第 二 十 六 章 胆道疾病病人的护理

1. 第 二 十 六 章胆道疾病病人的护理

2. 第 一 节解剖生理概要

5. 胆道系统的生理功能 • 胆汁的生成分泌和代谢 • 胆汁的成分：水（97%）、胆汁酸（盐）、胆固醇、磷酯酰胆碱（卵磷脂）、胆色素、脂肪酸、氨基酸、酶类、无机盐、刺激因子等。 • 胆汁的生成：肝细胞、胆管。 • 胆汁分泌的调节：神经内分泌调节。 • 胆汁的代谢：胆汁酸（盐）、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱最有意义。 • 肠肝循环 • 胆囊管、胆管的生理功能：输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还可分泌胆汁。 • 胆囊的生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分泌功能。

6. 第 二 节胆道疾病的特殊检查及护理

7. 胆道疾病的特殊检查 • 影像学检查 • B超检查 • 放射学检查 • 腹部X线平片 • 口服法胆囊造影（OC） • 静脉法胆道造影（IVC） • 经皮肝穿刺胆管造影（PTC） • 内镜逆行胰胆管造影（ERCP） • 术中及术后胆管造影 • CT、MRI • 核素扫描 • 其它检查 • 术中胆道镜 • 术后胆道镜

8. B超检查的适应证 • 诊断胆道结石 • 鉴别黄疸原因 • 诊断其它胆道疾病 • 手术中B超检查

9. B超检查的注意事项 • 空腹8小时以上，前一天晚宜进清淡素食。 • 超声检查应在钡餐造影和内镜检查前或钡餐检查3日后进行。 • 肠道气体多者事先可服缓泻剂或灌肠排便后检查，以减少气体干扰。 • 检查过程中的体位：左侧位、半坐位、膝胸位等。

10. 口服胆囊造影法注意事项 • 造影前2~3天少食产气食物。 • 造影前1日午餐进高脂肪餐，以排空胆囊内胆汁，晚餐以无脂饮食为宜。 • 造影前1日晚8时起服碘番酸片1片，以后每5分钟服1片，共服6片，服药后除少量饮水外禁食。 • 服造影剂后12小时开始摄第一张片，14小时后摄第二张片，根据需要进食脂肪餐后30~60分钟摄第三张片。 • 准备及检查过程中禁服泻剂，以免防碍造影剂的吸收和显影。

11. 静脉法胆道造影注意事项 • 检查前少进产气食物，前一日午餐进脂肪餐（胆囊切除者进普食）。 • 检查前晚服缓泻剂。 • 检查日晨禁食。 • 检查前作碘过敏试验。

12. 经皮肝穿刺胆道造影注意事项 • 术前检查出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间。 • 有出血倾向者，注射维生素K1，纠正出血倾向后再检查。 • 检查前需作碘过敏试验及普鲁卡因过敏试验。 • 检查前3天全身应用抗菌素。 • 术前晚服缓泻剂，术日晨禁食。

13. ERCP的目的 • 诊断胆道及胰腺疾病 • 取活体组织 • 收集十二指肠液 • 胆汁和胰液作理化及细胞学检查 • 取除胆道结石

14. ERCP的适应证 • 胆道疾病伴黄疸 • 十二指肠及乳头部的病变 • 疑为胆源性胰腺炎、胆胰或壶腹部肿瘤 • 胆胰先天性异常 • 可经内镜治疗的胆管及胰腺疾病

20. ERCP的护理 • 病人准备：内镜检查前常规准备，术前15分钟常规注射安定5~10mg，东莨菪碱20mg。 • 造影后2小时方可进食。 • 注意观察急性胰腺炎、胆管炎等并发症。 • 遵医嘱给予抗菌素。

21. 第 三 节胆石病和胆道感染

23. 胆石的分类 • 按其成分不同可分为： • 胆固醇结石：以胆固醇为主要成分。 • 胆色素结石：含胆色素为主。 • 混合性结石：由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合组成。 • 按结石形成的部位可分为 • 胆囊结石 • 胆管结石 • 按形成原因分 • 原发性胆管结石 • 继发性胆管结石 • 按形成部位分 • 肝外胆管结石 • 肝内胆管结石

