坚持政府主导三医联动改革 —— 福建省三明市公立医院综合改革情况汇报

坚持政府主导 三医联动改革——福建省三明市公立医院综合改革情况汇报福建省三明市医改领导小组办公室

汇报内容 一. 三明医改初见成效 1. 改革背景 2. 改革成效二. 三明医改思路及制度体系 1. 突破点选择 2. 破解看病贵 3. 破解看病难 4. 组织保障三. 三明医改几点体会 1. 医改应坚持政府主导地位 2. 医改应兼顾好三方利益 3. 医改应“三医联动”整体推进

第一部分三明改革初见成效 1.1 改革的背景 1.1.1 财政比较困难三明位于福建省的西北部，面积2.29万平方公里，所辖12个县（市、区）全部是原中央苏区，是红军长征四个出发地之一，是个以农业为主导的山区市。全市户籍人口274.2万人，而常住人口仅250万人，青壮年外出谋生的多，60岁以上的人口占比13.6%，属于未富先老的地区。三明现有的工业主要沿于上世纪六、七十年代的三线建设，大多属于产能过剩的企业，效益不好包袱重。财政比较困难，12个县（市、区）有10个是省级困难转移支付县，2013年全市财政总收入136.9亿元，其中地方级收入89.85亿元，人均财力仅7.32万元。

第一部分三明改革初见成效 1.1.2 职工医保基金赡养比逐年下降：2010年2.06:1，2011年2.01:1，2012年1.97:1，2013年1.89:1。 1.1.3 职工医保基金收不抵支：职工医保基金2010年下半年开始全市统筹后，2010年当年收不抵支14396.52万元，2011年通过狠抓基金收入（包括清欠各县、市、区应上缴收入11022万元，调整个账比2260万元，使当年统筹基金收入增长幅度达到46.88%），统筹基金仍收不抵支7552.59万元，实际亏损20835万元。因财政无力兜底，当时基金累计欠付全市22家公立医院医药费1748.64万元。

第一部分三明改革初见成效 • 三明市职工医保基金2010—2011年度分析表单位：万元

第一部分三明改革初见成效 福建省三明市不是全国第一批17个公立医院改革试点城市，因为基金收不抵支，财政又无力兜底，倒逼三明市委、市政府于 2012 年 2 月起，自行在全市范围内推进22家公立医院（其中三级医院3家，二级医院19家）的综合改革。如果三明不进行医改，并从医改中获得红利，就可能出现三种情况：一是医保基金亏损拖垮财政；二是医院付出的医药费用不能得到补偿，拖跨医院；三是医院被欠付医药费用，无力再为百姓治病，最终影响社会安定稳定。所以说，三明的医改是逼出来的改革。

第一部分三明改革初见成效 1.2 改革成效——两增两减两扭转 1.2.1两个增加 1.2.1.1 医院实得收入增加：22家县级以上公立医院医务收入从2011年的6.75亿元增加到2013年的12.40亿元，同比增加5.65亿元，增长83.70%。医院的医务收入是医院真金白银的实得收入，而药品耗材收入是转手收入，再多也是替人做嫁衣裳。医院实得收入的大幅增加为推行医生年薪制、取消药品加成等改革创造了条件。 1.2.1.2 医务人员收入增加：2013年公立医院人均收入76275元，是社会岗平工资的1.8倍，比2012年增长40%。其中，医生（技师）群体平均年收入9.98万元，增长47.85%；护士群体平均年收入6.84万元，增长31.54%；后勤管理群体平均年收入4.70万元，增长23.36%。实现了薪酬收入适度增长并向一线倾斜、向能者倾斜，体现了多劳多得的分配原则，鼓舞了医务人员进一步参与改革的热情，医院整体改革进入了良性互动局面。

第一部分三明改革初见成效

第一部分三明改革初见成效 • 注：2011年22家公立医院工资总额29387.87万元；2012年22家公立医院工资总额35695.51万元，同比增长21.46%；2013年22家公立医院工资总额63862.36万元，同比增长78.91%，比改革前2011年增长117.31%。

