INTRODUZIONE ALLA RADIOTERAPIA

1. INTRODUZIONE ALLA RADIOTERAPIA

2. “ CAPACITA’ ” DI CURA IN ONCOLOGIA (% di tumori maligni “guariti” ) CHIRURGIA (60%) RADIOTERAPIA (30%) CHEMIOTERAPIA (10%)

3. RADIOTERAPIA Utilizzo, nella pratica clinica, di RADIAZIONI IONIZZANTI con finalità terapeutiche 98% patol. NEOPLASTICA 2% patol. NON NEOPLASTICA (ES. MAV-ossificazione eterotopica keloidi)

4. La RADIOTERAPIA ONCOLOGICA è una modalità di cura dei tumori di tipo loco-regionale, e trova impiego nel trattamento del tumore primitivo e delle sue diffusioni metastatiche.

5. FINALITA’ delle RADIAZIONI • DIAGNOSTICHE • TERAPEUTICHE Radiologia convenzionale TC angiografia Minore energia E’ sfruttata la capacità di ATTRAVERSARE l’oggetto per PRODURRE IMMAGINI RADIOTERAPIA Maggiore energia E’ sfruttata la capacità di ASSORBIMENTO da parte del TESSUTO MALATO

6. CLASSIFICAZIONE delle RADIAZIONI (1) • CORPUSCOLATE: cioè dotate di massa come le particelle cariche elettricamente (elettroni e protoni) e i neutroni. • NON CORPUSCOLATE: come i fotoni x e  che non hanno né massa né carica.

7. CLASSIFICAZIONE delle RADIAZIONI (2) • Radiazioni direttamente ionizzanti: tutte le particelle cariche elettricamente, come le particelle  e le particelle β. • Radiazioni indirettamente ionizzanti: come i fotoni x e  ed i neutroni.

8. FINALITA’ DEL TRATTAMENTO RADIANTE • RADICALE o CURATIVO: cura del tumore e quindi controllo definitivo della malattia locale. • PALLIATIVO: rallentare l’evoluzione locale della malattia e prolungare la sopravvivenza del paziente. • SINTOMATICO: antalgico al fine di controllare ildolore; decompressivo per alleviare i sintomi derivanti da una compressione del midollo spinale, delle vie aeree edigestive…..;emostatico.

9. FATTORI che condizionano la CURABILITA’ • ESTENSIONEdella malattia (vedi TNM) • TIPO di malattia (vedi istologia) Concetti diRADIOSENSIBILITA’ RADIOCURABILITA’

10. RADIOSENSIBILITA’ risposta della lesione alle radiazioni, in termini di entità e rapidità di regressione. Dipende da:- ATTIVITA’ MITOTICA - DIFFERENZIAZIONE CELLULARE

11. Linfomi e leucemie seminomi del testicolo microcitoma polmonare • TumoriRADIOSENSIBILI: • Tumori aRADIOSENSIBILITA’INTERMEDIA: • TumoriRADIORESISTENTI: Tumori epiteliali Tumori ossei sarcomi parti molli melanoma

12. RADIOCURABILITA’ Possibilità di eradicare il tumore sia a livello della lesione primitiva che dei drenaggi linfatici. Non esiste una significativa correlazione tra radiosensibilità e radiocurabilità.

13. INDICAZIONI ALLA RADIOTERAPIA • UNICA TERAPIA: se in grado di offrire le migliori possibilità di guarigione o di palliazione. • IN ALTERNATIVA: se, a parità di risultati, determina meno disturbi di altri trattamenti. • IN ASSOCIAZIONE: per migliorare i risultati, sia in termini di controllo locale di malattia che di sopravvivenza a lungo termine.

14. Radioterapia esclusiva con finalità di cura Testa e collo • cura dei tumori squamocellulari di alcune sedi (pavimento orale, corpo linguale, trigono retromolare, tonsilla, glottide) diagnosticati in stadio iniziale. Risultati comparabili a quelli della chirurgia (sopravvivenza a 5 anni: 70-90%) • trattamento esclusivo dei tumori del rinofaringe indipendentemente dallo stadio di malattia.

16. Prostata • trattamento radicale degli adenocarcinomi prostatici in stadio iniziale (estensione intracapsulare o con minima invasione extracapsulare). Morbo di Hodgkin • la radioterapia è indicata mediante tecniche specifiche a campi estesi in presenza di malattia con interessamento linfonodale limitato e senza sintomi sistemici (sopravvivenza a 10 anni: 85-95%).

