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癌痛的规范化治疗

癌痛的规范化治疗. 北京军区总医院肿瘤科 李小梅 2009-07-24. 主要内容. 姑息医学与癌痛治疗进展 我国癌痛治疗现状 面临的问题和解决方法 晚期癌症患者的症状控制 总结和讨论. 姑息医学的起源和发展. Total Pain 一生与癌症和疼痛结缘 勤勉工作，执着追求， 卓越成就，幸福生活。. Dr Cicely Saunders.

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癌痛的规范化治疗

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  1. 癌痛的规范化治疗 北京军区总医院肿瘤科 李小梅 2009-07-24

  2. 主要内容 • 姑息医学与癌痛治疗进展 • 我国癌痛治疗现状 • 面临的问题和解决方法 • 晚期癌症患者的症状控制 • 总结和讨论

  3. 姑息医学的起源和发展 • Total Pain • 一生与癌症和疼痛结缘 • 勤勉工作，执着追求， • 卓越成就，幸福生活。 Dr Cicely Saunders Founder ofSt Christopher’s Hospice, London, 1967 . Died of cancer at the age of 87 in 07.2005, at the hospice she herself had founded

  4. WHO定义（1990） • 姑息关怀是对那些所患疾病对根治性治疗无反应的病人积极的、整体的关怀照顾。 • 镇痛、控制其他症状和减轻精神心理、社会创伤、缓解宗教的困扰是姑息医学最主要宗旨。 • Addresses physical, psychological, social and spiritual aspects of a patient’s suffering • Active Total Care • Whole-person care，Holistic care What? Who? When? Why?

  5. 现代医学在止痛领域的进展 • Patrick Wall 和Ronald Melzack 于1965提出的闸门控制学说(Gate Control Theory) 。 • WHO癌症三阶梯止痛治疗指南（1986） • NCCN疼痛治疗指南（revised annually） • 国际疼痛研究协会和及多种学术团体 (IASP，EFIC等) • 期刊杂志（Pain，European Journal of Pain) • 国际间的交流与合作 • 国内止痛理念的普及和发展

  6. 癌痛治疗进展--WHO三阶梯镇痛 • 1982年米兰会议成立癌痛治疗专家委员会 • 1984年日内瓦会议开始向全球推广 Three-step "ladder" • 1986年以23种文字出版《癌症疼痛的治疗》 Three-step "ladder" for cancer pain relief

  7. 癌痛治疗进展--WHO三阶梯镇痛 NO Pain 重度 • 强阿片类药物 • ±非阿片类镇痛药 • ±辅助药物 中度 • 弱阿片类药物 • ±非阿片类镇痛药 • ±辅助药物 轻度 对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物 疼痛 基本原则： 1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节 3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock 2 “one”: One route, one drug

  8. 全球麻醉药品使用情况 - 吗啡

  9. 全球麻醉药品使用情况 - 吗啡 美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！

  10. 全球麻醉药品使用情况 –羟考酮 美国2007年羟考酮的医用消耗量占世界82%。中国为58Kg，仅占全球总消耗量的0.1%。

  11. 全球麻醉药品使用情况 –哌替啶 2007年全球消耗量9.8吨，美国是主要的消耗国，3.9吨，占全球的39.8%，中国第二，总销量为1.6吨，占全球16.3%。

  12. 全球麻药总消耗趋势

  13. To highlight the issues associated with cancer pain. Specifically, these efforts will encourage and promote: • Proper assessment and management of cancer pain by knowledgeable clinicians • Increased access to appropriate treatments for cancer pain • More research on the underlying biology of cancer pain • Development of new therapies to relieve the pain and suffering of cancer patients Global Year Against Cancer Pain October 2008 – October 2009 Gerald F. Gebhart, IASP President

  14. NCCN指南中国潮之思考 • NCCN之温度 CHN USA AUS • 肿瘤规范化治疗的进步 中国版（中文版）　　专家共识　　　CNCCN Guideline? • 临床医生科学决策的工具 • 理性全面科学的看待NCCN • NCCN症状控制指南的特点： 　评估诊断、多学科干预、再评估和随访 　经验医学与循证医学并重　 　对医疗体制设置的选择、依赖性强

  15. NCCN指南的特点 • 专业性 全美一流肿瘤中心会员制 • 时效性 近年来每年都进行更新 • 科学性 循证医学为基础，也是更新的依据 • 针对性美国肿瘤专科医师成人癌痛的指南 • 普适性 简明扼要，全面周到，多数止痛 药物及止痛技术在国内均可获得

  16. NCCN指南的特点 重点：　癌痛的全面评估 　　　　阿片药物治疗 　　　　给药途径的合理选择 热点　短效阿片药物滴定 特殊疼痛问题的防治 阿片类副作用的防治 缺点 老年癌痛的治疗 爆发痛的防治策略 合并症对癌痛的影响　　　 难点：　协同止痛药物的合理选择 和使用 　　　　阿片药物间的合理转换 癌痛治疗的多学科协作和 会诊机制