25. 胆石的成因 • 胆道感染 • 代谢异常

28. 胆囊结石、急性胆囊炎的病因 • 胆囊管梗阻 • 细菌感染 • 创伤、化学性刺激

29. 胆囊结石的病理改变 • 胆囊积液——白胆汁 • 急性单纯性胆囊炎 • 化脓性胆囊炎 • 急性坏疽性胆囊炎 • 胆囊穿孔

30. 胆囊结石、急性胆囊炎的临床表现 • 腹痛（胆绞痛）：典型表现。进食油腻食物诱发，阵发性，可向右肩背部放射，伴恶心、呕吐和发热。右上腹有压痛和肌紧张。墨菲征阳性。 • 消化道症状 • Mirizzi综合征：较大结石长时间嵌顿和压迫胆囊壶腹部或颈部，尤其胆囊管与胆总管平行时，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及阻塞性黄疸。 • 中毒症状：全身感染中毒的表现，严重者可出现感染性休克表现。

34. 胆囊结石、急性胆囊炎的诊断 • 症状 • 体征 • 白细胞计数及中性粒细胞比例增高 • 血清转氨酶及胆红素的异常 • B超：胆囊增大，囊壁增厚（甚至有双边征），胆囊结石影像。

35. 胆囊结石、急性胆囊炎的治疗 • 手术治疗 • 胆囊切除术（或同时行胆总管探查、T型管引流术） • 经腹切口胆囊切除术 • 腹腔镜胆囊切除术 • 胆囊造口术：3个月后再行胆囊切除术。 • 非手术治疗 • 禁食、胃肠减压 • 补液、记录出入量 • 控制感染 • 解痉止痛 • 中药溶石疗法

36. 胆囊切除术的指征 • 口服胆囊造影胆囊不显影； • 结石直径超过2~3cm； • 全并糖尿病者在糖尿病已控制时； • 老年人和心肺功能障碍者。 • 发病在48~72小时内； • 非手术治疗无效且病情发展的； • 伴急性并发症（胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等）

37. 胆总管探查、T型管引流术的指征 • 术前证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有阻塞性黄疸、反复发作的胆管炎、胰腺炎病史者。 • 术中造影发现胆管结石、胆道梗阻或胆管扩张。 • 手术中探查发现胆总管内结石、蛔虫或肿块，胆总管显著扩张，胆囊内为细小结石；有胰头肿大伴胆总管扩张；或胆管穿刺抽出脓液、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

38. T管引流的目的 • 引流胆汁 • 引流残余结石 • 支撑胆道

39. 腹腔镜胆囊切除术的禁忌证 • 疑有胆囊癌变者 • 合并原发性胆管结石及胆管狭窄者 • 腹腔内严重感染及腹膜炎 • 疑有腹腔广泛粘连者 • 合并妊娠者 • 有出血倾向或凝血功能障碍者 • 有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受全身麻醉及手术者。

43. 慢性胆囊炎的病理 • 胆囊炎症反复发作，胆囊壁有炎性细胞浸润和纤维组织增生，胆囊壁增厚，胆囊萎缩，失去收缩和浓缩胆汁的功能，并与周围组织粘连。

44. 慢性胆囊炎的临床表现 • 症状不典型； • 多数病人有典型的胆绞痛史； • 厌油腻食物、腹胀、嗳气、消化不良症状； • 右上腹和肩背部隐痛。

45. 慢性胆囊炎的诊断 • 病史、临床表现 • B超：胆囊壁厚，胆囊腔缩小，排空功能减弱或消失，可有结石影； • 口服胆囊造影：胆囊显影淡或不显影； • 与胃十二指肠溃疡、胃炎等鉴别（纤维胃镜或上消化道钡餐）

46. 慢性胆囊炎的治疗 • 症状明显且伴结石者：胆囊切除术 • 症状轻而无结石者：先非手术治疗，控制感染，症状缓解后择期手术。 • 年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法：限制油腻饮食，服用消炎、利胆、解痉药物或中草药及针刺疗法等。

47. 胆管结石的分类 • 依据病因分类 • 原发性胆管结石 • 继发性胆管结石 • 依据结石所在部位分类 • 肝外胆管结石 • 肝内胆管结石

48. 肝外胆管结石的病理变化 • 胆管梗 阻 • 继发性感染 • 肝细胞损害 • 胆源性胰腺炎

49. 肝内胆管结石的病理变化 • 多合并有肝外胆管结石 • 肝内胆管狭窄 • 胆管炎或肝胆管癌的病理变化

50. 胆管结石、胆管炎的临床表现 • 肝外胆管结石引起胆道感染： Charcot三联症 • 腹痛：剑突下或右上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发性加剧，可向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐。 • 寒颤、高热：呈持张热。 • 黄疸：多呈间歇性和波动性变化。 • 肝内胆管结石感染表现：除Charcot三联症外，可并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压、肝胆管癌。