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研修医のみなさまへ

研修医のみなさまへ. 是非、自分のできる診療があれば ２年間でその診療の精度を高めましょう！ 自分にできる武器 問診　身体所見　 CT 　超音波　心電図 あとは採血も 自分の武器の精度を高めましょう♪. 旨い酒と、良い塩があれば それだけで ひとときの幸せを 感じることができる 　　　　　　　　　　　　　　　　　～～研修医 .com ～～. ということで、 Na:119 です。 ○○先生どうしましょう. 低 Na 血症とは. ナトリウムの量の異常 　　　　　　　　ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です

nakia
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研修医のみなさまへ

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Presentation Transcript

  1. 研修医のみなさまへ • 是非、自分のできる診療があれば • ２年間でその診療の精度を高めましょう！ • 自分にできる武器 • 問診　身体所見　CT　超音波　心電図 • あとは採血も • 自分の武器の精度を高めましょう♪

  2. 旨い酒と、良い塩があれば それだけで ひとときの幸せを 感じることができる 　　　　　　　　　　　　　　　　　～～研修医.com～～

  3. ということで、Na:119です。 ○○先生どうしましょう

  4. 低Na血症とは • ナトリウムの量の異常 　　　　　　　　ではありませ～～ん ナトリウムと水の、２次元のベクトルの異常です ナトリウムと、水と、それぞれの要素が絡みます

  5. 低Na血症ってなに？ • 低Na血症って、どういうことか • 血清の、ナトリウム濃度が低いこと。 • 『濃度』とは　　・・小学校のときの理科を思い出すと・・ そこには当然　 • 溶けている物質　　 • 溶かしている物質 を考える必要があります。 それが、ナトリウムであり、酒　 自由水です

  6. 塩と水について それぞれ考える必要があります 140mEq 140mEq 140mEq

  7. 塩と水について それぞれ考える必要があります 140mEq 140mEq 140mEq 同じナトリウム濃度でも、左は循環血液量の減少ですし、 右は、Volumeのoverloadな状態です。 左はＮａの量が少なく、右はＮａの量は多いです！！ 量の異常と、濃度の異常は、別のベクトルなんです！

  8. 塩と水について それぞれ考える必要があります 280mEq 2000ml 140mEq 1000ml 70mEq 500ml なとりうむのうど　は　いっしょ

  9. 塩と水について それぞれ考える必要があります 280mEq 2000ml 140mEq 1000ml 70mEq 500ml Ｎａの総量に比べ、相対的に水が多い！

  10. 低Ｎａ血症につき 誤解は、解けましたでしょうか？ で、あと２つ、大事な考え方があります！ その前に・・

  11. 低ナトリウム血症２つの誤解 • ナトリウム入れれば治るでしょ♪ • 血清ナトリウム濃度より高い物を入れれば多分治るでしょ ＝生食入れれば治るでしょ♪

  12. 塩と水について 誤解しないようにね♪ 280mEq 2000ml 140mEq 1000ml 70mEq 500ml 補えばよさそう 塩や生食入れたら 悪くなりそう

  13. 低ナトリウム血症3箇条 • 量の異常ではなく、濃度の異常です！！ • 生食を入れても、増悪する場合があります • 理解するために、体液組成のイメージ知識が必要です！！ 後半二つが、治療と病態をつかむ、超基礎知識なんです！！！！！ やっちゃおう♪　それがわかったら、あとは数学の勉強と一緒！

  14. 先に、まとめ • この概念２つ、暗記でもいいんです♪ あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから ① • Ｎａ濃度の絶対的な公式 現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量

  15. 先に、まとめ • この概念２つ、暗記でもいいんです♪ あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから ② • Ｎａ濃度の絶対的なルール 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、薄いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば 　血清のＮａ濃度は、下がります！！

  16. 先に、まとめ • この概念２つ、暗記でもいいんです♪ あとのスライドはこの概念の解説みたいなもんだから • Ｎａ濃度の絶対的な公式 　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝――――――――――――――――――――――――――― 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 • Ｎａ濃度の絶対的なルール 　　尿のＮａ＋Ｋ濃度より、濃いＮａ＋Ｋ濃度を入れれば、 　　血清のＮａ濃度は、上がります！！ 係数は、若い男性0.6　女性0.5　高齢はそこから－0.05

  17. かりうむの意味がわかりません。 • ルールなんです。覚えてください。 • そういう、公式なんです。 • ここは、難しいんです。わからないなら、そういうものって覚えちゃいましょう。 • 数学と一緒ですね。自分で即座に公式を組み立てられなければ、覚えちゃえばいいんです。