  17. NCCN成人癌痛指南的结构 筛查和评估(性质和程度） 5/25 Scheme 25/40 阿片10/25 协同剂2/2514/25 特殊癌痛问题2/25 药物治疗 NCCN 成人癌痛指南 40 pages 介入治疗和会诊2/25 非药物措施（教育心理支持和随访） 4/25 Manuscript9/40 Attachments 6/40

  18. 镇痛治疗之中西方比较 • 镇痛观念文化差异 • 关于麻醉药品管理 • 临床癌痛治疗进展 • 镇痛基础研究进展

  19. 我国癌痛治疗回顾--1CRCP及我国姑息医学进展 • 1994年CRCP成立，李同度教授任主任委员； • 2001年换届改选，刘淑俊教授任主任委员； • 2006年换届改选，于世英教授任主任委员； • 1997年、2001年、2006年三届学术会议； • 2008.11在昆山举行第四届学术会议； • 大会主题：关注生活质量，规范姑息治疗。 艰辛的道路 至善的追求

  20. 我国癌痛治疗回顾—2麻醉药品管理使用现状 • 逐渐完善、规范、人性化； • 地区发展极不平衡； • 品种不全，不能充分满足临床需要； • 手续繁琐，限制临床合理的镇痛治疗； • 患者总体满意度不高； • “用不上”现象仍比较普遍。

  21. 我国癌痛治疗回顾--3“忍痛”文化和传统观念 • 能忍则忍，忍不住再吃止痛药 • 杜冷丁是最好的止痛药 • 尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾 • 一旦用上吗啡，就需终身用药 • 吗啡的用药量应严格控制 • 患者治疗效果不错，不应该有疼痛 • 单吃一种止痛药即可，止痛药不能和镇静药合用

  22. 我国癌痛治疗面临的问题 • 癌痛评估不充分，盲目治疗 • 给药途径、药物选择比较随意 • 止痛治疗缺乏短效滴定阶段 • 爆发痛的治疗有待规范 • 对止痛药副作用的预防、治疗不规范 • 对协同镇痛药物缺乏使用经验 • 把“难治性疼痛”诊断为神经病理性疼痛

  23. 癌痛的阿片药物治疗 Opiates: “God’s great gift..” • 对所有类型疼痛均有效： 感受伤害性＞神经病理性 • 器官毒性小、副作用可控； • 品种繁多，适用范围广；􀂄 􀂄 • 多种给药途径，简单方便。

  24. 癌痛的阿片药物治疗 Opiates: “God’s great gift..” • 吗啡仍是中重度癌痛的代表药物； • 阿片药物、剂型不断涌现； • 羟考酮使用量快速增加； • 避免阿片药物不合理使用。

  25. 盐酸羟考酮控释片--1 • 1995年经FDA批准，于美国上市； • 2004年9月在中国上市； • 口服生物利用度为60％～87％； （吗啡为24％） • 双吸收时相：采用ACroContin技术，总剂量38％的成分快速释放，其余62％缓慢持续地释放，快吸收相T1/2为37分钟；慢吸收相T1/2为6.7小时。

  26. 盐酸羟考酮控释片--2 • 用药24～36小时内即可达稳态血药浓度； • 镇痛作用为吗啡的1.5～2.3倍； • 主要代谢物：去甲羟考酮、羟氢吗啡酮和3－葡萄糖醛酸甙； • 副作用与吗啡近似，但相对较轻。

  27. 关于非阿片类镇痛药物 • 是影响止痛效果的重要因素； • 对适应症选择比较随意； • 药物治疗缺乏使用经验。

  28. 镇痛药物给药途径的选择 • 口服是癌痛治疗的最佳选择 • 能口服的患者尽量选择口服

  29. 镇痛药的给药原则 过量镇痛疼痛 持续预防疼痛疗法 PRN给药方案 疼痛发作，需要服止痛药 疼痛病人需要新的药量 时间 时间 Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.

  30. 控缓释药物与基础疼痛控制 癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛 控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果 在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物

  31. 长效阿片类药物维持阶段 一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态

  32. 长效阿片类药物维持阶段 维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛： 根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。

  33. 晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009 • 阿片类药物 • 胃复安 • 糖皮质激素 • 氟哌啶醇 • 劳拉西泮 • 疼 痛 • 呼吸困难 • 恶液质 • 恶心、呕吐 • 便 秘 • 肠梗阻 • 谵 妄

  34. 晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009 • 阿片类药物 • 胃复安 • 糖皮质激素 • 氟哌啶醇 • 劳拉西泮 • 疼 痛 • 呼吸困难 • 恶液质 • 恶心、呕吐 • 便 秘 • 肠梗阻 • 谵 妄