第一部分三明改革初见成效 22家公立医院工资报酬统计表（2）

第一部分三明改革初见成效 1.2.2 两个减少 1.2.2.1 医药费用减少。在全市22家县级以上公立医院住院人次2013年比2011年增长21.32%、门急诊人次2013年比2011年增长15.2%的情况下，医药总费用从2011年的16.90亿元增加到2013年的20.09亿元，增长率18.86%，低于住院人次增长率。特别是药品耗材费用，2013年为7.69亿元，反而比2011年10.15亿元下降了2.46亿元。 1.2.2.2 老百姓看病费用减少。⑴人均出院费用明显减少：2013年县及县以上医院所有出院人员的次均费用为4692.32元，仅为全省平均的66%，比2011年的5020.99元下降328.67元，降幅6.55%。⑵门急诊费用基本持平：2013年门急诊次均费用128.07元（其中基金报销8元，个人承担120.07元），仅为全省平均的74%，比2011年的119.46元增加8.61元。（3）个人实际支付费用逐年降低：参保职工次均住院自付费用2013年1517.73元，比2011年减少299.91元，次均门诊自付费用2013年76.32元，比2011年减少12.46元；城乡居民次均住院自付费用2013年1560.81元，比2011年减少632.82元。

第一部分三明改革初见成效 1.2.3 两个扭转 1.2.3.1 扭转了医药费用年年快速增长的局面，医院收入结构得到改善。我市22家县级以上公立医院的医药总收入2012年比增11.86%，2013年比增6.25%，分别比全省县级以上医院医药总收入同期增幅少了7.3个百分点和9.6个百分点，扭转了医药总费用年年大幅增长的局面。在医药总费用得到控制的同时，医院收入结构明显改善，2011年、2012年、2013年全市22家县级以上医院医务收入占医药总收入的比重分别为39.92%、51.45%、61.72%，过度用药、药价虚高的问题初步得到解决。 1.2.3.2 扭转了医保统筹基金亏损局面。2012年全市职工医保统筹基金结余了2209.39万元，2013年结余了7517.08万元，扭转了改革前基金收不抵支的局面。

2013年三明、福建、全国医药收入结构对比图

第二部分三明医改思路及制度体系 2012年初开始，我市以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导，先后出台了60多份文件，采取了23项措施，以实现“四个可以”（群众可以接受，财政可以承担，基金可以运行，医院可以持续）为目标，以“三个依靠”（公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院自身、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新）为抓手，建机制，堵浪费，调结构，增效益，整体谋略、分步实施，抓住关键、组合推进，缜密测算、兼顾各方，严格考核、强化监督，全面推进“医疗、医保、医药”三医联动的整体改革，切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。

第二部分三明医改思路及制度体系

第二部分三明医改思路及制度体系 2.1 突破点选择医改是世界性难题，选准改革的切入点至关重要。 2.1.1 解决看病难、看病贵，必须以遏制药品费用为突破点。三明的医改虽然是因为医保基金收不抵支、财政无力兜底逼出来的改革，但至始至终都是围绕解决老百姓“看病难、看病贵”的问题来推进。在“看病难、看病贵”的问题上，是先解决“难”还是先解决“贵”，或者“难”、“贵”同步解决呢？受现实条件的限制，同步解决“难”、“贵”问题力不从心。这几年国家加大对医疗卫生事业的投入，投入速度平均年增长20%多，新增病床也保持20%多的增幅，但老百姓依然感到看病难。因此，是因为看病贵让老百姓感到看病难，是因为看病贵消耗了国家投入的大量资金，让老百姓感受不到政府的温暖。所以要先解决看病贵的问题。

