DENGESİZLİK

1. DENGESİZLİK Dr.Engin ACIOĞLU

2. VERTIGO/DIZZINES • Otolog/nörolog dışı ? • Spesifik test yok. • Tanı: “Diagnosis of exclusion”—güvensizlik!! • ENG,CT,MR,postürografi ve rotasyon testleri için deneyimli hekim gerekir ve sonuçlar partik ve yararlı olmayabilir!! • Tedavi sınırlı!! • TEST ? ANAMNEZ?

3. DENGE • Denge, organizma lokomotor sisteminin statik ve dinamik olarak uyum içinde çalıştığını anlatmak için kullanılır. • Denge organizmanın sensoriyel organlarından biridir ve tad alma, koku alma, dokunma, görme ve işitme gibi duyuların içerisinde filogenetik olarak en eskisi ancak en az bilinenidir.

4. Dengenin sağlanmasında üç aşama vardır: • Bilgilendirme (information) • Bilgilerin denge merkezinde algılanması ve hazırlanması (processing) • Uygulama (motor yanıt) • Bilgilendirme üç ayrı organ tarafından sağlanır: • Oküler sistem • Vestibüler sistem • Proprioseptif sistem (derin duyu)

5. Denge merkezi, organizmanın bulunduğu ortam hakkında gözden, başın durumu hakkında vestibüler sistemden, ekstremiteler, eklemler, kaslar ve iç organlar hakkında proprioseptif sistemden bilgiler alır. • Bu organlardan gelen bilgiler denge merkezinde toplanır, değerlendirilir. Denge merkezi bu sayede organizmanın içinde bulunduğu ortamı görür.

6. Bu sistemlerden merkeze gelen uyarılar sonucu oluşan cevaplar longitudinal lifler yoluyla göz kaslarına, vestibülo-spinal traktus ile bütün gövde kaslarına aktarılır. • Bu sayede kasların tonusları düzenlenir ve gerekirse dengenin sağlanması için organizmaya gereken hareketler yaptırılır. • Bütün bu işlemlerin amacı gerek dururken gerekse hareket halinde iken organizmanın ağırlık merkezini dayanma düzlemi içinde tutmaktır.

7. Bu denge duyusu, biz hiç farkına varmadan, algılar alıp göz ve gövde kaslarına ileterek organizmanın postürünü sağlar (refleks). İstemli Denge? • Denge vestibüler sistem, proprioseptif sistem ve oküler sistemin bir harmoni içerisinde çalışması ile sağlanır. • Bu sistemlerden herhangi birindeki veya denge merkezindeki bozukluk organizmayı denge problemine sokacaktır.

8. ÖYKü vertigo Kafada Boşluk İşitme Kaybı Tinnitus Kulakta dolgunluk Görmede değişiklik Güçsüzlük Uyuşukluk FİZİK MUAYENE Otolojik muayene Nörolojik muayene Nöro-otolojik LABORATUVAR Vestibüler test ENG Rotasyon Postürografi Odyometrik test Eşik tayini Kelimeler tanıma BERA Elektrokokleografi Görüntüleme MR-BT Elektroensefelografi EMG Baş Dönmesi

9. Vertigo ile dizzines şikayetlerinin ayrımını iyi yapmak gerekmektedir.

10. VERTIGO/DİZZİNES • Organizmanın dengede kalabilmesi için baş koşul çevresindeki eşyaların sabit kalması demektir (mekan oryantasyonu). • Çevredeki eşyaların organizma için sabit kalabilmesi için objelerin retinadaki görüntülerinin hem istirahatta hem de hareket halinde iken sabit kalması gerekmektedir.

11. VERTIGO/DİZZİNES • Baş hareketleri sırasında retinadaki görüntülerin sabit kalması için gözlerinde bir hareket yapması zorunludur. • Bu hareket başımızın hareket doğrultusunun aksi yönünde ve aynı hızda olmalıdır. • Baş ve göz hareketleri arasındaki bu uyum refleks olarak sağlanır ve vestibülo-oküler refleks olarak adlandırılır.

12. VERTIGO/DİZZİNES • Vestibüler sistemdeki bir bozukluk nedeni ile denge merkezi vestibülden gelen bilgileri alamaz veya geç alırsa bu ilişki bozulur. Göz hareketleri baş hareketinin hızına uyamaz ve geri kalır. • Bundan dolayı çevredeki objelerin görüntüsü retinada sabit kalamaz ve objelerin hareket ettiği izlenimi alınır.

