Neurologic examination of the child

1. Dr. Aviva Mimouni Bloch Pediatric neurologist Schneider CMCI Neurologic examination of the child Tami Steinberg Pediatric neurologist Schneider CMCI

2. Aims • From a symptom • Localization • DD • Evaluation • Diagnosis

3. Main parts • General appearance • Dysmorphic features • Neurocutaneous features

5. Main parts • Consciousness • Head • Cranial nerves • Motor system • Cerebellar examination • Sensory • Developmental assessment • Behavior

6. Observation • Start while interviewing • Curiosity, playing. • Language, dysarthria. • Facial expression, tics, movements • Behavior, attention, relation with parents

7. Observation • Dysmorphic features

9. Observation • Weight, length – FTT, IUGR, Obesity • Clues to hormonal abnormalities • Abnormalities of midline – clues to spinal dysraphism

10. Skin • Skin and nervous system originate from ectoderm • Neurocutaneous syndromes • Hemangiomata • Café au lait spots • Hypopigmented patches

12. General PE • Cardiac: murmurs, bradycardia • Organomegaly – Lysosomal, peroxisomal

13. Head and skull • General appearance, Symmetry, dysmorphism • Sutures – ridging, craniosynostosis • Fontanelles • Hydrocephalus – Fontanelle,Frontal bossing, veins, Sunset eyes • Head circumference- micro, macro, curve • Head murmurs - AVM

14. Sutures and fontanelles

15. Meningeal signs

17. Cranial nerves • Cranial nerve I • Cranial nerve II •     visual acuity •     visual field • colour vision •     optic disc appearance

18. Normal fundus

19. Papilledema

20. Cranial nerves • Cranial nerve III, IV, VI •     eye movement • ptosis (III nerve), and pupil reaction to light (II & III nerve) • Cranial nerve V •     jaw power •     sensation of face •     corneal and jaw reflexes

21. Lateral rectus palsy • Can be caused by increased ICP.

22. CRANIAL NERVES • VII - FACIAL • OBSERVE FOR FACIAL ASYMMETRY • FOREHEAD WRINKLING, EYELID CLOSURE, WHISTLE/PUCKER • VIII - VESTIBULOCOCHLEAR • ACUITY

23. Facial nerve palsy • The patient can not move the forehead upward,close the eye forcefully,or elevate the corner of the mouth. • Taste sensation is lost over the anterior two thirds of the tongue.

24. Facial nerve palsy

25. Cranial nerves • Cranial nerve IX •     gag reflex • Cranial nerve X •     soft palate elevation and deviation •     gag reflex • Cranial nerve XI •     shoulder elevation (trapezius and sternomastoid) • Cranial nerve XII •      tongue function; wasting / fasciculation

26. Spinal accessory nerve. • Provides innervation for the trapezius and SCM muscles. • Comprises some fibers from C1 and C2, lesions in the area of the foramen magnum most commonly cause difficulties of cranial nerve XI.

27. Gross motor function • Most children above 4 ys usually cooperate • Walk, jump, tiptoe, heelwalk, tandem walk • Romberg • Cerebellar

28. Motor examination • Muscle bulk • Muscle strength • Muscle tone • Posture • Walking • Deep tendon reflexes • Primitive reflexes • Abnormal reflexes

29. Muscle power • 0 no contraction • 1 flicker or trace of contraction • 2 active movement,with gravity eliminated • 3 active movement against gravity • 4 active movement against gravity and resistance • 5 normal power

30. STRENGTH EXAM • UPPER AND LOWER EXTREMITIES • DISTAL AND PROXIMAL MUSCLES • SUBTLE WEAKNESS • TOE WALK, HEEL WALK • OUT OF CHAIR Special attention to functional assymetry

33. Muscle Tone • Do not confuse tone and strength • Tone = resistance to passive movement • Shoulder girdle hypotonia – baby falls when you put your hands under his armpits • Normal tone changes with age – eg premies

34. Spasticity • נגרם ע"י פגיעה ב- Upper motor neuron • התנגדות ראשונית עם שחרור פתאומי – "סכין קופצת" – clasp knife • בולט בפלקסורים של גפיים עליונות ואקסטנסורים של תחתונות • בד"כ עם רפלקסים↑, בבינסקי+, תנועות מועטות, אטרופיה מאוחרת לעומת LMN עקב חסר שימוש (disuse atrophy) • Clonus – בגפיים תחתונות. בתינוקות 5-10 תנועות הינן תקינות • אם בגפיים תחתונות – "זחילת קומנדו" • אופיסטוטונוס

36. Babinski reflex • גירוי החלק הלטרלי של כף הרגל • "חיובי" • אקסטנצית הבוהן • fanning של שאר האצבעות • מצביע על נזק פירמידלי – למערכת המוטורית • "חיובי" באופן נורמלי בתינוקות עד גיל 10-12 ח'

38. טונוס לא תקין - Hypotonia • טונוס ירוד • השכיח ביותר בפגים ויילודים • עלולה להצביע על נזק בצרברום, צרבלום, ע"ש, עצבים פריפריים או שריר • Floppy infant – אינו מרים ראש, רפוי, אינו מיישר גב בישיבה • Frog position – על הגב • טונוס נהיה פלקסורי עם הגיל • 28wk – רפוי, 32wk - יש כבר פלקציה. Term – כולו פלקסורי

40. רפלקסים גידיים בגפיים עליונות • Biceps C5-C6 • Brachioradialis C5-C6 • Triceps C7-C8

41. רפלקסים גידיים ופלנטריים • Patellar 4-5L • Achilles 1-2S • תמיד להשוות לצד השני !

42. החזרים התפתחותיים

43. Moro reflex

44. Tonic neck reflex

45. נזק UMN מול LMN

46. Cerebellar functions • הפרעה בקואורדינצית התנועה או הפרעה בשיווי המשקל • Trunca ataxial • בעיקר בגו, בזמן ישיבה או עמידה • נובע מפגיעה ב cerebellar vermis • Limb ataxia • הפרעה בתנועת גפיים – intention tremor • פגיעה ב cerebellar hemispheres • בדיקה ע"י אצבע-אף, tandem walking

47. Cerebellar functions

48. Cerebellar dysfunction. • Ataxia . • Hypotonia. • Action tremor (intention). • Dysdiadochokinesis. • Dysmetria • Dysarthria

49. בדיקת המערכת הסנסורית • מגע - מברשת • כאב – ע"י סיכה (לא חדה!) • חום וקור • וויברציה – ע"י קולן • תנוחה – proprioception - דורש שיתוף פעולה

50. דרמטומים • עצב סנסורי לכל איזור על פני הגוף • חלוקה על פי גובה הכניסה בעמוד השדרה • הפנים – עצב קרניאלי V (טריגמינלי)