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PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE

PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE. QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI: per un razionale oltre le linee guida. Giorgio Longo Ospedale Infantile Burlo Garofolo TRIESTE. QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI?. CORTISONICI INALATORI.

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PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE

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Presentation Transcript

  1. PROBLEMI, DUBBI E CONTROVERSIE QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI: per un razionale oltre le linee guida Giorgio Longo Ospedale Infantile Burlo Garofolo TRIESTE

  2. QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE I FARMACI ANTIASMATICI? • CORTISONICI INALATORI • BETA 2 LONG ACTING • ANTILEUCOTRIENI

  3. CORTISONICI INALATORI LINEE GUIDA: QUANDO INIZIARE NO ASMA INTERMITTENTE SI ASMA PERSISTENTE

  4. ASMA LIEVE PERSISTENTE Linee guida n°b2 Internazionali (GINA 2003) >1/sett Nord Americane (NAEPP 2002) >2/sett Canadesi (2001) >3/sett Pediatriche (Warner 1998) >3/sett Britanniche (BTS 2003) >1/die

  5. ASMA DA SFORZO

  6. QUANDO SOSPENDERE ?

  7. CORTISONICI INALATORI LINEE GUIDA GINA STEP DOWN OF MAINTENANCETHERAPY: “Once control of asthma is achieved and maintenance for at least 3 months, a gradual reduction (25 % every 3 months) of maintenance therapy should be tried in order to identify the minimum therapy required to maintain control”

  8. CORTISONICI INALATORI: QUANDO SOSPENDERE? What are we trying to control? Symptoms short periods low dose PEF values Hyperresponsiveness long periods high dose Bronchial inflammation T. Holgate, Allergy 1999;54:74-81

  9. ASMA: TRATTAMENTO DI FONDO QUANDO INIZIARE? QUANDO SOSPENDERE? CON QUALI FARMACI? A QUALI DOSI? PERCHÉ ?

  10. PER IL TRATTAMENTO CON GCSi DOBBIAMO FARCI GUIDARE ? DAL PAZIENTE DALLA FLOGOSI (e i danni che può dare) • spirometria • monitoraggio PEFR • BHR • NO • ECP • espettorato indotto • sintomi • qualità di vita Terapie “al bisogno”, per i tempi necessari per controllare stabilmente i sintomi, con massima attenzione agli effetti secondari del trattamento Terapie precoci, per tempi lunghi, a dosi più elevate, misurate sui parametri strumentali (controlli frequenti)

  11. INGHILTERRA: Incidence and prognosis of asthma and wheezing illness from early childhood to age 33 in a national British cohort.Strachan DP, BMJ. 1996 May 11;312(7040):1195-9. TASMANIA: Factors in childhood as predictors of asthma in adult life.Jenkins MA, BMJ. 1994 Jul 9;309(6947):90-3. MELBOURNE: Longitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at age 42.Horak E. BMJ. 2003 Feb 22;326(7386):422-3. NUOVA ZELANDA: A longitudinal, population-based, cohort study of childhood asthma followed to adulthood.Sears MR. N Engl J Med. 2003 Oct 9;349(15):1414-22.

  12. Long-term outcome of early childhood wheezing: population data D. Strachan, J. Gerritsen (Eur Respir J 1996;9 Suppl. 21, 42s) = ogni simbolo rappresenta 9 (1%) bambini = soggetti che hanno lamentato asma nell’ultimo anno Nota: la storia naturale di ogni sottocampione di bambini (1%) può essere tracciata verticalmente nel diagramma

  13. Persistenza dell’asma in età adulta • FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI • (misurati a 7-9 anni) • Spirometria intercritica alterata • Allergia agli acari • Prick + latte e/o uovo nel 1° anno • Storia di eczema • Sesso femminile • Fumo a 21 anni • Genitori con asma

  14. a 42 anni EVOLUZIONE FAVOREVOLE % 77% 48% 24% a 7 anni Longitudinal study of childhood wheezy bronchitis and asthma: outcome at age 42 (BMJ 2003;326:422-423)

  15. Long-term survival of a cohort of community resident with asthma MD Silverstein New Engl J Med 1994;331:1537 Conclusions: Survival among patients with asthma but no other lung disease was not significantly different from expected survival These results provide assurance that community-based patients with asthma have a good prognosis