第二部分三明医改思路及制度体系 “看病贵”又“贵”在哪里呢？老百姓就医费用包括两大项：一是医疗费用，二是药品费用。医疗费用贵吗？三明市医疗收费标准于2005年核定后没有再做调整，按目前的物价系数，显然是低了。如三甲医院的住院医师门诊收费2.8元(含挂号费1.3元)，按平均15分钟就诊一位病人计，全天上班8小时计诊32人，收入89.60元，还不够发工资。所以医疗收费项目是低了，而不是贵了。毋须多言，看病贵就贵在过度用药和药价严重虚高上。特别是药价虚高问题，有关资料显示虚高比例平均高达70%多，如奥美拉唑钠冻干粉针（10支/盒），通常市场价格7.80元，而福建省七、八标中标价格为256元（上海第一生化药业有限公司生产）；又如辛伐他汀（20片/盒）片剂，通常市场价格1.32元，而福建省七、八标中标价格为15.38元（江苏福邦药业有限公司生产）。国产药品价格严重虚高，又为进口药品涨价提供了空间，国内进口药品的价格大约是国外价格的10倍。所以，药品价格问题不解决，老百姓看病贵的问题不可能得到解决。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.1.2 让医生回归到看病的角色，必须打击药品中的回扣问题。当前我国公立医院的医生收取药品回扣问题十分普遍，且愈来愈烈，严重扭曲了医生的心灵，为了回扣而开大处方、开贵的药，从治病的角色变成卖药的推手。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.1.3 打击药价虚高，才能从根本上解决医生队伍溃缺的问题。因为药价虚高严重，推销药品有着丰厚的报酬，所以产生了“医药代表”。而医学院毕业生以其得天独厚的条件，每年40万名医学院毕业生有80%转行当医药代表，这是当前各级医院医生严重短缺的重要根源。同时浪费了国家每年300—400亿元的教育资源。 2.1.4 取消一药多名，才能保护群众用药安全。药品提价的手法是更换药名，常用药平均20多个名称。一药多名，免不了让老百姓重复吃药，危害健康。一药多名举例单硝酸异山梨酯：伊贝特、德明、艾司莫、异乐定、艾狄莫尼、依母多、欣康、莫诺美地、臣功再佳、力唯、山苏、舒必莱特、丹佐、依索曼、丽珠欣乐、千新、诺可达、格芬达、鲁南欣康……等40多种。阿奇霉素：“那琦”、“津博”、“维宏”、“亚思达”、“派芬”、“希舒美”、“抒罗康”、“博抗”、“泰力特”、“齐诺”、“舒美特”等10多种。 • 根据有关统计表明，在200种常用药品中，有4个药名的占20％，5个药名的占25％，6个药名的占25％，7个药名的占15％。我国临床上常用的药物仅1000多种，但相对应的商品名竟多达万余种，平均1种药就有十多个商品名。试问，谁能将这么多的药名一一记住？

第二部分三明医改思路及制度体系 三明公立医院改革就是从控制药价、控制大处方为突破口，采取“医药、医疗、医保”三医联动改革，在解决看病贵的同时，为解决看病难创造条件，闯出了一条确实可行的医改路子。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.2 破解看病贵—降低药品费用药价虚高产生在流通环节。全国有4000多家药厂，药品市场竞争激烈。药厂为了多销售自己的产品，在正常出厂价的情况下，默许甚至鼓励医药代表以高额回扣的不正当手段推销，目标是占药品销量80%多的公立医院。公立医院之所以接受价格严重虚高的药品，一是医院按药品使用量加价15%，当然越贵越好；二是医生可以从中得到约30%的回扣，当然越多越好；三是院长可以收取“药品进院费”，所以视若无睹。针对这些利益链条，三明采取以下改革措施予以整治： 2.2.1 取消药品加成，切断医院“以药养医”链条。三明从2013年2月1日起在全省率先实行药品（耗材）零差率销售，对22家县级以上公立医院由此减少的药品差价收入11,265.40万元（以2011年为基数），通过调整医疗服务收费标准消化86.76%，按属地原则兑现财政补助药品差价的10%，并列入医院每年财政定额补助基数，可用于医院运行开支。今后如发现医院仍有药品、耗材的加成行为，则按其加成收入的双倍扣减财政补助金额。剩余的药品差价3.24%，由医院通过加强内部管理消化。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.2.2 实行绩效考核的医生（技师）年薪制，促进医生回归到看病的角色。医生因有处方权，是医院开方销售药品和卫生耗材的主要实施者，是医药代表攻关与实施回扣的重点对象。为了让医生不再受药品回扣的利益驱使，不再帮医药代表卖药，三明于2013年起对全市22家县级以上公立医院的在职聘用临床医师（技师），按照级别和岗位，实行不同等级年薪制。医生年薪的最高限额参照当地社会岗平工资水平2—3倍确定。医生年薪的兑现由医院内部绩效考核自主分配。通过医生年薪制让社会认可医生的社会地位和劳动价值；通过医生年薪制让医生不愿再做医药代表的帮手，遏制其卖药的冲动；通过年薪制吸引人才、留住人才、稳定临床医生（技师）队伍。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.2.3 实行考核量化的院长年薪制，发挥医院改革主体作用。医院院长是医院的“火车头”。对于哪个药品有回扣、哪个医生有拿回扣，医院院长心中最明白、最清楚，也只有院长才清楚哪个环节可以控费、哪个环节可以减轻患者负担。所以，只有发挥好医院院长的作用，只有将院长从医院这个利益群体中分离出来，切实代表政府管好医院、看好医生，才能实现取消“以药养医”机制的目的，才能保证医院的正确办医方向。因此，三明建立了考核量化的院长年薪制。院长的年薪由财政核拨，并根据包括五大类34项指标（2014年修订为六大类40项指标）考核体系的考核结果兑现。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.2.4 规范药品采购，彻底切断药品与医院之间的利益链条。为达到从源头上治理药品“回扣”、“带金卖药”等问题，我市按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，严格 “一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”，实行集中采购配送：第一步：医院按药品和耗材的通用名提出采购计划报给市医疗保障基金管理中心，市医管中心审核汇总。第一批采购目录1820种。第二步：由市医管中心将审核汇总的采购目录及需要量发布到网上，在网上竞价采购。通常按最低价中标。个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。第三步：中标公司向医院配送药品，医院验货确认。第四步：中标公司根据医院验收单与市医疗保障基金管理中心结算货款，切断医院与药品（耗材）供应商之间的资金往来。同时，在执行过程中实行药品价格调节机制，药品价格随市场行情变化不定期进行调整，随时将供价更合理的企业纳入供货企业名单。允许医疗机构自行采购低于竞价10%的药品和耗材。

