320 likes | 540 Views
АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ Рачина С.А., д.м.н. НИИ антимикробной химиотерапии, Кафедра клинической фармакологии ГБОУ ВПО “C моленская государственная медицинская академия ” Минздравсоцразвития РФ.
E N D
АНАЛИЗ РЕАЛЬНОЙ ПРАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В РФ В СРАВНЕНИИ С НАЦИОНАЛЬНЫМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ Рачина С.А., д.м.н. НИИ антимикробной химиотерапии, Кафедра клинической фармакологииГБОУ ВПО “Cмоленская государственная медицинская академия” Минздравсоцразвития РФ
ДИНАМИКА СМЕРТНОСТИ ОТ РАЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ Пенициллин Противотуберкулезные ЛС www.cdc.gov/nchs/data
РИСКА НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ ВП • * ОШ - отношение шансов Kothe H., et al., Eur Respir J 2008; 32: 139
ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Центры-участники исследования N=3799 Калининград (1) Ярославль (2) Смоленск (1) Н-Новгород (3) Тюмень (2) Саратов (2) Самара (3) Екатеринбург (3) Хабаровск (2) Челябинск (3) Красноярск (2) Новосибирск (3) 29ЛПУиз 13городов России Владивосток (2) Владивосток (Недорозенюк И.В.), Екатеринбург (Лещенко И.В.), Красноярск (Бочанова Е.Н.), Н. Новгород (Кузин В.Б.), Новосибирск (Можина Л.Н.), Самара (Жестков А.В.) Саратов (Решетько О.В.), Смоленск (Бурдинская Ю.В.), Тюмень (Ортенберг Э.А.), Хабаровск (Сулейманов С.Ш.), Челябинск (Игнатова Г.Л.), Ярославль (Палютин Ш.Х.)
ИНСТРУМЕНТЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Индикаторы качества - специфические измеряемые параметрымедицинской помощи, принятые на основании имеющихся доказательных данных или консенсуса • Наличие четкой причинно-следственной связи между измеряемым элементом процесса лечения и значимыми медицинскими и/или экономическими исходам • Возможность измерить и количественно охарактеризовать • Приемлемость для практического здравоохранения конкретной страны/региона/ЛПУ Pronovost P.J., et al. Lancet2004;363:1061-1067
НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
Диагностика: ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (I) • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки < 24 ч с момента госпитализации (если не выполнено на амбулаторном этапе) • Получение образца мокроты для бактериологического исследования до назначения антибиотиков • Получение образца крови для бактериологического исследования (при тяжелом течении) до назначения антибиотиков
Лечение: ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (II) • Начало АБ терапии < 8ч с момента госпитализации • Соответствие стартового режима АБ терапии национальным рекомендациям или локальным стандартам (при их наличии) • Ступенчатая АБ терапия (у пациентов, получавших парентеральные антибиотики)
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ВЕДЕНИЯГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (III) Профилактика: • Рекомендации о вакцинации 23-х валентной полисахаридной пневмококковой вакциной (пациентам из группы риска) • Рекомендации о вакцинации гриппозной вакциной в осенне-зимний сезон
ЧАСТОТА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОГК У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 92% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 38% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
ЧАСТОТА БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИУ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ВП N=995 % 8% Всего Не выполнялся в 13 ЛПУ Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
Кровь 67,8% 13,3% 18,9% СРОКИ ПОЛУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ БАК. ИССЛЕДОВАНИЯ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Мокрота 71,9% 15,9% 12,2% После начала АБТ До начала АБТ Нет данных Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
СВОЕВРЕМЕННОЕ НАЧАЛО АБ ТЕРАПИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 77% Всего В 39% случаев время не указывалось
СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 55% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АБТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ВП N=995 Нет • Частота в/в введения АМП – 59% • Частота монотерапии – 68%- ампициллин – 24%- цефотаксим – 20%- цефтриаксон – 15% 85,3% 14,7% Да Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер2009; 11: 66-78
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ • Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками • Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей)
СТРУКТУРА АМП, ПРИМЕНЯВЩИХСЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С ВП % * АМП с чаcтотой назначения < 1% Рачина С.А., и соавт. Клин микробиол антимикроб химиотер2009; 11: 66-78
ОСОБЕННОСТИ ВЫБОРА АМП У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ • Высокая частота АБ терапии на амбулаторном этапе, в том числе самолечение антибиотиками • Особенности структуры бактериальных возбудителей (относительно высокий удельный вес энтеробактерий и атипичных возбудителей)
СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ % N=47 * E.coli, E.coli+K.pneumoniae, E.cloaceae+K.pneumoniae Рачина С.А.Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010
СТРУКТУРА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ N=26 % Рачина С.А.Автореф. дисс. доктора мед. наук, 2010
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ СТАРТОВОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП Синопальников А.И., и соавт. Внебольничная пневмония: рекомендации по диагностике, лечению и профилактике, 2010
ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП? Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225
ФТОРХИНОЛОНЫ VS БЕТА-ЛАКТАМЫ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП? N=4091 Ewig S., et al Journal of Infection 2011; 62: 218-225
МОКСИФЛОКСАЦИН VS СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЭФФЕКТИВНОСТЬЮ АБТ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ % Wenisch C., et al Infection 2006; 34: 190-5
ЧАСТОТА СТУПЕНЧАТОЙ АБТ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП N=3799 % 18% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ПНЕВМОКОККОВОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП % 14% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВАКЦИНАЦИИ ГРИППОЗНОЙ ВАКЦИНОЙ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫМ ПАЦИЕНТАМ С ВП % 16% Всего Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП В РОССИИ Проблемы, характерные для всех ЛПУ: • Низкая частота и несвоевременность бактериологических исследований • Низкая частота ступенчатой АБ терапии • Отсутствие рекомендаций по вакцинации Проблемы, характерные для отдельных ЛПУ: • Несвоевременное начало АБ терапии • Неадекватный выбор АБ препаратов
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ИК ПРИ ВП С УЧЕТОМ ВРЕМЕНИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ % P< 0.0001 P=0.00421 P=0.0056 Соответствие АБТрекомендациям Бак. исследование мокроты Бак. исследование крови Рентгенография ОГК Начало АБТ< 8 ч Рачина С.А., и соавт. Пульмонология2009; №5: 5-13
ЛЕТАЛЬНОСТЬУ ГОСПИТАЛИЗИ-РОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВП (%) * ОШ – отношение шансов ** различия достоверны (р < .05)