  16. “TRAKING PHENOMENON” Horak E. BMJ 2003;326:422-423 Sears M. N Engl J Med 2003;349:1414

  17. EFFETTO DELLA TERAPIA SULLA STORIA NATURALE DELL’ASMA

  18. CORTISONICI INALATORI E REMODELLING J Allergy Clin Immunol 2000;105:S540

  19. 1041 bambini da 5 a 12 anni con asma da medio a moderato 312 NEOCROMILE 8 mg x 2 418 PLACEBO 311 BUDESONIDE 200 mg/die 4-6 anni

  20. Original Article Progression of Asthma Measured by Lung Function in the Childhood Asthma Management Program Ronina A. Covar, Joseph D. Spahn, James R. Murphy and Stanley J. Szefler Am J Respir Crit Care Med 2004;170:234-241 Alla fine dei 4 anni di terapia: la % di SRP e il grado di riduzione del pbFEV% sono risultati esattamente uguali nei tre gruppi di trattamento (budesonide 26%, nedocromil 26%, placebo 24%) • SRP: significative reduction in the post • broncidilatator FEV 1% predicted • NSRP: non significative

  21. FEV 1 dopo broncodilatatore 1 2 3 budesonide - 1 % predetto D = 1.48 - 2 D = 0.88 - 3 placebo START study (inhaled steroid treatment or regular therapy in early asthma) 7241 paz. da 5 a 66 anni, con asma lieve persistente iniziata da < 2 anni 3597 budesonide x 1/die 400 mg > 11 a 200 mg < 11 a 3568 placebo 3 anni FEV 1 dopo broncodilatatore altezza bambini budesonide vs placebo: -1.34 cm

  22. EFFECTS OF REDUCING OR DISCONTINUING INHALED BUDESONIDE IN PATIENTS WITH MILD ASTHMA Haahtela, New England J Med 1994;331:700-705

  23. OBIETTIVO TERAPEUTICO “Nessun trattamento farmacologico e’ in grado di modificare stabilmente l’asma” “L’asma e’ curabile ma non guaribile” “L’obiettivo della terapia e’ dunque quello di migliorare al massimo livello possibile lo stile di vita del paziente asmatico con il minimo di effetti negativi” Third international Pediatric Consensus Statement on the Management of Childhood Asthma. Pedatric Pneumology 25:1-17 (1998)

  24. Pharmacological management • “It is not appropriate to define a fixed level of lung function or symptom control which must be achieved, as individual patients will have differet goals and may also wish to balance these aims against the potential side-effects or inconvenience of taking the medication necessary to achieve “perfect” control” Thorax 2003; 58 (suppl I). i17

  25. Horak E. BMJ 2003;326:422-423 Martinez F. N Engl J Med 1995;332:133

  26. OBIETTIVO TERAPEUTICO PREVENTIVO

  27. CORTISONICI INALATORI QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE ? OBIETTIVO TERAPEUTICO OBIETTIVO PREVENTIVO • asma consolidato • nel bambino più grande • per contrastare l’accessualità • asma all’esordio • nel età prescolare • per modificare la • storia naturale

  28. Supplement to The Journal of Allergy and Clinical Immunology Nov 2002;110(5) NATIONAL ASTHMA EDUCATION AND PREVENTION PROGRAM EXPERT PANEL REPORT: GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF ASTHMA UPDATE ON SELECTED TOPICS-2002 IN INFANT AND YOUNG CHILDREN: … un trattamento di fondo con s.i. va fortemente considerato (evidence D) se: più di tre episodi/ultimo anno di wheezing (>1 gg e disturbante il sonno) (viral wheezing) + UN FATTORE MAGGIORE DI RISCHIO - dermatite atopica - un genitore con asma oppure DUE FATTORI MINORI DI RISCHIO - eosinofilia >4% - fischio fuori infezione - rinite allergica

  29. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403

  30. Long-term outcome of early childhood wheezing: population data D. Strachan, J. Gerritsen (Eur Respir J 1996;9 Suppl. 21, 42s) = ogni simbolo rappresenta 9 (1%) bambini = soggetti che hanno lamentato asma nell’ultimo anno Nota: la storia naturale di ogni sottocampione di bambini (1%) può essere tracciata verticalmente nel diagramma