药品过票图

第二部分三明医改思路及制度体系 2.2.5 加强监督管理，建立预防机制。将福建省第八批药品集中采购中标药品目录中辅助性、营养性、高回扣的129个药品品规列为重点跟踪监控目录。建立黑名单制度，对被发现有回扣品种的药品生产（配送）企业，列入商业贿赂不良记录黑名单，取消该生产（配送）企业所有药品在三明市公立医疗机构的供货资格。严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，二级以上医院每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，对责任医生进行诫勉谈话。建立医务人员安全预防制度，对医务人员接受行贿（回扣）的，视情节轻重，暂停或吊销其执业证书。对有医务人员接受行贿（回扣）的医保定点医疗机构，暂停财政拨款补助，对涉及违规费用不予结算；对有院领导或医务人员接受行贿（回扣）被追究刑事责任且影响恶劣的，追究医疗机构主要领导责任。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.2.6 控制“大检查”，减轻患者负担。过度检查是医院创收的一条途径，也是看病贵的又一个重要因素。为此，一是按检查的实际成本下调检查收费价格，平均下调幅度达20%多，目的是让医院在检查中无利可图，甚至贴本，以保护老百姓免受过度检查伤害；二是将检查控制指标纳入院长考核内容，要求二级以上医院大型设备检查阳性率控制在70%以上，三级医院控制在75%以上，三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用控制在5.5%以内，二级医院控制在3.5%以内。 2.2.7 控制药品费用成效。全市22家公立医院2011年药品耗材收入10.15亿元（其中加成收入1.13亿元），如按福建省2012年平均增长29.65%、2013年平均增长27.49%计算，2013年不含加成的药品耗材收入应为14.91亿元。而实际发生数仅为7.69亿元，对比相差7.22亿元，即为改革的红利。

三明、福建、全国公立医院药品费用变化比较

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3 破解看病难—引导合理就医，促进分级诊疗一床难求、一医难找的“看病难”，难在城市大医院，在基层医院并不难。究其原因，是医疗资源分布不合理，在医疗产业化的背景下，大医院的“虹吸现象”吸引了大量的资金、技术、医生等优质资源。而人的生命只有一次，生病时都希望得到最好的治疗和护理，于是大医院人满为患，基层医院资源浪费。希望得到更好救治是人之常情，其观念转变不是一朝一夕的事，解决“看病难”不可能一蹴而就。政府应通过改善基层医疗机构的就医环境，提高基层医疗机构的医疗水平，引导和促进老百姓合理就医。三明市按照“小病不出乡，大病不出县，疑难杂症到三级”的思路，从医保报销政策、就医环境、上积极引导群众合理就医，促进分级诊疗。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3.1 实行向基层倾斜的报销制度。不论是门诊还是住院，报销比例向基层医疗机构倾斜。如参加新农合人员住院，在一级医院最高报销比例可达95%，二级医院最高报销比例85%，三级医院最高报销比例70%，由此促进轻病人员到基层医院机构就医。据统计，县级以上公立医院病床使用率从2012年的91.07%下降到2013年的88.24%，而乡镇卫生院的病床使用率则从2012年的53.03%，上升到2013年的55.51%。 2.3.2 实行优质优价政策。到同一等级医院就诊，找职称越高的医生就诊，自付费用越高。如找住院医师门诊，诊察费每人次10元，基金报销8元，自费2元；如果找主任医师门诊，诊察费每人次25元，基金报销8元，自费17元，自费额是前者的8.5倍。