13. VERTIGO/DİZZİNES • Hasta kendini hareketli bir boşlukta hisseder. • Mekan oryantasyonunun bozulması ve çevredeki eşyaların hareketli olduğu izlenimi DİZZİNES olarak adlandırılır. • DİZZİNES: sendeleme, sallanma, dengede güçlük, sarhoşluk hissi, yerin yükselip alçalması, eklemlerde gevşeme hissi, objelerin yandan kaçar gibi olması, başta boşluk hissi, eşyaların ayakların altında kayması, dalgalanma ile tarif edilirken vertigo bunlardan çok ayrı bir semptomdur.

14. VERTİGO • Vertigoyu ise hastalar etrafın kendi çevresinde veya kendinin etrafta bulunalar çevresinde dönmesi olarak tarif ederler. • Denge bozukluğunda eğer rotasyon komponenti var ise (ister kendinin ister etraftaki objelerin dönmesi olsun) vertigo tabirini kullanmak, eğer rotasyon olmayan bir denge bozukluğu var ise dizzines tabirini kullanmak gerekir.

15. VERTİGO • Rotasyon (Vertigo) vestibüler sistem hastalıklarının bir belirtisidir. • Halbuki dizzinesli bir hastada neden bütün bir vücut olabilir. • Vertigo tanımlayan hastada otonörolojik yaklaşım yeterli iken dizzinesli hastada multidisipliner bir yaklaşım gereklidir.

16. VERTİGO • Vestibüler sistem baş hareketlerine duyarlı bir sistemdir. İstirahat halinde santral sinir sistemine aktarılan bilgiler her iki labirentten simetrik ve eşit olarak gelir. • Başın hareketi halinde ise hareket yönüne göre labirentten gelen bilgi farklılık göstererek denge merkezinin başın durumu hakkında bilgi sahibi olması sağlanır.

17. VERTİGO • Tek taraflı vestibüler sistem patolojilerinde (eksitasyon veya paralizi) ise bu simetri bozulur. • Vertigo bu simetrinin bozulması sonucu oluşur. Hareket halinde bu semptom daha belirgindir. • Eğer her iki labirente eşit derecede eksitasyon veya paralizi var ise vertigo görülmez.

18. VERTİGO • Vertigo, dış kulak yolunu dolduran buşonlardan başlayarak otolojik sistemin ve santral sinir sistemin bütün patolojilerine eşlik eden bir semptomdur. • Hastayı ileri derece rahatsız etmesinin ve korkutmasının yanı sıra hasta tarafından anlatılmasında da güçlükler mevcuttur.

19. YAKLAŞIM • Vertigo şikayeti ile gelen hastanın öncelikle vertigo ile neyi anlatmaya çalıştığını ortaya koymak gerekmektedir. • Hastalar hekimin her benzetmesine olumlu yanıt verdiklerinden hastaya hiçbir benzetme yapmadan şikayetini anlattırmak gerekir. • Daha sonra şu sorular sorulmalıdır:

20. Oda dönmekte mi? • Bilinç kaybı var mı? (periferik vertigoda bilinç kaybı OLMAZ) • Yürürken sendeleme var mı? • Vertigo öncesinde başka bir semptom var mı? (kulaklarda dolgunluk ve basınç) • Kusma ve bulantı eşlik ediyor mu? • Kulaklarda dolgunluk, çınlama, işitme kaybı olmakta mı? • Vertigo belli pozisyonlarda mı ortaya çıkmakta? (ani kalkış, başın ani hareketleri ile) • Geçirilmiş baş travması var mı?

21. Vertigo semptomunun tamamen subjektif oluşu hekimi zor durumda bırakmaktadır. • Fakat vertigoya eşlik eden bazı spontan veya vestibüler sistemin yapaysal olarak uyarılması sonucu meydana gelen bir takın reflekslerin gözlemlenmesi bazı objektif bulgular elde etmemizi sağlar.

22. Bunlar: • Nistagmus • Pozisyonel testler • Serebellar testler

23. MUAYENE • Vertigo yakınması olan hastada nöbetten sonra belirtiler genellikle kaybolur. Bu yüzden hasta muayenesi nöbet sırasında yada nöbetin hemen arkasından yapılmalıdır. • Klasik olarak dizzines ve vertigolu bir hastada muayene şu sırayı izlemelidir.