  18. まとめ • Ｎａ濃度の絶対的な公式 　現在の血清Ｎａ濃度×（体重×係数）＋（入れるＮａ＋Ｋ）－(尿のＮａ＋Ｋ） 補正後血清Ｎａ濃度＝ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　（体重×係数）＋入れる水の量－尿で出る水の量 ＯＫ？　 けど、もしこれを理解できれば、次の一歩に進みます 意味不明と思ったら、この式を使って、計算問題の演習へ

  19. 体液組成-理解のための第一歩- 体重６０ｋｇの人なら 外液 血 管 内 細胞内液 間質 ２４L ９L ３L ８ ： ３ ： １ ： ２ １

  20. 細胞膜 細胞内液 外液 ： ２ １

  21. 細胞膜 Naはそのままでは通過しません Na K 細胞内液 外液 Na K ATPase ： ２ １

  22. 細胞膜 ブドウ糖も通過しません ブドウ糖 細胞内液 外液 UN UN ： ２ １

  23. 細胞膜 水は自由に移動できます！ ブドウ糖 細胞内液 外液 自由水 自由水 ： ２ １

  24. 細胞膜 水は自由に移動できます！ しかし、細胞内にも、細胞外にも、ちゃんと水は存在しています。 　　　　　　　　・・・それは 同じ力で、細胞内・細胞外に引っ張る力があるからです。 有効浸透圧ってことです！ ブドウ糖 細胞内液 外液 自由水 自由水 ： ２ １

  25. なめくじに、塩をかけます。 細胞内液 外液

  26. なめくじに、塩をかけます。 なめくじ ぬめぬめした水

  27. なめくじに、塩をかけます。 濃くなります 水を引っ張る力が 上がります。 なめくじ 外液

  28. とけるみたいに縮みます 同じ有効浸透圧 になって、 水が増えます 外液 なめくじ

  29. いろんなものを入れてみよう！0.9%NaCl！ 細胞内液 外液 同じ有効浸透圧のものを入れても、水の移動はしないです！

  30. いろんなものを入れてみよう！5%ブドウ糖！ 細胞内液 外液 ブドウ糖は、代謝されて浸透圧物質がなくなってしまうので、 ただの水をいれたことと同じになります！（本当は全体が少し薄くなる）

  31. いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液

  32. いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 有効浸透圧は 内液＞＞外液　となる

  33. いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 外液 水 水

  34. いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！いろんなものを抜いてみよう！　塩をぬいてしまえ！ 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水

  35. 低Na血症（低浸透圧）は脳（細胞）浮腫を起こす低Na血症（低浸透圧）は脳（細胞）浮腫を起こす 正常 低浸透圧 あふれて危険 !!!Emergency!!! あふれて危険 !!!Emergency!!! 脳（細胞）浮腫

  36. 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水

  37. 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 薄いのが 増えとるがね。 水

  38. 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 水 水

  39. 帰ってきて　お願いだから 細胞内液 水 水 水 水 水

  40. 有効浸透圧は • 細胞内液・外液が等張となるように、　　　水の移動がおきてきます！！ • OK？

  41. 低Na血症　ここにいきつくために TBW36L 総陽イオン量:5040mEq 陽イオン濃度:140mEq/L Input Output Na＋Kが入る Na＋Kが出る 血清Na濃度＝ 　　　　　　　　　総陽イオン濃度 　　　　　　　　　体液量(TBW)

  42. 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について • Posm（血清浸透圧）＝２Na+血糖/18＋BUN/2.8 • とかで計算しますよね。 • なんで2Naなのか。というと、　　　　　　　　　　　　『陽イオンと同じ数だけ陰イオンがある』 から。 • 血清の陽イオンはほとんどNaとして、こういう風に考えます。

  43. 数学的発想ー証明みたいなー 血液中の血清の浸透圧について • Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） と近似します。

  44. 数学的発想ー証明みたいなー • 血液中の血清の浸透圧について • Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） • と近似します。 • 有効浸透圧は、内液と外液は、等しいはずです。 • 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 外液 細胞内液

  45. 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） 　体全体＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の浸透圧 外液 細胞内液 細胞内外のナトリウム・カリウムの総量と、それと同量の陰イオンが浸透圧物質と考える

  46. 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） Posm＝ 外液 細胞内液

  47. 数学的発想ー証明みたいなー 細胞内液の浸透圧＝細胞外液の浸透圧 Posm（血清浸透圧）＝２Na（濃度） 体全体の浸透圧＝Posmであるので、 2Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋2K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　体液量（＝体重×係数） ２Na（濃度）＝ 外液 細胞内液

  48. 数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） Na（濃度）＝

  49. 数学的発想ー証明みたいなー よって、組み替えると Na（濃度）×TBW（体重×係数） 　＝ Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　＝総陽イオンという計算で近似できます！！

  50. 数学的発想ー証明みたいなー 2で両辺を割ると Na（細胞内と外を合わせたNaの総量）＋K（細胞内と外を合わせたNaの総量） 　　　　　　　　総体液量（＝TBWと表現します） Na（濃度）＝

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