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国家基本用药临床应用指南 -- 心血管系统

国家基本用药临床应用指南 -- 心血管系统. 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 项美香. 目录. 诊断标准. 非同日 3 次以上血压测定（未服用降压药物） 持续服用降压药物的高血压患者（ 无论血压水平 ）. 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准. 2010 年版中国高血压 指南. 只依赖诊室血压会 误诊 “白大衣高血压”和 漏诊 “隐匿性高血压”. 诊断标准. 135mmHg. 诊室血压（ mmHg). 2010 年版中国高血压 指南. Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357. 心血管危险分层.

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国家基本用药临床应用指南 -- 心血管系统

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Presentation Transcript

  1. 国家基本用药临床应用指南--心血管系统 浙江大学医学院附属第二医院 心内科 项美香

  2. 目录

  3. 诊断标准 • 非同日3次以上血压测定（未服用降压药物） • 持续服用降压药物的高血压患者（无论血压水平） 当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准 2010年版中国高血压指南

  4. 只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压” 诊断标准 135mmHg 诊室血压（mmHg) 2010年版中国高血压指南 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

  5. 心血管危险分层 根据血压水平、危险因素、靶器官损害和心血管疾病进行危险分层 2010年版中国高血压指南

  6. 降压方案：生活方式改变vs启动药物治疗

  7. 高血压的发病机制1：交感神经活性亢进 高血压 β受体阻滞剂

  8. 高血压的发病机制2：RAAS系统激活 高血压 ACEI ARB

  9. 高血压的发病机制3：细胞膜离子转运异常 • 心、血管重构 • 血管收缩 CCB 高血压

  10. 高血压的发病机制4：肾性水钠潴留 利尿剂 高血压

  11. 高血压的发病机制4：胰岛素抵抗

  12. 高血压药物分类

  13. 药物治疗：优先选择的推荐 Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

  14. 药物治疗起始联合治疗以及使用单片复方制剂

  15. ESH 2013指南：不同药物间的联合 噻嗪类利尿剂 ARB β阻滞剂 CCB 其他降压药物 绿实线：优先推荐 绿虚线：有作用 (在某些限制条件下) 黑虚线：可能但没有被很好证实 红实线：不推荐 ACEI Journal of Hypertension 2013, 31:1281–1357

  16. 药物治疗方案 2010年版中国高血压指南

  17. 降压目标 • 一般患者：<140/90mmHg • 高危人群（糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病） ：<130/80mmHg • 老年高血压患者： <150/90mmHg • 老年或者冠心病患者舒张压不要低于60mmHg 2010年版中国高血压指南

  18. 1.利尿剂 常用药物 • 双氢克脲塞: 12.5mg poqd-bid • 呋塞米：20mgpoqd起始，可im或iv，极量1000mg/d • 螺内酯: 20mg，qd-bid起始，极量400mg/d • 氨苯蝶啶：12.5-25mg po bid，极量200mg/d。儿童 1mg/kg bid，极量4mg/kg • 吲达帕胺：普通片2.5mg qd，缓释片1.5mg qd 注意事项 • 低血钾和高血糖 • 肾功能不全时慎用保钾利尿剂

  19. 2.CCB 常用药物 注意事项 • 心功能不全慎用 • 硝苯地平：缓释片：10-20mg，bid；控制片：30-60mg，qd • 氨氯地平：2.5-5mg，qd，最大10mg/d • 左旋氨氯地平 • 拉西地平 • 乐卡地平

  20. 3.β-受体阻滞剂 常用药物 注意事项 • 目标心率：55-65次 /分 • 缓慢撤药 • 阿替洛尔：β1选择性，6.25-12.5mg bid • 美托洛尔：β1选择性， 12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd • 比索洛尔：2.5-5mg qd，极量10mg/d

  21. 4、ACEI 常用药物 • 卡托普利：12.5mg， bid-tid，1-2周内增加至50mg /d。 • 依那普利：5-10mg，qd-bid，极量40mg/d • 培哚普利 • 雷米普 • 福辛普利 注意事项 • 肾功能不全时慎用 • 用药期间检测尿素氮、肌酐、血钾 • 出现血管神经性水肿，立即停药，肾上腺素0.3-0.5ml 皮下注射 • 主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病、高钾血症慎用

  22. 5.ARB 常用药物 • 缬沙坦：80-160mg，qd-bid • 厄贝沙坦 • 替米沙坦 • 氯沙坦

  23. 6.α受体阻滞剂 常用药物 • 哌唑嗪：血药峰值时间1-3小时，0.5-1mg，tid • 乌拉地尔 • 酚妥拉明：血药峰值时间20分钟，2-5mg，iv 注意事项 • 嗜睡 • 为预防体位性低血压，建议首次给药减量、临睡前服用，不做快速起立动作 • 肝肾功能不全需减量

  24. 7、复方制剂 常用药物 • ARB+利尿剂：厄贝沙坦氢氯噻嗪片，替米沙坦氢氯噻嗪片，氯沙坦氢氯噻嗪片 • ARB+CCB：缬沙坦氨氯地平片 • ACEI+吲达帕胺：培哚普利吲达帕胺片

  25. 高血压急症 • 短时间内血压重度升高，舒张压>130mmHg和（或）收缩压>200mmHg，伴有重要脏器组织的不可逆性损害（心、脑、肾）。 药物治疗： • 硝普钠：静滴后迅速达到血药浓度，停用后血药浓度维持1-10分钟。起始量0.5ug/kg/min，常用量3ug/kg/min，极量10ug/kg/min • 乌拉地尔、硝酸盐类、速尿、拉贝洛尔 注意事项： • 肾功能不全而使用超过48小时者，需每次测定血浆中氰化物浓度 • 硝普钠溶液需新鲜配置且避光 • 肝肾功能不全、老年人、甲减、脑病、心脑血管供血不足需慎用