24. Hastanın genel görünümü, nabız ve tansiyon kontrolü, • Otolojik muayene • Baş ve boyun muayenesi • Fistül testi • Nistagmus • Kafa çiftleri muayenesi • Serebellar testler • Pozisyonel testler • İşitme testi • Hematolojik ve radyolojik değerlendirme

25. Fistül Testi • Eğer mevcut ise timpanometri cihazı ile dış kulak yoluna basınç vererek veya tragusa bası yapılarak baş dönmesi ve nistagmus aranır. • Baş dönmesi ve nistagmus oluşuyorsa labirent fistülü aranmalıdır.

26. NİSTAGMUS • Göz kürelerinin istem dışı, ritmik ve konjuge hareketleridir. • Subjektif bir yakınma olan dizzines ve vertigonun TEK OBJEKTİF bulgusudur. • Spontan ve pozisyonel bir nistagmusun saptanması vestibüler sistemdeki bir bozukluğun işareti gibi alınabilir.

27. NİSTAGMUS • Periferik ve santral nistagmus arasındaki farklar şu şekildedir:

28. NİSTAGMUS

29. NİSTAGMUS • Önemli noktalar: • İster aşağı ister yukarı vursun vertikal nistagmus santral bir patolojinin varlığını gösterir. • Nistagmus bakış yönüne göre yön değiştiriyorsa santral patolojiler söz konusudur. • Nistagmus tek gözde saptanıyor ise veya her iki gözde saptanıp hızları farklı ise santral patoloji söz konusudur. • Gözler sabit bir şekilde bir noktaya bakınca nistagmus azalıyor veya kayboluyorsa periferik patolojiler düşünülmelidir.

30. SEREBELLAR TESTLER • Parmak-Burun Testi: Hasta oturur pozisyonda iken her iki elin işaret parmağı ile burnunun ucuna dokunur. Gözler açık ve kapalı iken bu hareket 8-10 kez tekrarlanır. Vestibüler sistem bozukluklarında: Gözler kapalı durumda iken patoloji olan labirent tarafında işaret parmağı tam burun ucuna rastlamaz yada hasta hareketin hızını azaltır ve burun ucunun sağına yada soluna gittikten sonra burun ucunu bulur. Serebellar sistem bozukluklarında: Gözler hem açık hem de kapalı iken parmak ileri geri hareketlerinden (dismetri) sonra ancak burun ucunu bulur.

31. SEREBELLAR TESTLER • Hasta oturur pozisyonda iken hekim hastanın karşısına durup bir elinin işaret parmağını uzatıp hareket ettirerek hastadan dokunmasını ister. • Serebellar sistem bozukluklarında hasta bu hareketleri izleyemez ve hekimin işaret parmağına dokunamaz ve ileri geri hareketlerden sonra parmağı bulur. • Bu hareketler ayak parmak uçları ile tekrarlanabilir.

32. SEREBELLAR TESTLER • İşaret Testi: Hasta oturur pozisyonda iken hekim hastanın karşısına geçerek işaret parmağını uzatır, ancak hastanın dokunamayacağı uzaklıkta olmalıdır. Hasta elini 45 derece sagital planda hareket ettirdikten sonra hekimin eline dokunması istenir. Bu hareket gözler açık ve kapalı iken tekrarlanır. • Vestibüler sistem bozukluklarında: eller leze olan labirent tarafına doğru kayar. • Serebellar sistem bozukluklarında: hasta ellerini yatay düzlemde tutamaz ve leze olan taraftaki el aşağı kayar. Gözler açık iken dismetri oluşur.

33. SEREBELLAR TESTLER • Hastadan para sayma hareketini yapması istenir. Serebellar patojilerde hasta leze olan tarafta bu hareketi yapamaz. • Hastadan elinin içi aşağı ve yukarı gelecek şekilde elini döndürmesi istenir. Serebellar patojilerde hasta leze olan tarafta bu hareketi yapamaz.

34. SEREBELLAR TESTLER • ROMBERG TESTİ: Hasta ayakta iken iki ayağını topuk ve uçları yan yana gelecek biçimde birleştirir. Ellerini simetrik biçimde iki yana bırakır. Dik bir şekilde durarak gözlerini kapatması istenir. • Vestibüler sistem bozukluklarında: Hasta gözlerini kapayınca patoloji olan tarafa doğru kayar veya düşer. • Serebellar sistem bozukluklarında: Hasta dengesini sağlayamaz ve küçük daireler çizer.