第二部分三明医改思路及制度体系

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3.3 实行门诊统筹报销制度。2012年起，我市打破门诊与住院界限，出台医疗保险普通门诊统筹政策，实行门诊就诊报销，引导参保人员在门诊就医常见病、多发病，减少“挂床”住院，降低住院率；提高基层门诊报销比例，降低参保人员的门诊医疗费用。据统计，2012年三明市入院人次数同比2011年下降3.05%(全省平均增长11.86%)，出院人次数下降3.26%（全省平均增长11.97%），医疗机构病床使用率下降2.04%（全省平均增长2.14%），其中基层医疗机构出院人数同比下降21.89%（全省平均增长3.98%）。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3.4 改善基层就医环境： 2.3.4.1 打破县域就医壁垒。2012年开始，全市12个县（市、区）作为一个诊疗区域，明确“三保”在全市范围内不分县内县外，同等级医院执行同等标准报销，让患者自由选择就医医院。其目的，一是鼓励本市各医院开展竞争，让患者有更多的选择权、话语权；二是处于两县交界处的群众，可以择近择优就医，节省往返费用。 2.3.4.2 建立医院周转金制度。为有效解决群众的困难，减轻病人预缴住院费用负担，我市从2012年起，从医保基金中预拨医院一个季度的资金为病人住院周转金，以降低参保病人预交金额。预拨数以各定点医疗机构上一年度统筹基金支付住院费的季平均额计算。目前，新农合参保人员住院预交金大多数只需500—1000元，而且做到出院即时结算，节省了报销往返时间和费用。由此也带动了参保积极性，2012年全市新农合参合率达99.87%，2013年达到99.97%，基本做到应保尽保。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3.4.3 开设便民门诊。为方便慢病患者、小病患者就医开药，所有公立医院均按政府要求开设便民门诊，统一规定诊察费为10元，其中基金报销8元，个人自费2元。 2.3.5 推进单病种付费改革。从2010年以来全市医疗机构病例中，筛选了30个病种，从2013年4月1日起在22家县级以上医院试行单病种付费（中医、西医同价，不同等级医院同价），并区别不同等级医院的自费比例，既推进医院精细化管理和促进病人向基层医疗机构转移，又控制医疗费用不合理增长。如剖腹产核定费用为3600元，新农合患者在二级医院就诊个人只需自付540元，在三级医院就诊个人自付1260元。据统计，2013年全市22家县级以上公立医院实行单病种付费改革病例5950例，其中城镇职工1142例，城乡居民4808例，与单病种改革前对比，平均每例费用下降34.45%。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3.6 推进分级诊疗，促进合理就医： 2.3.6.1 明确分级诊疗和转诊程序。参保对象需住(转)院，应在统筹区域内遵循“基层医疗机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）→二级定点医疗机构→三级定点医疗机构”分级诊疗和转诊的程序。 2.3.6.2 实行双向转诊制度。在三级或二级医疗卫生机构治疗的患者，对诊断明确，经治疗病情稳定，可在定点基层医疗机构进行治疗和康复的，应转到基层医疗机构。基层医疗机构不得再收取诊察费，医保经办机构不得再重新计收起付线。 2.3.6.3 鼓励组建医疗联合体。 2.3.6.4 实行社区卫生服务契约制度。 2.3.6.5 试行医师多地点执业制。鼓励医师到下级公立医院多点执业。

第二部分三明医改思路及制度体系 2.3.7 推进促进中医学科发展。针对中医学科不断萎缩的状况，为了促进中医技术的传承，实行中西医同病同价，鼓励医院采取更便宜的中医治疗方法；医保基金报销向中医技术治疗倾斜，鼓励病人选择中医治疗方案；目录内的中药（不含中成药）实行全额报销，鼓励患者就诊中医、使用中药。 2.3.8 提高保障水平。尽快我市医保统筹基金面临较大的平衡压力，仍及时将改革红利回报于民。一是扩大基药范围，在国家基药520种的基础上，再增加150种，达到670种，基本满足一般治疗的用药需要；二是提高补偿标准，统一城乡居民报销政策，基本保险部分统一提高到8万，大病保险统一提高到22万，最高可补偿30万元，再加上医疗互助，最高可补偿33万元，因病返贫问题初步得到解决；三是城市居民保险、新农合政策内用药目录一体化，逐步缩小不同群体之间的待遇不一致问题。

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