BỆNH THƯƠNG HÀN

1. BỆNH THƯƠNG HÀN BS.NguyễnThị Thu Thảo

2. Mục tiêu • Khai thác yếu tố dịch tễ học cần cho chẩn đoán. • Giải thích cơ chế bệnh sinh • Mô tả biểu hiện lâm sàng và hai biến chứng thường gặp. • Nêu và giải thích các xét nghiệm cần làm để chẩn đoán. • Viết và giải thích phác đồ điều trị. • Nêu biện pháp phòng bệnh.

3. DÀN BÀI • Đạicương • Tácnhân • Dịchtễhọc • Sinhbệnhhọc • Giảiphẫubệnh • Lâmsàng • Biến chứng • Cận lâm sàng • Chẩn đoán • Điều trị • Phòng ngừa

4. 1. Đại cương • Bệnh nhiễm trùng toàn thân do Salmonella typhi và Salmonella paratyphi A, B, C; • Lây qua đường tiêu hóa • Gây sốt kéo dài + biến chứng xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột

5. 2.TÁC NHÂN • Salmonella là trực trùng gram âm, di động, gia đình Enterobacteriaceace. • Có 3 kháng nguyên: • O: KN thân, lipopolysaccharide màng tế bào. • H: KN lông mao, protein. • Vi: KN vỏ, polysaccharide. • Gây nhiều bệnh cảnh : • Viêm dạ dày-ruột: S.typhimurium • Nhiễm trùng huyết: S.typhimurium, S.cholerasuis • Thương hàn & phó thương hàn: S.typhi, S.paratyphi

7. 3.Dịch tễ học • 16 triệu ca trên toàn thế giới và 600.000 ca tử vong mỗi năm. • Bệnh gây dịch ở nhiều nước đang phát triển, đặc biệt ở Ấn Độ, Đông Nam Á, Trung Nam Mỹ, châu Phi. • Các đợt bùng phát dịch sốt thương hàn ở những quốc gia đang phát triển có thể gây ra tỉ lệ tử vong cao hơn, đặc biệt khi do các chủng kháng kháng sinh.

8. 3.Dịch tễhọc 3.1.Nguồn lây: • Ngườibệnhthải VT trongphân, nướctiểu, chấtói… • Ngườibệnhtrongthờikỳhồiphục (6 tháng) • Ngườilànhmangtrùngmạn: 3% BN mangtrùngtrên 1 năm, nữ > nam. 3.2.Đường lây: phân-miệng, qua thứcăn, nướcuốngnhiễm VT thươnghàn. 3.3.Cơ thểcảmthụ: ngườilớn <30 tuổi. Vùnglưuhành: trẻem >1 tuổi +++ ngườisuygiảmmiễndịch ++

10. 4.Sinh bệnhhọc 4.1.Tóm tắt sinh bệnh học

11. 4. Sinh bệnh học 4.2.Cơ chế bệnh sinh: • Nội độc tố: được dung nạp. • Phức hợp miễn dịch: tìm thấy trên bệnh nhân thương hàn viêm vi cầu thận và hội chứng thận nhiễm mỡ. • CID/não  rối loạn tri giác.

12. 4.Sinh bệnh học • Đại thực bào: • Hoại tử tế bào • Kích hoạt hệ miễn dịch. • Kích hoạt hệ đông máu. • Giảm sinh tủy • Gây sốt. • Mất ổn định hệ mao mạch.

13. 5.GIẢI PHẪU BỆNH Tổn thương tại ruột non, 4 giai đoạn: • Tăng sinh: tổn thương mảng Peyer, tẩm nhuận ĐTB chứa vi trùng thương hàn, hồng cầu, lympho bào thoái hóa (typhoid cell)  nốt thương hàn. • Hoại tử: ngày 7 – ngày 10. • Vết loét-thủng ruột: lỗ thủng đơn độc, 80% <1 cm, đoạn cuối hồi tràng. • Tái sinh-hồi phục: tuần 3-4, không để lại sẹo

14. 6.Lâm sàng 6.1.Ủ bệnh: 1-2 tuần (3-60 ngày). Khôngtriệuchứng. 6.2.Khởi phát: • Nhứcđầu, mệtmỏi, đaucơ • Đaubụng, rốiloạntiêuhóa • Sốttăngtừtừhìnhbậcthang • Chảymáu cam • Ho, tứcngực

