Этапы диагностики анемий (диагностические критерии)

1. Дифференциальный диагноз анемических синдромов. Анемия хронических больных. Проф.ПшеничнаяК.И.Кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО СПб ГПМУ2014 г.

2. Анемия представляет собой патологическое состояние, характеризующееся снижением гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением числа эритроцитов в единице объёма крови.Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным синдромом, развивающимся при других видах патологии.

3. Этапы диагностики анемий(диагностические критерии) Анамнестический блок данных, позволяющий предположить наличие анемии Клиника анемического синдрома Показатели клинического анализа крови: Эр, Нв, (ц.п.), MCV, Rz, MCH, MCHC, RDW, гистограмма распределения Эр по объёму Все биохимические показатели, уточняющие характер анемии Результаты прочих дополнительных исследований

4. Характеристики анемии Любая анемия всегда должна быть оценена по трём основным критериям: Хромность: по уровню «ц.п.» (0,85-1,0) МСН (26-34 пг) – гипо-, нормо- и гиперхромные Размер Эр: MCV (80-100 фл) – нормо-, микро- и макроцитарные Показатель регенерации: Rz (0,4-1,2%) – регенераторные (гиперрегенераторные), арегенераторные

5. Причины, приводящие к анемии могут быть различными, это кровотечения, кровоизлияния в ткани и полости, токсические состояния, дефекты вскармливания, иммунные конфликты, генетические дефекты и т.д. При всём многообразии причин, патогенетические механизмы снижения числа эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови ограничены, их по существу четыре.

6. Структура анемийпо патогенетическим механизмам анемизации • Анемии, вследствие нарушенного кровообразования: апластические, дефицитные. • Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения: гемолитические. • Анемии постгеморрагические. 4. Анемии смешанного генеза – АХБ (анемии хронических заболеваний)

7. Каждый из перечисленных видов анемии имеет чаще всего свое, характерное сочетание основных показателей: хромности, объёма эритроцитов и регенерации: -анемии апластические нормохромны, нормо- или макроцитарны, арегенераторны -анемии железодефицитные гипохромны, микроцитарны, регенераторны -анемии фолиево- и В12-дефицитные гиперхромны, макро(мегало)цитарны, гипорегенераторны (у детей достаточно редки) -анемии гемолитические нормохромны (кроме группы гемоглобинопатий, которые гипохромны с появлением необычных форм эритроцитов), микро-и нормоцитарны, но есть и макроцитарные формы, гиперрегенераторны -анемии постгеморрагические нормохромны, нормоцитарны, гиперрегенераторны – в ранние сроки после кровопотери. В поздние сроки, через 1,5-2 месяца и более, развившаяся анемия является железодефицитной и имеет соответствующие характеристики. Таким образом, по результатам полного клинического анализа крови можно выполнить первый этап дифференциальной диагностики, доступный педиатру на любом уровне обследования. Это определяет дальнейшую тактику.

8. При наличии у пациента в двух последовательных анализах крови нормо- или макроцитарной нормохромной арегенераторной анемии, требуется консультация гематолога в сроки не позднее 10-14 дней. При сочетании такой анемии с другими видами цитопений в анализе крови, а также с наличием в клинической картине стоматитов, гингивитов, эрозивно-язвенных процессов, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, геморрагического синдрома, пациент должен быть осмотрен гематологом в срочном порядке!

9. Первое место в структуре анемий принадлежит первой группе – анемиям вследствие нарушенного кровообразования, а именно – железодефицитным анемиям, составляющим 70-75% от всех анемий. • Второе место – около 20% составляют анемии последней группы: со смешанным генезом, это анемии «хронических больных», а точнее сказать «анемии воспаления», поскольку они имеют место и при разных видах острой патологии. • Остальные анемии (гемолитические, острые постгеморрагические, апластические, анемии при миелодисплазиях и др.) в совокупности составляют 5-7%. Они являются предметом наблюдения и обследования врача – гематолога. Таким образом, большинство детей с анемиями должны обследоваться, лечиться и наблюдаться педиатром. Это не исключает, и может иногда требовать консультации гематолога для внесения коррекций в обследование и лечение. До тех пор, пока генез анемии остаётся неясным, ри постановке диагноза можно пользоваться по МКБ кодом D.64.9, что соответствует «анемии неуточнённой».

10. АХБ – анемия хронических болезней – Д.63.8 • АХБ – это анемический синдром смешанного генеза, осложняющий течение воспалительных процессов, инфекционных заболеваний, новообразований, состояний интоксикации и представляющий собой вторичный адаптивный механизм.

11. Международная классификация АХБ (МКБ-10, ВОЗ) • Д-63. Анемии при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках • Д-63.0 Анемии при новообразованиях • Д-63.8 Анемии при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

12. Классификация АХБ (Воробьёв А.И., 2005) • Анемии при злокачественных опухолях, как с поражением костного мозга, так и без него • Анемии воспаления, в том числе: при острых инфекциях, при хронических инфекциях, при хронических воспалительных заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного механизма • Анемии при острой и хронической почечной недостаточности, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе • Анемии при хронической сердечной недостаточности • Анемии при эндокринопатиях