35. SEREBELLAR TESTLER • HASSASLAŞTIRILMIŞ ROMBERG: Hastadan bir ayağını diğerinin önüne koyar. Ayakların aynı doğrultuda olması denge bozukluklarını daha belirgin hale getirir. • Vestibüler sistem bozukluklarında: Hasta gözlerini kapayınca patoloji olan tarafa doğru kayar veya düşer. • Serebellar sistem bozukluklarında: Hasta dengesini sağlayamaz ve küçük daireler çizer.

36. SEREBELLAR TESTLER • YÜRÜME TESTİ: Hastadan düz bir çizgi üstünde önce gözler açık sonra kapalı durumda yürümesi istenir. • Vestibüler sistem bozukluklarında: Hasta patoloji olan labirent tarafına kayar. • Serebellar sistem bozukluklarında: Hasta dayanma düzlemini artırmak için ayaklarını açarak yürür (ördek yürüyüşü).

37. SEREBELLAR TESTLER • Hastadan yürürken aniden dönmesi istendiğinde akut vakalarda yere düşer. Eğer dönerse hasta labirent tarafına doğru kayar ve düz çizgiden iyice ayrılır. Bu hareket birkaç kez tekrarlandığında hasta ilk doğrultuya dikey konuma gelir (yıldızvari yürüyüş). • Eğer hastada yürüme sırasında ataksi görülürse santral sistem bozukluğunu akla getirilmelidir.

38. DİX-HALLPİKE TESTİ • Benign paroksismal pozisyonel vertigo tanısında kullanılır. • Hasta başı düz ve karşıya bakacak şekilde masaya oturtulur. Hasta birden sırtüstü yatırılır. Ancak başı muayene masasının yada yatağın kenarından aşağı sarkmalıdır. • Hastanın başının düşmemesi için testi yapan hekim bir eli ile başı alttan tutmalıdır. Bundan sonra baş 45 derece sağa ve sola döndürülür. Hasta doğrulur ve aynı hareketler diğer taraf içinde yapılır.

39. Bu hareketler sırasında bir kulak alta geldiği zaman baş dönmesi meydana gelir. Bununla birlikte nistagmus da görülür. • Testin pozitif olması benign paroksismal pozisyonel vertigoyu gösterir. Testin pozitif olması için: • Baş dönmesi 1-15sn süren bir latent periodddan sonra oluşur. • Nistagmus rotatuar tiptedir. • Nistagmus geçicidir, genellikle 30sn’den az sürer. • Nistagmus, aynı pozisyon yenilendiğinde yavaşlar ve süresi azalır. Yani bir yorgunlık ve adaptasyon söz konusudur.

40. Tıbbi Periferik Vestibüler Sistem Hastalıkları Baş Dönmesi Santral Vestibüler Periferik + Santral Multisensoryal Unilateral Bilateral Servikal BPPV Meniere Hast.?? Vestibüler Nörit Akustik Nörinom Rekküren Vestibülopati Travma Ototoksisite İdyopatik Sonradan olan Sifiliz otoimmun? Lokalize edilemeyen

41. Kardiyak hastalık ort. Hipotansiyon İlaçlar Migren kökenli baş dönmesi Psikiyatrik başdönmesi Vasküler Mal de debarquement send. Tıbbi Baş Dönmesi Santral Vestibüler Periferik + Santral Kafa Travması Köşe Tümörü(büyük) Spinoserebellar dejenerasyon Multisensoryal Denge için önemli 3 sensoryal duyunun bozulması: diabet Servikal Boyun travmaları Ağır dej. eklem hast. Lokalize edilemeyen

42. EPLEY TESTİ • Benign paroksismal pozisyonel vertigonun tedavisinde kullanılır. • Hasta başı masadan aşağı sarkacak şekilde başı desteklenerek yatırılır. Hastanın başı patolojinin olduğu kulak tarafına 45 derece açı ile çevrilir. • Bir süre sonra (latent period) nistagmus başlar. Nistagmus geçinceye kadar bu pozisyonda beklenir.

43. Nistagmusun son bulmasından sonra hastanın başı karşı kulağa doğru 45 derece çevrilir. Burada da aynı süre beklenir. • Daha sonra aynı tarafa doğru hastanın başı aşağı bakacak şekilde 135 derece çevrilerek aynı süre beklenir. • Bu pozisyonda hasta oturur duruma getirilerek aynı süre beklenir. Baş düz duruma getirilerek çene 20 derece öne eğilir.