小兒族群之血液透析處理原則

1. 小兒族群之血液透析處理原則 林清淵 教授 中國醫藥大學 兒童醫院

2. 台灣之兒童末期腎臟病 Incidence: 8,12/million (1995-2002, 0-18y)

3. Global Incidence of ESRD (2002) 2002. Data presented only for those countries from which relevant information was available; “.” signifies data not reported. All rates are unadjusted. Data from Israel, Japan, Luxembourg, & Taiwan represent dialysis only. USRDS 2004

4. pmp 1800 1500 Age = 75 + 1200 Age = 65 - 74 ~11.7x 900 Age = 45~64 600 300 Age = 20~44 Age = 0~19 0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Calendar year Incidence of RRT by Age（Ⅱ） TSN Renal Registry1990~2001 Taiwan Society of Nephrology 1990 ~ 2001

5. Table 1. Comparisons between HD and PD patients for demographic and clinical characteristics

6. Table 1. Comparisons between HD and PD patients for demographic and clinical characteristics (cont.)

7. Table 2. Stratified analysis of Cox proportional hazards model for pediatric dialysis patients

8. Table 3. Comparison of causes of death between pediatric and adult dialysis patients *: Fisher’s Exact test

10. Results1. Average annual ESRD incidence rate was 8.12 per million population (year 1995~2002, 0-19y). The median follow-up time was 6.32 years.2. The HD group had a stochastically larger distribution in age than the PD group (P < 0.0001).3. Naïve (un-adjusted) comparisons of survival status (P=0.509) and survival years (P=0.590) displayed no differences between HD and PD patients. Furthermore, no significant differences were found between HD and PD with respect to gender (p=0.715) and number of comorbidities (p=0.464).

12. 兒童腎臟病與成人腎臟病之不同 一、先天性構造上的異常，亦即「兒童泌尿道異常」 佔重要的比例。 二、腎炎的比例會隨年齡增長而逐漸增加，腎炎如果 好好處治，大部份都會好的，並不會引起尿毒症。 三、先天性代謝異常症之後期併發症。 四、腎炎一旦導致尿毒症，由於兒童比大人多了成長 和發育的問題必須予以處理，所以最終的治療一 定是換腎。

13. 台灣尿毒症患童之病因

14. 國人兒童泌尿道異常罹患率 1. 泌尿道異常的罹患率約為百分之零點五。 2. 依次為水腎、單側小腎、單一腎、腎囊腫等。 3. 我國兒童中出現單一腎的機率，大約每一千二百人中就有一位，此數據和國外相似。 4. 臨床上的重點，在於大約每一百位先天性的單一腎患者中，有一至二位會逐漸出現蛋白尿，腎功能變壞，最後導致尿毒症。 5. 這些患者日常生活與一般人相同，但必須定期驗尿及量血壓。

15. 腎 炎 腎炎在兒童腎臟疾病中所占的比例很大，可 能與兒童的免疫系統尚未發育完成有關。 兒童腎炎只要早期發現，治癒率比成人高。

16. 何謂『尿毒症』？ • 當腎臟因各種原因而損傷後無法排出體內的廢物，這些畜積之廢物造成自體中毒，表現各種臨床症狀即為尿毒症。

17. 兒童尿毒症與成人尿毒症患者之不同點 • 由1978年至1989年之統計，成人尿毒症患者迅速增加，但兒童尿毒症患童與15年前相比較並未明顯增加（Kid. Int. 43:1993）。 • 病因上而言先天性異常佔很大的比例，在美國約39%之換腎患童屬之。今日在母梘懷孕第19週即可用超音波找出（BMJ 304;1474, 1992）。 • 腎炎依年齡之增加而逐漸加，今日用尿液篩檢對會進行至尿毒症者予以早期發現，未來用新的科技包括免疫電顯法，單株抗體，原位雜交（in situ hybridization）以探討病因，改進治療。

18. 兒童尿毒症與成人尿毒症患者之不同點 • 細胞內液及外液所佔的比例及insensible water loss與成人不同。 • 成長與發育。好好營養補給，可以接近正常生長速率，但仍比正常慢，由於青春期之前乃長長骨（long bone），青春期後長上半身，故青春期一過，生長就遲滯，上、下半身比例不平均，腿較短。 • 發生惡性腫瘤（malignancy）之比例比成人低。

20. Starting dialysis DOQI GFR<8ml/min/1.73M2 Ganada GFR<10ml/min/1.73M2 early if symptomatic Europe Uremic consequences GFR:10-15ml/min1.73M2 Unless asymptomatic & good health 表一、開始透析之指標

21. Successful dialysis preparation (including home visit) Access Home support

22. Nutritional prescription一定要有營養師盡量作Oral support

23. 兒童的血液透析治療

25. 成員(staff) • 包括醫師、透析護士、營養師、兒童心理師、學校老師及社工人員，以建立「第二支持之家庭」，以輔導將來能進入社會。

26. 兒童血液透析之成功與否首先有賴於須有適宜的技術與裝備兒童血液透析之成功與否首先有賴於須有適宜的技術與裝備

27. 兒童的血液透析 • 兒童透析之重點在 (1)如何維持殘存腎功能 (2)成長和發育之維持 (3)如何和移植銜接

28. Independent risk factors for mortality in pre-dialysis patients

29. 殘存腎功能和腎病進行 • 兒童殘存腎功能之有無及多寡和其成長有密切的關係。 • 如何盡量延緩疾病的進行 (I)貧血的改善。 (II)營養的改善。 (III)高血壓的控制。 (IV)ACE I或angiotensin II receptor阻斷劑的使用。 (V) underlying disease 之處理

