Presentation.

1. Presentation. • Michael Larsson, leg psykolog, leg psykoterapeut, specialist i klinisk psykologi. • BUP-Elefanten, Linköping specialenhet för behandling av misshandel och sexuella övergrepp. • Telefon: 013-22 50 51. • Mail: Michael.Larsson@lio.se

2. Punkter • ”Samverkan och sanning” • Historisk tillbakablick • Vad är barnmisshandel? • Hur många drabbas? • Hur påverkar det barnen, 2 perspektiv? • Hjärnan • Beteendesymtom • Behandling för unga

3. Teoretisk utgångspunkt – Interaktion och ett begränsat sinne • ”Allt påverkar allt”. Från galaxer <-> till kvarkar • Hjärnas 100 miljarder celler, 100-tals transmittor-substanser, samverkar elektrokemiskt på ett otroligt komplicerat hierarkiskt sätt. • 100% gener + 100% miljö interagerar. Vi behöver alltid båda! De interagerar på en mängd olika sätt! • Kunskapsutvecklingen så snabb att vi måste ”subspecialisera oss” för att hänga med. • Vi är som ”en cell i en mänsklig kropp”. Vårt intellekt är så begränsat = vi kan inte se helheten eftersom vi är en del av den, inte åtskild • Inga sanningar <-> erbjuda konstruktiva redskap

4. Att missbruka? ”För att inte känna tidens förfärliga ok, som krossar era skuldror och tynger er till jorden, måste ni berusa er oavbrutet. Men med vad, med vin, med poesi eller med dygd, Allt efter behag, Men berusa er måste ni! Charles Baudelaire /Bådelär/

5. Historik 1 • Människan förfäder har funnits i minst 5 miljoner år. • Homo Sapiens Sapiens i 250 000 år. • Levt i grupper, ca 30-50 individer. • Under ca 10 000 år har vi förändrat vårt sätt att leva • Hjärnans stora formbarhet är grunden för vår anpassningsförmåga

6. Historik 2 – mänskliga behov

7. Historik 3 • Ex: flickan och pojken på COOP. • Samhället identifierar ”riskbarn” indirekt. • Vi är långt från ”flocken”, vårt evolutionära optimum • Risk att fler barn far illa.

8. Generell Barnmisshandel Def • När en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov • Kommittén mot Barnmisshandel 2001

9. Att fara illa 1 - Försummelse • Att som barn inte blivit tillräckligt omhändertagen och stimulerad: • Mat och kläder. => Överlevnad. • Motoriskt/sensoriskt. => Fin och grovmotorik. • Känslomässigt. => Empati, anknytning. • Kognitivt. => Intellekt, abstrakt tänkande

10. Att fara illa 2 - Psykisk misshandel • Den svårast formen att ”komma åt”. • Def: ett upprepat mönster av föräldrabeteende eller upprepade händelser som förmedlar till barnen att det är: • värdelöst, misslyckat • oälskat, oönskad • betyder bara något om den kan anpassa sig till andras behov, • ”den starkare har rätt” • upplevelse av ständig fara • Brassard & Hardy 1997.

11. Att fara illa 3 - Fysisk misshandel • Fysisk misshandel kan vara att den vuxne slår barnet med eller utan tillhygge, nyper, sparkar, knuffar, kastar, skakar, luggar, river eller biter barnet, trampar eller stampar på barnet eller tvingar in saker i barnets mun. Fysisk misshandel är också att förgifta, bränna, skålla, riva, försöka dränka eller kväva barnet. Barnmisshandelskommittén (2001)

12. Att fara illa 4 – Sexuella övergrepp • Sexuellt övergrepp definieras som indragandet av beroende och utvecklingsmässigt omogna barn i sexuella handlingar som de inte riktigt förstår, som de omöjligt kan ge samtycke till eller som är ett brott mot de sociala normerna för rollrelationer inom familjen. Schechter och Roberge (1976)

13. Att fara illa som barn - summering • Ofta kombinationer av försummelse, misshandel och SÖ • En relation och process inte en enstaka händelse • Misshandelsinteraktionen genomsyrar relationen • Påverkas av risk och skyddsfaktorer • Ca 2/3 av alla barn får typiska symtom