13. Механизмы патогенеза АХБ(характерная особенность – многофакторность патогенеза – Руководство по гематологии, 2005) 1.Угнетение эритропоэза (фактор некроза опухоли -a, ИЛ-1β!, ИФ-γ) • Активация ингибиторов эритропоэза • Ингибиция эритропоэза цитостатиком или радиоактивным облучением • Конкурентное вытеснение эритрона опухолевыми клетками 2.Сокращение продолжительности жизни эритроцитов • Внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме • Аутоиммунный гемолиз • Кровопотери 3.Нарушение обмена железа • Повышенное потребление железа неэритроидными клетками • Нарушение высвобождения железа запасов макрофагами и передачи эритроидным предшественникам • Дефицит железа при хронических кровопотерях или манифестация скрытого дефицита железа из-за высокой потребности в нём • Антигемоглобиновая активность некоторых бактерий: способностьутилизироватьжелезо из гемоглобина (гнойно-воспалительные заболевания!), гемолитическая активность (гемолизин стафилококка) – (Бухарин О.В. С соав., 2011)

14. III Механизмы развития АХБ АХБ Другие механизмы Образование коротко живущих радикалов Тиреоидные гормоны (стимулируют синтез ферритина) I II Моноцитарно-макрофагальное звено Нарушение метаболизма железа Дефицит фолатов Гемолиз (секвестрация) Цитокины Нарушение мобилизации из депо (ферритин) Угнетение всасывания в кишечнике Нарушение связи Fe с трансферином плазмы Подавление экспрессии гена ЭПО в 7 паре хромосом Снижение чуствительности клеток – предшественников к ЭПО Прямое угнетение КОЕ-Э (интерферон , ) Снижение экспрессии РТР эритробластами Нарушение поступления в плазму Fe, освободившегося из Hb в фагоцитирующих макрофагах Индукция синтеза ферритина, депонирование железа в макрофагах Снижение выработки ЭПО Снижение продукции эритроцитов Сидеропения (при нормальном или повышенном ферритине)

15. Заболевания, которые могут протекать с развитием АХБ • Воспалительные состояния, в том числе инфекции: туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, бак.эндокардит и др. • Злокачественные новообразования • Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит и др. • Хронические заболевания почек N.B! Снижение Нв менее 80% указывает на участие нескольких механизмов в развитии АХБ.

16. Степени тяжести анемии (по содержанию гемоглобина) • Лёгкая форма – снижение Нв от нижней границы возрастной нормы до 90 г/л • Среднетяжёлая форма – 90-70 г/л • Тяжёлая форма – Нв менее 70 г/л NB! Клиническое понятие тяжести не полностью соответствует этим критериям, поскольку зависит от скорости анемизации, исходного состояния и прочих причин.

17. Лечение АХБ • Лечение основного заболевания! • Не назначать препараты железа • В некоторых случаях (гипорегенераторные состояния) назначение фолатов в дозе 1-5 мг в сутки • Препараты эритропоэтина в/в или п/к 40ме/кг в день 2-10 недель (тяжёлые формы анемии при некоторых видах заболеваний: ревматоидный артрит, заболевания почек в стадии ХПН) • Трансфузии Эр-массы (в редких случаях) • N.B! В 70-80% случаев АХБ не требует самостоятельного лечения, а лишь наблюдения и контроля в динамике.

18. Обратите внимание! • Анемия воспаления не требует лечения препаратами железа, даже если у пациента выявлена гипохромия и микроцитоз, поскольку имеет место псевдожелезодефицитное состояние, обусловленное целым комплексом механизмов, направленных на снижение содержания железа в плазме крови при его достаточном содержании в депо. • Некоторые виды микроорганизмов используют железо в процессах своей жизнедеятельности. • Истинная оценка состояния железистого обмена возможна в периоде вне обострения других заболеваний.

19. Препараты эритропоэтина (ЭПО) • Эпостим – («Фармапарк», Россия), рекомбинантный человеческий эпоэтин-бета, используется с 1987 г. у пациентов на диализной терапии. • Аранесп – («Амжен») – дарбэпоэтин-альфа, получен путём генной инженерии из клеток яичников китайских хомяков, используется у взрослых и детей при ХПН; у взрослых при некоторых онкологических заболеваниях, после химиотерапии. • Эпрекс - • Эпокрин -

20. Терапевтические показания для использования эритропоэзстимулирующих препаратов, зарегистрированные в Европе • Хронические заболевания почек • Рак • Миелодиспластический синдром • Подготовка к аутогемотрансфузии • Хирургические вмешательства • Анемия недоношенных • Хронические воспалительные заболевания • Анемия при критических состояниях • Трансплантация стволовых клеток • Анемия при застойной сердечной недостаточности.

21. Осложнения при лечении препаратами эритропоэтина (ЭПО) • Аллергические реакции (сыпь, эритема, анафилаксия, отёки Квинке, бронхоспазм) • Артериальная гипертензия • Отёк и боль в месте инъекции • Тромботические осложнения, ТЭЛА • Парциальная красноклеточная аплазия (иммунного генеза) • Судороги

22. Протокол использования рекомбинантного ЭПО у недоношенных детей • Вес при рождении менее 1.500, гестационный возраст менее 30 недель • Противопоказаний нет • Перед началом терапии – общий ан. крови с определением Тр, Rz, Ht; на фоне лечения ан. крови не реже 1 раза в неделю. • Эритропоэтин вводится п/к 200 МЕ/кг через день в течение 4-6 недель в зависимости от клинико-гематологических показателей. • После взятия анализа крови назначаются энтеральные препараты железа 5 мг/кг в сутки и фолиевая кислота 2 мг в сутки.

23. Заключение • Диагностика и первичный дифференциальный диагноз анемий представляет собой клиническую, общепедиатрическую проблему. • Анемия воспаления (анемия хронических больных) является одной из наиболее распространённых среди анемий, и должна быть пролечена в структуре лечения основного заболевания. • В отдельных случаях АХБ может требовать и самостоятельного лечения и адекватного последующего наблюдения, включая консультацию гематолога.