  26. 难治性高血压的器械治疗 去肾脏交感神经节阻滞术（RDN） • 对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。

  27. 目录

  28. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 由于心脏供血的冠状动脉因腔内粥样斑块堵塞,造成腔狭窄、闭塞影响循环血流,或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧和坏死的一种心脏病。 动脉粥样硬化形成

  29. 泡沫 细胞 脂肪 条纹 纤维 斑块 复合损伤 /破裂 内膜 损伤 粥样斑块 动脉粥样斑块的形成与发展 10岁起 30岁起 40岁起 平滑肌 & 胶原参与 血栓/出血 主要由脂质聚集生长 Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374

  30. 临床分型 1.无症状型（隐匿型） 2.心绞痛型 稳定型心绞痛(SAP) 不稳定型心绞痛(UAP) 3.心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4.猝死型 5.缺血性心肌病型 急性冠脉综合症(ACS)

  31. 冠心病的二级预防

  32. 斑块治疗

  33. 抗缺血药物分类

  34. 常用抗缺血药物

  35. 改善心室重塑治疗

  36. 危险因素 • 糖尿病 • 高脂血症 • 高血压病 • 吸烟 • 体力活动减少 • 其他：肥胖等 可改变 不可改变 • 遗传因素 • 年龄 • 性别 • 冠心病家族史

  37. PCI的发展进程 • 介入治疗史上的三座里程碑 • 单纯球囊扩张术： • 再狭窄发生率高达50% • 金属裸支架植入术： • 再狭窄发生率约为30% • 药物洗脱支架： • 再狭窄发生率仅为5%

  38. 目录

  39. 抗心律失常药物分类及作用机制（I类药物） • 阻滞快钠通道 , 减慢心肌传导 ,呈剂量依赖。结合/解离时间常数 <1ｓ者为Ⅰｂ类药物 ;≥ 12ｓ者为Ⅰｃ类药物 ;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。 • 禁用：严重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝肾功能不全 www.themegallery.com

  40. 抗心律失常药物分类及作用机制（I类药物） 常用药物 • 美西律：150mg potid • 普罗帕酮、心律平： 70mg+5%GS 20ml 10min内推完，最多不超过3组。 150mg potid 注意事项 • 对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ，尤其Ⅰｃ类药物 ,易诱发致命性心律失常 (室颤 、无休止室速 ) 。有器质性心脏病患者慎用，长期预后增加死亡率。 • 负性肌力，低血压，精神症状。

  41. 抗心律失常药物分类及作用机制（II类药物） • 禁忌：哮喘、重度AVB，严重窦缓，低血压，支气管痉挛性疾病，心衰急性期

  42. 抗心律失常药物分类及作用机制（II类药物） 常用药物 • 普萘洛尔：非选择性，10mg tid，极量100mg/d • 阿替洛尔：β1选择性，6.25-12.5mg bid • 美托洛尔：β1选择性， 12.5-25mg，bid，或缓释片47.5mg，qd 注意事项 • 负性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，减慢窦律，抑制交感神经。

  43. 抗心律失常药物分类及作用机制（III类药物） • 禁忌：严重窦房阻滞、房室传导阻滞、SSS，过敏，妊娠或哺乳，肺间质纤维化，甲状腺功能异常

  44. 抗心律失常药物分类及作用机制（III类药物） 常用药物 • 胺碘酮： 3mg/kg负荷量，150mg+GS15 10min内iv，必要时重复一次，之后1-1.5mg/min维持，300mg+GS 40 走3-5，极量1200mg/d。口服：0.2g tid，逐渐减至维持量0.2g/d 注意事项 • 延长有效不应期 ,有效地终止各种微折返 ,因此能有效地防颤、抗颤。 • 不良反应：肺纤维化、角膜色素沉着、甲状腺功能、心电图

  45. 抗心律失常药物分类及作用机制（IV类药物） • 禁忌：AMI、预激、心源性休克、AVB、SSS、低血压、左心功能不全

  46. 抗心律失常药物分类及作用机制（IV类药物） 常用药物 • 维拉帕米：5mg iv 5min内，若必要，30分钟后可再次10mg iv 注意事项 • 负性肌力，抑制SAN、AVN，容易窦性停搏及AVB。

  47. 窦性心动过速、房早 • 去除诱因。 • 有症状者首选β受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg poqd）。 • 不能使用 β受体阻滞剂时 ,可选用维拉帕米或地尔硫卓。 www.themegallery.com

  48. 房速、房扑 • 有症状才治疗，重在病因治疗 • β受体阻滞剂（倍他乐克12.5-25mg poqd）。 • 维拉帕米 • 可达龙（心衰患者首选） • 若心功能正常，可选Ic。 • 血流动力学不稳定，同步直流电复律（单向波50-100J）。 www.themegallery.com

  49. 室上速 • 刺激迷走：valsalva，咽反射、颈动脉窦按摩 • 腺苷 ：6mg iv 2s内-6mg iv（athsma，COPD、AMI慎用） • 维拉帕米：5mg iv 5min内，若必要，30分钟后可再次10mg iv。80mg potid • 若AMI，可选择β受体阻滞剂 • 若心功能正常，可选Ic • 同步直流电复律 www.themegallery.com

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