17. Cervice uterina • cura dei tumori in stadio iniziale mediante brachiterapia endouterina e vaginale. Risultati sovrapponibili a quelli offerti dalla chirurgia (sopravvivenza a 5 anni: 60-80%) • trattamento degli stadi avanzati mediante radioterapia esterna e supplemento di dose con brachiterapia endocavitaria (sopravvivenza a 5 anni: 30-50%). Cute • cura definitiva di tumori baso o spino-cellulare della cute insorti in sedi di difficile o mutilante exeresi: dorso nasale, palpebre, fronte cuoio capelluto, padiglione auricolare.

18. ASSOCIAZIONE RADIOTERAPIA-CHIRURGIA • Minore frequenza di recidive loco-regionali • Migliore sopravvivenza a lungo termine LA RADIOTERAPIA PUO’ ESSERE: • PREOPERATORIA • POSTOPERATORIA • INTRAOPERATORIA

19. RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA: • In presenza di un residuo noto dopo chirurgia. • In sedi anatomiche e stadi clinici con elevato rischio di recidiva locale. • Eliminare possibili focolai microscopici residui.

20. Radioterapia in associazione alla chirurgia con finalità di cura Mammella • irradiazione della mammella a scopo precauzionale dopo interventi conservativi per adenocarcinoma: controllo di eventuali microfoci residui e conseguente riduzione del rischio di recidiva locale. • irradiazione della parete mammaria dopo interventi radicali se evidente è il rischio di ricaduta cutanea o sottocutanea.

21. Sarcomi delle Parti Molli • sterilizzazione del letto tumorale dopo interventi chirurgici conservativi (specie per sarcomi a carico degli arti). Testicolo • irradiazione precauzionale delle prime stazioni linfonodali (lomboaortiche) dopo interventi di orchifunicolectomia inguinale per seminoma tipico. Polmone • irradiazione profilattica delle stazioni linfonodali mediastiniche dopo interventi chirurgici ad intento radicale.

23. Retto • irradiazione dello scavo pelvico dopo interventi conservativi o radicali in caso di rischio di ricaduta (infiltrazione della parete rettale a tutto spessore, linfonodi pelvici positivi). • irradiazione pelvica pre-operatoria per rendere radicale l'intervento chirurgico o mirante a conservare lo sfintere anale. Testa-collo • dopo interventi radicali se vi è evidenza di margine di resezione infiltrato da tumore, segni di invasione tumorale perilinfatica e perineurale, invasione linfonodale extracapsulare, infiltrazione dei tessuti molli peritumorali.

24. RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA: Modalità di trattamento in cui lesioni resecabili vengono rimosse chirurgicamente ed i focolai neoplastici residui vengono sterilizzati con l’irradiazione durante l’intervento chirurgico, a cielo aperto.

25. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA TRATTAMENTO INTRAOPERATORIO DI K PANCREAS

26. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA PHOTON RADIOSURGERY SYSTEM: PRS NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO

27. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA PHOTON RADIOSURGERY SYSTEM: PRS NEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA MAMMARIO

28. RADIOTERAPIA PREOPERATORIA: L’irradiazione ha lo scopo di ridurre l’infiltrazione delle strutture anatomiche circostanti e quindi di rendere resecabile una lesione tumorale ai limiti dell’operabilità.

29. ASSOCIAZIONE RADIO-CHEMIOTERAPICA • La chemioterapia sterilizza le lesioni localizzate al di fuori del campo di trattamento radioterapico. • La radioterapia aggredisce anche lesioni inaccessibili alla chemioterapia, ad esempio quelle localizzate a livello del sistema nervoso centrale. • Attività radiosensibilizzanzte di molti farmaci antiblastici. Sinergismo d’azione e aumento dell’efficacia locale.

30. Testa-collo • nella cura di lesioni spinocellulari avanzate di particolari sedi (cavo orale, laringe) in alternativa ad interventi chirurgici funzionalmente mutilanti. Canale anale • trattamento di tumori squamocellulari anali e del canale anale diagnosticati anche in fase precoce, seguito o meno da un intervento chirurgico conservativo.

31. Radioterapia in associazione alla chemioterapia con finalità di cura Linfomi • negli stadi avanzati di linfomi di Hodgkin o non Hodgkin irradiazione di lesioni linfonodali voluminose all'esordio o poco rispondenti alla chemioterapia. Vescica • come trattamento di tumori estesi o infiltranti la parete vescicale in alternativa ad interventi chirurgici demolitivi. • come trattamento neo-adiuvante o adiuvante ad interventi chirurgici conservativi.

32. Radioterapia con finalità palliativa Polmone • controllo della malattia sintomatica (dolore, tosse intrattabile, emoftoe, dispnea) o rapidamente evolvente. Esofago • controllo della disfagia legata a lesioni spinocellulari non operabili del 1/3 prossimale o estese al mediastino.