14. Hur många barn far illa idag i Sverige? • Idag i Sverige finns ett ”statistisk tomrum” = vi vet mindre än vad vi skulle kunna veta pga Socialförvaltningarnas ”icke-rapportering” av orsaker till insatser!! • År 2004 - 11 520 fall misstänkt fysisk misshandel eller sexuella övergrepp mot barn under 15 år polisanmäldes (BRÅ) • Ca 30% av dessa är sexuella övergrepp

15. Fördelning/mängd av barnmisshandel • Försummelse 48% • Fysisk misshandel 27% • Sexuella övergrepp 17% • Psykisk misshandel 18% Data: Engelska ”Child protection register” år 2001 • Amerikanska beräkningar visar på att ca 5% av barnen i USA blir utsatta för traumatiska händelser varje år. Pfefferbaum 1997

16. Hur stort är mörkertalet? • Mycket svåruppskattat • Anmälningsbenägenheten förändras med tiden • Olika ”tabu” för olika typer av barnmisshandel. • Uppskattningsvis ca 90 % berättar inte! • Longitudinella studier visar på att ca 2/3 av de som far illa som barn mår dåligt som vuxna! (Werner & Smith 1992)

17. Varför berättar inte barn? • Skuld och skamkänslor • Rädsla för att inte bli trodd • Rädsla för att familjen skall splittras • Rädsla för repressalier och övergivenhet • Tvivlar på om övergreppen ägt rum (ingen bekräftar det skedda) • Lojalitet och beroende

18. Principantagande • Ju mindre optimal jordmån desto sämre tillväxt. • Ju värre bilkrasch desto större risk för personskador. • Ju fler grundläggande behov som inte tillgodoses desto större risk för ”kompensatoriska lösningar” både i hjärnan och i beteenden. • Men - att fara illa är ingen sjukdom utan erfarenheter!

19. Försummelse och övergrepp. Ett utvecklingsneurologiskt perspektiv • försummelse och övergrepp på barn har djupgående konsekvenser för hur hjärnan organiseras och därmed även hjärnas och personens funktionsnivå. • Hjärnans förmåga att hantera impulser = förhållandet mellan de ”lägre”, mer primitiva delar av hjärnan (hjärnstammen och mitthjärnan) och den modulerande aktiviteten av de ”högre”, mer komplex delarna (limbiska och hjärnbarken).

21. Hjärnas organisation - hierarkiska system • Abstrakt tänkande • Självbild • Social tillhörighet • Anknytningsmönster • Sexuellt beteende • Känslomässiga reaktioner • ”Upphetsning” • Hunger/övermättnad • Sömn • Blodtryck • Hjärtfrekvens • Kroppstemperatur

22. Skiftande utvecklingsmässig aktivitet över hjärnans områden. • Organisationsfas: • Barndom - vuxenliv. • Tidig Barndom - pubertet. • Nyfödd - barndom. • Foster - nyfödd.

23. Processer - hjärnans utveckling • Skapande av nervceller • Förflyttning • Differentiering • Förtvining • Dendrittillväxt • Synapstillväxt • Synaps-skulptering • Myelinisering

24. Försummelse = Minskad kapacitet att hantera affekter pga minskad hjärnbark • Minskad förmåga hos hjärnan att reglera affekter och kanalisera aggression • Minskad förmåga för empati o anknytning • Mindre utvecklad hjärnbark och limbiskt system • Större risk för utageranden • Lägre IQ

25. Trauma = Minskad kapacitet att hantera översensibiliserad hjärnstam/mitthjärna • Överutveckling av hjärnstammens och mitthjärnans funktioner. • Ett extremt aktivt och reaktivt stress-reaktionssystem. • Ökad risk för utageranden.

26. Försummelse, trauma och föreställningsvärld. Huvuddelen av de som blivit försummande och traumatiserade blir inte våldsbenägna. Ex på modellinlärning: ”den starkare har rätt att utnyttja den svagare” ”det går inte att lita på någon” ”världen är ond, det gäller att slå först” => Lättare att bli ”nazist”, ”terrorist” eller ”hjälte i fosterlandets tjänst”. Våra grundföreställningar är det som huvudsakliga bidrar till våldsbenägenhet. TV: 20 – 75 000 sedda mord som 18 åring Dator: Hur många mord + misshandel har vi utfört?