15. 6.Lâm sàng 6.3.Toàn phát: • Sốt: kèm ớn lạnh, hình cao nguyên, mạch nhiệt phân ly. • Dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc: typhos. • Triệu chứng tiêu hóa: tiêu chảy-táo bón, gan lách lớn, sình bụng, lạo xạo hố chậu phải, lưỡi dơ, mất gai. • Hồng ban: ngày 7-10, ở bụng, ngực, hông. • Triệu chứng khác: ho, xuất huyết da niêm, vàng da mắt, dấu màng não. • Thương hàn trẻ em: tiêu chảy > táo bón, sốt lạnh run # sốt rét, mạch nhiệt phân ly ít gặp.

17. 7.Biến chứng 7.1.Xuất huyết tiêu hóa: 15%; thường vào tuần 2-3; có khi nặng cần truyền máu. 7.2.Thủng ruột: 3%; tuần 2-3; đau hố chậu phải; phản ứng dội (+); mất vùng đục trước gan; bạch cầu máu tăng; công thức bạch cầu chuyển trái. 7.3.Biến chứng khác: viêm túi mật, gan, đại tràng, ruột thừa, phúc mạc, cơ tim, vi cầu thận, xương, động tĩnh mạch…

18. 8.Cận lâm sàng • Bạchcầugiảm • VS tăng • Cấymáu: 80-90% (+) ở tuần 1 30% (+) ở tuần 3-4 • Cấytủyxương: 95% (+) • Cấyphân: 75% (+) tuần 2-3. • Cấynướctiểu: 25% (+) tuần 3 • Cấyphếthồng ban: 63% (+) • Widal: làm 2 lần, cách 1 tuần

20. 9. Chẩn đoán 9.1.Chẩn đoán xác định: • Dịch tễ học • Lâm sàng • Xét nghiệm 9.2.Chẩn đoán phân biệt: • Bệnh nhiễm trùng • Bệnh không nhiễm trùng

21. 10. Điều trị • Nguyêntắc: • Khángsinhthíchhợp. • Chămsócđiềudưỡng. • Dinhdưỡngđầyđủ • Pháthiệnbiếnchứng. 10.1.Kháng sinh: • Quinolones • Cephalosporines III • Thuốckhácnếu vi trùngcònnhạycảm. Khángthuốcđangtăng!!!!

22. 10. Điều trị 10.2.Glucocorticoides: thương hàn nặng, có rối loạn tri giác. 10.3.Điều trị nâng đỡ: chế độ ăn, chăm sóc. 10.4.Điều trị biến chứng 10.5.Điều trị người lành mang trùng: (HTΔ Vi) • Không có sỏi túi mật: • Ciprofloxacin 500mg x 3/ngày x 4 tuần • Amoxicillin 6g/ngày x 6 tuần • Có sỏi túi mật: điều trị kháng sinh + cắt túi mật • Nhiễm S.hematobium tại đường tiểu: Praziquantel.

23. 11.Phòng ngừa 2. Vi polysaccharide vaccin: ít phản ứng phụ. 25 μg/ống, 0.5ml tiêm bắp, hiệu quả 55% (3 năm) 3. Vaccin đường uống: tạo ra từ dòng vi trùng thương hàn đột biến 2 lần, tên Ty21a (vi trùng sống giảm độc lực). Uống viên nang chứa 109 vi trùng/lần x 3-4 lần (cách ngày), nhắc lại mỗi 5 năm. Chống chỉ định: trẻ dưới 6 tuổi, người suy giảm miễn dịch, bệnh nhân đang dùng kháng sinh.

24. 11.Phòng ngừa • Các biện pháp tương tự phòng bệnh lây theo đường tiêu hóa khác. • Chích ngừa: • Đối tượng: • Du khách đến nước đang phát triển. • Nhân viên phòng thí nghiệm tiếp xúc với vi trùng thương hàn. • Người chăm sóc bệnh nhân.

25. 11.Phòng ngừa • Các loại vaccin: 1. Vaccin bất hoạt bởi phenol và nhiệt độ: nhiều tác dụng phụ: sốt, nhức đầu, đau nơi chích; nặng hơn có thể gây sốc phản vệ, suy gan, đau khớp… • Lần 1: 0.25ml tdd (6-10 tuổi) 0.5 ml tdd (> 10 tuổi và người lớn) • Lần 2: sau 4 tuần. • Nhắc lại mỗi 3 năm