30. 水質(water quality) • 理論上必須double ultrafiltration（兩次之二道水），一定超純之透析液(ultrapure dialysate) 、無菌，不可含有內毒素(endotoxin free)

31. Water contaminants and associated complications

32. 兒童要使用ultrapure water之目的是盡量減少contaminated dialysate所引起之慢性炎症反應，包括 • β2 microglobulin amyloidosis • Hypercatabolism with loss of lean body mass • Decreased growth rate • Fibrosis and cardiovascular disease

33. 體外迴路和循環(extracorporeal blood access & circulation) • 動靜脈分流銜接(fistula) • 中央靜脈導管(central venous catheter)

35. 年齡越小的患童，分流管銜接的位置需更遠離心臟，以避免造成心衰竭。 • 管徑大小及長度依年齡而異 。 • 通常血管銜接方式有三： (1) 手臂以尺動脈與頭靜脈相連接。 (2) 腿部以側脛動脈與大隱靜脈相連接。 (3) 植入人造廔管；為了不影響患童的活動，分流管的安置以手臂為較佳 。

36. 理想的體內動靜脈分流管條件如下 • 保有正常的血管 • 不影響正常的生理活動 • 易穿刺且有適量之血流量 • 低併發症 • 可長期使用

37. 最重要之Co-morbidity包括 • line-sepsis • catheter malfunction • thrombosis

38. 透析器及透析膜 • 必須具備有很小的血容量 (very small blood volume)，很安全的除水系數 (a safe ultrafiltration coefficient)，低血流阻力 (a low-resistance blood circuit)，高生物相容性 (high degree of biocompatibility) 及可以預測廓清率和血流速率之相關性 (relationship between clearance and blood flow rate)。

39. 改善中分子之移除 • 減少uremia associated amyloidosis • 維持殘存腎功能 • 減少炎症反應、營養不良、貧血、高血脂及死亡。

40. 透 析 液 • 兒童原則上使用碳酸氫鈉（bicarbonate），不用醋酸鹽(acetate）。因兒童對酸鹼不平衡之調適比成人差，碳酸氫鈉透析液較易維持生理性之酸鹼值。 • 原則上避免低鈉濃度，會導致細胞外液迅速降低，細胞內液升高。 • 鉀濃度依患童飲食鉀之撮取量、透析之次數、時間及殘存之腎功能來決定。 • 鈣濃度以低鈣1.25 mmol/L 較合宜。(理由是往往有使用CaC03作P binder)。葡萄糖則生理濃度。沒有鉀離子之透析液很少使，鈉離子濃度傳流是放在低值132 mmol/L，今日則放在高值，約138至144 mmol/L。 • 機器要能夠同時適用於single及double-needle之透析。

41. 透析機器 • 一定要有精準的 pump 來維持 low blood flow rate，必須要能低到 20 mL/min。 • 一定要有精準的超過濾控制器 (ultrafiltration controller) 。

42. 透析時引出的血量 • 合宜的體外循環以不超過患童全身血量的 10%為原則，年齡愈小的孩子，細胞外液佔的比例愈高，太快的除水會導致休克 。

43. Blood flow

45. 實際操作時，一般首次使用17號針，以後 再依flow rate之需要改用16至14號針。 • 動脈針和靜脈針之距離要夠，以防止再循環 (recirculation)。 • 少數的人對ethylene oxide消毒的針器材、 透析膜會過敏者可改用蒸氣滅菌者。

46. 肝素的使用 • 最初量是 10-15 單位／每小時／每公斤體重，持續用量是 5-10 單位／公斤體重／小時（日本之用法）。美式之用法為用量是 20-30 單位／每小時／每公斤體重。 • 低分子量肝素用量是1mg／公斤體重／小時。

47. 體外迴路及透析器之選擇 • 一般體外迴路之血量最好在 35 到 75 ml，管徑 3 mm，血流速每分低於 75 ml 為佳。 • 透析器亦以愈低血含量（low blood compartment volume）較佳。 • urea clearance以低於每公斤體重每分鐘 3 到 5 ml 為宜（＜ 3-5 ml/min/kg）。因太高會導致不平衡症候群。包括頭痛、腹痛、噁心、嘔吐、肌肉痙攣、抽筋 。

48. 操 作 • 超過濾（ultrafiltration）除水量最好低於體重之 5% • 血流速（blood flow） 血流速＝2.5×每公斤體重＋100（適用於 10 至 40 公斤體重之兒童） 當體重低於 10 公斤者，血流速必須低於每分 100 ml （＜ 100 ml/min） 當體重超過 40 公斤者，血流速最高可達每分 250 ml （250 ml/min） 或150-200ml/min/M2或5-7ml/min/kg 小小孩則以BW+10/2.5=Flow rate (ml/min) 依病人adaptation，其範圍300-800ml/min 3. flow太快會大量體溫流失，尤以小小孩會發生低體溫， 新的機器此方面可以作加溫改善。

49. 不要透析中吃飯 • 因為吃飯會致血糖升高，刺激胰島素分泌，而將葡萄糖帶入細胞內。此時會將鉀離子一併帶入細胞內。故造成多餘的鉀洗不掉，等血糖下降時洗腎己結束，鉀離子又由細胞內出來，造成高血鉀。

50. 兒童透析後乾重之評估及調整 • 乾重之定義是透析結束時之體重，且如果低於該體重會出現低血壓曰之。兒童透析時出現低血壓不只是和UF rate有關，且和plasma refilling rate capacity有關。後者和體組成有關，特別是total body water ratio to total body mass，而且在嬰幼兒和青春期時之差異最大。因為只有UF則solute會回去，血壓變化不大。但體組成影響Osmo，當Osmo低水會進入細胞內，故ECF降低，易發生掉血壓。