27. Den destruktiva kombinationen av livserfarenheter • Föreställningsvärld • Mindre utvecklad hjärnbark • Störd anknytning • Aggressiv impulsiv ångestfylld • Hypersensibel hjärnstam och mitthjärna + droger?

28. Summering Neurologi • Alla erfarenheter förändrar hjärnan men alla erfarenheter har inte samma påverkansgrad • Försummelse ger mindre förmåga till empati och intellekt kapacitet • Traumatiska händelser förändrar jämvikten för ”hela hjärnan” för att hitta fram till en kompensatorisk jämviktsnivå ”som kostar mer”

29. Behovsstyrt beteende Barnets (och den vuxnes) underliggande behov av- ex.v. uppskattning, tillhörighet, anknytning, trygghet, begriplighet, meningsfullhet Barnets behov inte mött Barnets behov mött i tillräcklig utstäckning Barnet söker ett alternativt sätt att få behovet mött Lämpligt alternativ Att hitta sätt att tillfredställa behoven accepterade av vuxna/jämnåriga Olämpligt alternativ Att tillfredställa sina behov med ex.v. aggressiva, sexualiserade beteenden, ej accepterade av samhället. Positivt resultat Behoven tillfredställda, positiv intraktion, positiv förstärkning, stärkt anknytning, meningsfullhet. Negativt resultat Behoven tillfredställda, frustrerad intraktion, negativ anknytning, negativ självbild, ökad stress

30. Faktorer som gör att utsatta pojkar själva begår övergrepp. • Blivit fysiskt misshandlade. • Bevittnat familjevåld. • Upplevt längre separationer från båda föräldrarna. • Ett generellt mönster av försummelse, destruktivt föräldraskap. • Uppenbart avvisande från föräldrarna. • Blivit sexuellt utnyttjad av en kvinnlig förövare. (Bentovim 2001)

31. Trauma • En extremt påfrestande händelse/situation som inte kan undflys eller hanteras av individens tillgängliga resurser. • van der Kolk m.fl (1996) • två grunduppsättningar av djupt inrotade kroppsliga och kognitiva reaktioner som ”triggas igång” av extrem stress. • ”Fight and flight” och/eller • ”Freeze and surrender” beteenden

32. PTSD- vanligt diagnosverktyg för trauma • Upplevt ett trauma och reagerat med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck • Utmärkande symtom: • olika former av återupplevande av traumat (flashbacks), mardrömmar, känslor eller handlingar • aktivt undvikande av allt som kan associeras till traumat, panikångest, oförmåga att minnas händelsen • hyperaktivitet sömnproblem, mardrömmar, koncentrationssvårigheter, irritabilitet och svårigheter att fungera i sociala sammanhang.

33. Dissociation 1 • Def: Dissociation är en psykofysiologisk process som ändrar tankar, känslor och handlingar så att för en period integreras inte viss information med annan som det normalt logiskt görs annars. • Putnam 1993

34. Dissociation 2 • Vanliga symtom • ”tom i huvudet”, ”ut-spacad” • ”vet inte om jag tänkte det eller gjorde det på riktigt” • ”hör röster i huvudet” • ”jag kan få fysisk smärta att försvinna” • ”det känns som väggar i huvudet” • ”jag kommer inte ihåg hur jag kom hit” • ”jag hittar saker jag gjort men jag kommer inte ihåg att jag gjort det” • ”min kropp verkar inte tillhöra mig”

35. Dessutom finns andra vanliga symtom som lätt ”glöms bort” • Kognitiva symtom • okonstruktiva sätt att tänka (”jag fattar inte”) • förvrängda eller felaktiga tankar (”mitt fel”) • Relationella symtom • svårigheter att vara med jämnåriga • dåliga sociala färdigheter (inkl våld och sex. beteenden) • låg tillit till andra • Affektiva symtom • mer känslor av; ledsenhet, ångest, rädsla, ilska • dålig förmåga att tolerera och hantera ”negativa affekter” • oförmåga att ”trösta sig själv” • Familjeproblem • okonstruktiv barn-föräldra kommunikation • störning i familjefunktioner/relationer beroende på våld/övergrepp