33. Metastasi Ossee • risoluzione anche definitiva del dolore osseo. • prevenzione di fratture patologiche o di schiacciamenti vertebrali Metastasi cerebrali • nel temporaneo controllo della sintomatologia neurologica in associazione a terapia medica

34. COME AGISCE LA RADIOTERAPIA ?

35. L’effetto terapeutico si basa su un’azione selettiva, che induce gradualmente nelle cellule tumorali un danno incompatibile con la sopravvivenza, ma consente alle cellule normali di riprendersi dal danno subìto. OBIETTIVO:fornire la maggior parte di radiazioni al tessuto malato risparmiando i tessuti sani

36. Lo scopo della radioterapia è quello di somministrare una dose di radiazioni ionizzanti capace di sterilizzare le cellule tumorali producendo nei tessuti sani, localizzati nel volume irradiato, il minor danno possibile e sempre compatibile con la loro funzione. L’impiego di frazionamenti, ha lo scopo di differenziare al massimo l’effetto tra i tessuti sani e neoplastici provocando un danno maggiore sul tumore a parità di effetto sul tessuto sano.

37. PERCHE’ SI FRAZIONA LA DOSE? • Riparazione del danno sub-letale: il danno, in parte, può essere recuperato e questo recupero è possibile per le cellule sane ma non per quelle tumorali. • Riossigenazione delle cellule ipossiche: la radiosensibilità è maggiore in presenza di ossigeno; i tessuti sani sono ben ossigenati, quindi si produce un danno maggiore ma nell’intervallo tra le frazioni si verifica una riossigenazione delle aree ipossiche per la morte e l’eliminazione delle cellule ben ossigenate.

38. Ridistribuzione delle cellule ciclanti: le varie fasi del ciclo cellulare presentano una diversa radiosensibilità, quindi si determina la morte delle cellule in fase sensibile (mitosi, G2, G1) e la successiva sincronizzazione delle cellule residue nella fase radioresistente (S). Ma negli intervalli tra le dosi, le cellule si desincronizzano, così nelle successive frazioni, abbiamo una minore possibilità di trovarci di fronte ad una popolazione radioresistente. • Ripopolazione tissutale: le cellule non danneggiate proliferano, quindi ripopolano il tessuto neoplastico. ( UNICO SVANTAGGIO )

39. L’esperienza clinica ha dimostrato il vantaggio della suddivisione del trattamento radiante in più frazioni in modo tale da garantire la migliore tolleranza possibile ai tessuti sani a scapito di quelli tumorali. Lo schema di frazionamento più noto consiste nel ripartire la dose totale di radiazioni in 5 frazioni settimanali di 1,8-2 Gy al giorno.

40. COME NASCE UN PROGRAMMA DI RADIOTERAPIA ?

41. IL PROGRAMMA TERAPEUTICO SI DEVE BASARE SU: • Intento del trattamento:radicale, palliativo, sintomatico. • Metodica del trattamento radioterapico • Volume bersaglio:comprende, oltre al volume tumorale, una zona circostante di tessuto macroscopicamente sano ma a rischio di interessamento sub-clinico e spesso le aree di drenaggio linfatico anche se clinicamente negative. • Numero e frequenza delle sedute radioterapiche:dose di radiazioni per frazione; dose totale; tempo totale di trattamento.

42. METODICA DI TRATTAMENTO RADIOTERAPICO: La radioterapia può essere effettuata secondo varie modalità: • RADIOTERAPIA ESTERNA • RADIOTERAPIA INTERSTIZIALE ED ENDOCAVITARIA • RADIOTERAPIA METABOLICA

43. RADIOTERAPIA ESTERNA Il fascio di radiazioni, originato da un’apparecchiatura esterna al paziente, viene indirizzato sul tumore attraverso una o più regioni cutanee (“porte”). Vengono impiegati prevalentemente i raggi X (prodotti dagli apparecchi di roentgenterapia, dagli acceleratori e dai betatroni) e i raggi γ, generati dalle unità di telecobaltoterapia e telecesioterapia.

45. Gammaknife

46. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIA

48. IMPLEMENTAZIONE TECNOLOGICA IN RADIOTERAPIAMultileaf e Micromultileaf

49. RADIOTERAPIA INTERSTIZIALE O CURIETERAPIA Prevede l’infissione di preparati radioattivi in forma di aghi, fili, o semi, nello spessore del tessuto tumorale. ( carcinomi del labbro, della lingua, della mammella, della vulva…..). Si utilizzano sorgenti radioattive naturali o artificiali (iridio, cesio, radio) emettenti raggi gamma.