  31. MA QUANDO UN INIZIO PRECOCE E’ SUFFICIENTEMENTE PRECOCE? Stevenson et al, Clin Exp Allergy 1997;27:1027

  32. QUANDO SOSPENDERE ?

  33. QUANDO SOSPENDERE ? …dopo sei anni?!

  34. IN INFANT AND YOUNG CHILDREN • EFFETTI NEGATIVI NON VALUTATI • Non ci sono studi di lunga durata nei b. più piccoli • La dose che arriva al polmone (e che quindi viene assorbita) è nel bambino più piccolo estremamente variabile (J Pediatr. 1996;128:479-84) • Gli steroidi potrebbero inibire lo sviluppo del polmone nel bambino dei primi anni di vita (Eur J Pediatr 2002;161:26) • La riduzione del Ca nelle ossa come pure il rischio di cataratta legata agli steroidi inalatori è dose-totale/vita dipendente(Lancet 2000;355:1399. NEJM 1997;337:8)

  35. QUANDO SOSPENDERE ????? • Expert panel of NAEPP (National asthma education and prevention program • J. Allergy Clin Immunol 2002;110:5) • IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN: • once control of asthma symptoms is established and sustained for 2 to 4 months a step down in therapy should be attempted • if clear benefit is not observed within 4 to 6 weeks, alternative therapies or diagnosis should be considered (evidence D) sperare in una buona aderenza (compliance) nel trattamento a lunghissimo termine con steroide inalatorio in un bambino asintomatico è pura illusione INHALED STEROIDS FOR EPISODIC VIRAL WHEEZE OF CHILDHOOD The Cochrane Library 2002;(3) Conclusions: there is no current evidence to favour maintenance low dose inhaled corticosteroids in the prevention and management of episodic viral induced wheeze (RR=0.82; 95% CI 0.23,2.90).

  36. expert panel Presto trovate un dottore!!

  37. atopy MA SE ANCHE GLI S.I. FOSSERO UTILI (E A MENO CHE NON SI PENSI DI MANTENERLI A VITA) E’ MOLTO IMPROBABILE CHE IL RISULTATO SI MANTENGA NEL TEMPO • environmental factors • - Allergen sensitization • - Having few siblings • Excessive hygiene • Receipt of antibiotics in first • 2 years of life • vaccination and prevention • of disease • genetic factors • - Specific HLA alleles • - Polymorphism of FCeRI-b • Polymorphism of the IL-4 • family of cytokine genes • Polymorphism of CD 14 • Polymorphism at other loci • triggers • - Viral infections • - Exposure to allergens • Tobacco smoke • indoor and outdoor pollutants defects in target organs - Bronchial epithlium - Skin - gut Th-2 mediated allergic inflammation

  38. MA POI FORSE BASTA QUELLO CHE GIA’ FACCIAMO

  39. OBIETTIVO PREVENTIVO NON CI SONO EVIDENZE CHE UN TRATTAMENTO PRECOCE POSSA MODIFICARE IL DECORSO DELL’ASMA NIH/NHLBI CAMP (the Childhood Asthma Management Program research group) “Prevention of Early Asthma in kids” (PEAK study)

  40. ASMA NON E’ SOLO ALLERGIA (FLOGOSI ALLERGICA)

  41. Roth M. New Engl J Med 2004;351;560-74

  42. QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE ? • CORTISONICI INALATORI • BETA 2 LONG ACTING • ANTILEUCOTRIENI

  43. BETA 2 AGONISTI LONG ACTING QUANDO INIZIARE? STEP 3 MODERATE PERSISTENT ASTHMA: Criteria for introduction of add-on therapy: La gran parte di noi li utilizza da subito in associazione ai C.I. anche nel “mild persistent asthma”(step 2) • Se non raggiunto un “adeguate control” • Se la dose di S.I. necessaria è eccessivamente alta

  44. BETA 2 AGONISTI LONG ACTING QUANDO SOSPENDERE ? “Once the dose of the glucocorticoids is less than 800µg of budesonide per day or equivalent, then the add on therapy should be stopped” (Evidence D)

  45. QUANDO INIZIARE E QUANDO SOSPENDERE ? • CORTISONICI INALATORI • BETA 2 LONG ACTING • ANTILEUCOTRIENI

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