36. Missbruk och PTSD • 30-60% av de kvinnliga missbrukarna (USA) har även PTSD-diagnos ofta orsakad av barnmisshandel. (Ca 10% norm) • 10-30% av de manliga missbrukarna (USA) har också PTSD diagnos ofta orsakad av krigs/kriminalitets-trauman. (Ca 5% norm). • Ju mer psykiska störningar, ju mer PTSD - symtom, desto ”grövre” droger. • Najavits et al (1997)

37. Behandling av barn utsatta för sexuella övergrepp

38. Anmälan Polisen Social tjänsten Samråd Socialtjänstens utredning Polisens förundersökning BUP’s krisinsatser Beslut/ Åtgärder

39. Kris och utredning • Möta tidigt, både barn och föräldrar • Information, formulär och samtal, • Ca 5 ggr räcker för de flesta • Mer symtom, mer riskfaktorer, färre styrkor => längre behandling

40. Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 1 • Psykoedukation • Att ge kunskap om vad vi vet idag om vad barn/familj varit med om • Normalisera krisreaktioner • Ge hopp • Föräldraförmågor • Uppmuntra barnet • Belöna önskade beteenden • Stress hantering • Att kunna lugna ner kroppen med ”mag-andning” • Tankestopp för påträngande tankar • Affektuttryck och hantering • Identifiera känslor med barnen • Dela känslor med föräldrar • Problemlösning och sociala färdigheter • Hantera känslor – olika metoder

41. Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 2 • Kognitiv ”coping” • Att utforska ens tankar och utmana deras ”sanningshalt” • Att dela den ”inre dialogen” • Att lära sig den kognitiva triangeln; tankar, känslor och beteenden. • Skapa sin trauma berättelse • Att hjälpas åt i lagom takt, (göra rent sår liknelsen) • Att berätta gång på gång som ett sätt att integrera det som hänt (titta på skräckfilm liknelse)

42. Trauma-fokuserad kognitiv beteende terapi för barn och föräldrar 3 • Kognitiva tankestörningar • ”jag borde sagt ifrån” • ”det var mitt fel” • Att klara av svårigheterna • Träna i verkligheten • Föräldrarna integrerade i behandlingen • Arbeta med sitt • Arbeta med barnens uppgifter • Arbeta med barnens material • Träffas tillsammans • Utvärdering

43. Förövaren säger… “jag älskar dig” “du tycker om det här” “du började leken” “du kunde ha sagt nej” “du är speciell” “din slida är våt/penis hård” “jag gör det inte igen” “om du berättar dödar jag mamma” “berätta, du blir ivägskickad” “om du berättar får vi problem” Barnet tänker… det här är kärlek jag måste ha bett om det det stämmer, det är mitt fel jag kunde men gjorde det inte det här är att vara speciell jag måste ha velat det här han gjorde det igen, lita inte på män det kan hända, jag kan inte berätta jag blir ivägskickad, jag är dålig jag är lika ansvarig som han Inplanterade tankestörningar hos barn

44. Summering • ”att vara ödmjuk inför att vårt intellekt inte kan ta in hela sanningen”. • vårt nutida samhälles sätt att ta hand om barn, det enda rätta? • barnmisshandel, nästan alltid en process • två perspektiv på att fara illa • Hjärnan • Beteendesymtom • en behandlingsmodell för utsatta barn • förhoppning - redskap som kan vara till nytta?

45. Litteraturtips Ridley, M. (1999) GENOM, en genetisk biografi över människan, Richters förlag. Nilsson m fl (2006) Interaktioner mellan gener och miljö. Läkartidningen nr 39, sid 2859-2863 Bruce Perry Http://www.bcm.tmc.edu/cta. Najavits m fl (1997) The link between substance abuse and PTSD in women, a review. American journal om Addictions. 6(4) 273-283. Svedin & Back (red) (2002) Sexuella övergrepp mot flickor och pojkar. Studentlitteratur. Cohen m fl (2006) Treating Trauma and traumatic grief in children and adolescents. Guildford press