  35. 症状控制的基本原则 • 筛查、评估、治疗、再评估和随访； • 注重病因和脏器功能评估； • 按阶梯给药、循序渐进； • 个体化治疗。 （病因、合并症、生存期等） A talk on TPN, IV or NG tube feeding

  36. 恶心和呕吐 • 预防为主； • 重视对因治疗； • 可为晚期恶液质的非特异性表现； • 一旦出现，尽量按时给药； • 先选择口服给药途径，剂量需滴定； • 终末期、持续不缓解时考虑其它途径。

  37. 恶心和呕吐-1 5-HT3 Antagonists ： 昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、多拉司琼。 放、化疗相关性 NK-1 Antagonists ： 阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend） 胃肠动力下降 胃复安10-20mg q6h 病 因 Dexamethasone Palliative Radiation 中枢转移(脑、脑膜） 胃肠外压性狭窄或梗阻 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting 代谢异常（高钙血症） 病因治疗、 补液等 便秘和肠梗阻

  38. 恶心和呕吐-2 阿片类药物： 预防原则（2点）：止吐药的用法 治疗要点（2）：导致加重的其它因素 药物治疗 药物相关性 地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等 其它药物： 病 因 尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物 恶性肿瘤肠梗阻 心理因素 药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定 非特异性呕吐

  39. 恶心和呕吐-3 症状持续不缓解 继续药物治疗 疗效满意 随访、观察 滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性 （举例: 胃复安) ？ ± Anticholinergic ± Antihistamine ± Cannabinoid 联合 5-HT3 疗效不满意 Dexamethasone 专科会诊 持续皮下给药或静脉给药，考虑阿片转换 其它：针灸、镇静等

  40. 问题：进展期肿瘤患者如果出现止痛药疗效下降，考虑哪些因素？问题：进展期肿瘤患者如果出现止痛药疗效下降，考虑哪些因素？

  41. 便 秘 • 晚期肿瘤患者便秘的特点 • 积极防治的重要性 • 药物与非药物治疗手段相结合 • 掌握常用药物的特点 • 治疗应有针对性

  42. 便秘的常见原因-1 非药物因素 • 胃肠动力下降：活动减少、排便无力、高钙血症、低钾血症、神经受累致排便反射中断等。 • 粪便质量变化：饮水少或合并脱水、进食量下降、饮食结构不合理。 • 肠道梗阻：常与便秘互为因果。 • 排便习惯改变：长期卧床，不能正常排便；多因素所致“排便畏惧”。

  43. 便秘的常见原因-2 药物因素 • 镇痛药物：阿片类止痛剂、非阿片类止痛剂（如非甾体类止痛药物）、三环类抗抑郁药物。 • 其它药物：抗胆碱药、抗组胺药、吩噻嗪类利尿剂、钙离子拮抗剂、抑酸药、氟哌啶醇、止泻药、止吐药、神经毒性化疗药物。

  44. 便秘的防治药物分类-1

  45. 便秘的防治药物分类-2

  46. 便秘的防治策略-1 积极预防 有效治疗 再评估和随访 分析原因及程度 再评估原因及程度 药物干预 明确有无梗阻 Coloxyl with Senna 车前蕃泻颗粒 多库酯丹蒽醌胶囊 药物治疗： 查体及辅助检查 比沙可啶栓 qd-bid 专科会诊 药物治疗： 聚乙二醇 1匙 bid 非药物措施 乳果糖 30-60ml bid-qid 比沙可啶10-15mg qn-tid 多摄入纤维饮食 适量饮水 适量增加活动量 养成良好的排便习惯 少用引起便秘的药物 山梨醇 30ml q2hX3→prn 粪石阻塞时： 直肠栓剂或灌肠 局麻下人工直肠取便 氢氧化镁 30-60ml qd-bid 甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd 保证每1-2日能不费力排便一次！ 胃复安 10-20mg po qid

  47. 便秘的防治策略-2 • 慎用矿物油和渗透性泻剂； • 避免频繁或长期使用乳果糖； • 避免长期使用一种通便药物； • 直肠内粪石的处理； • 中药治疗是我国的一大特色； • 关注全身情况及重要脏器功能。

  48. 关于甲基纳曲酮 • 第一个阿片受体外周拮抗剂； • 起效快，给药数分钟后起效； • 疗效比刺激性泻剂和软化剂好； • 多种剂型，多种给药途径， 起效途径不唯一。

  49. 恶性肠梗阻治疗策略 • 评估病因及预期生存，区别对待； • 评估手术、支架或内镜下治疗的利弊； • 合理选择药物治疗； • 尽量避免胃肠减压； • 关注药物副作用及相互作用。

  50. 恶性肠梗阻的药物治疗 • 首选给药途径； • 给予恰当的镇痛治疗； • 根据梗阻程度选择止吐药物； • 抑制胃肠消化液分泌药物的使用； • 糖皮质激素的作用及疗效； • 避免使用的药物。

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