תאום אנמיה מהלכה למעשה

1. תאום אנמיה מהלכה למעשה איילה סיבוני RN/BA מכון דיאליזה ביה"ח מאיר ayalasi@clalit.org.il מאי 2012 מדיסון

2. גורמים לאנמיה במחלת כליה כרונית • סיבה ראשונית – • ירידה בייצור אריתרופואטין ע"י הכליות הכושלות • סיבות משניות – • חסר ברזל • דימומים (GI) • אובדם דם כרוני בדיאליזות • בדיקות דם מרובות • ציטוקינים דלקתיים • אינטרלאוקינים • TNF • קיצור הישרדות כדוריות דם אדומות • חסרים תזונתיים • ברזל, FA, 12B • המוליזה • תרופות הפוגעות באריתרופואזיס • מטפורמין, פיברטים, מעכבי האנזים המהפך

3. European Best Practice נשים – Hb<11.5g/dl בכל גיל גברים – Hb<13.5g/dl מתחת גיל 70 Hb<12g/dl מעל גיל 70 NKF נשים – Hb<12g/dl גברים – Hb<13.5g/dl הגדרות אנמיה

4. השפעות האנמיה • סמפטומים • עייפות, חולשה, סחרחורת, קוצר נשימה • סיבוכים לבביים • LVH ואי ספיקת לב • ירידה קוגניטיבית • ירידה באיכות החיים הידרדרות מהירה יותר של המחלה הכלייתית היפוקסיה -> גירוי RAAS -> וזוקונסטריקציה כלייתית -> החמרת פרוטאינוריה -> הידרדרות תפקוד כלייתי

5. השפעות תיקון האנמיה • שיפור תפקוד לבבי • שיפור יכולת מאמצים • שיפור אנרגיות • שיפור איכות חיים • שיפור תפקוד מיני • שיפור קוגניטיבי • התייצבות תפקוד כלייתי • ירידה במס' אשפוזים • ירידה בתמותה

6. ערכי מטרה של המוגלובין • הזהרת FDA בעקבות מחקרי CHOIR,CREATE • טיפול בתכשירי ESAs עלול להגביר תמותה ותחלואה קרדיווסקולרית עם תיקון ההמוגלובין לערכים >13g/dl • יש לטפל בתכשירי ESAs כדי לשמור על טווח המוגלובין של 10.5-12g/dl, על מנת להימנע מסיכון מוגבר זה • NKF 2007 • גבול תחתון של המוגלובין – 11g/dl • בחולים המטופלים ב-ESAs יש לשמור על המוגלובין ≤13g/dl

7. תפקיד האחות: זיהוי השחקנים הראשיים המשפיעים על תאום אנמיה • המוגלובין • ברזל • טרנספרין • סטורצית טרנספרין • פריטין • CRP • KT/V • FOLIC ACID ,B12 • היפוכרומיים % • משקל החולה • הרקע לאי ספיקת כליות סופנית

8. אומדן נכון של התוצאות מכריע בתכנון ההתערבות בטיפול

9. המוגלובין מטרה בתחום mg%-12 mg% --11 התאמת הטיפול באריטרופואטין תוך התייחסות למשקל החולה. סילוק גורמים מעכבי תגובה. קצב התגובה לטיפול -עד 1 גרם לחודש. כיוון המגמה. התערבות מוקדמת מקטינה את קצב התדרדרות המחלה

10. סטורצית טאנספרין מסייע באומדן ברזל מטרה בתחום: 20-40% מדד לרוויון ברזל הנשא לרקמות וקשור לחלבון הטרנספרין. סטורצית הטרספרין מושפעת מרמות החלבון בסרום ומצבו התזונתי של החולה. חולה סכרת סובלים מתת תזונה בתחילת דרכם בדיאליזה, איבוד חלבון בשתן. איזון הברזל תוך התייחסות לרמות החלבון וטיפול בתת התזונה.

11. פריטין - רמה מומלצת בתחום 150-800 מסייע באומדן ברזל פריטין הוא חלבון המשמש כסמן למחסני ברזל נותן תמונה מדויקת כשמדובר ברמות נמוכות של ברזל במחסן. הפרטין מושפע מתהליכים דלקתיים סטריליים וזיהומיים. רמתו עולה במצבים אלו. אינו מדד מדויק למחסן ברזל. שכיחות הזיהומים והדלקות הסטריליות בקרב החולים באי ספיקה כיליתית גבוהה.

12. היפוכרומיים – רכוז רצוי עד2.5% מסייע באומדן ברזל % הכדוריות ההיפוכרומיוית מסייע להעריך את הצורך בברזל.ככל שגבוהה יותר מחסור גדול יותר. בתהליך דלקתי –זיהומי קיימת פגיעה בספיגת הברזל המביאה לעליה חדה בכמות הכדוריות ההיפוכרומיות. .

13. C-REACTIVE-PROTEIN תקין בתחום 0.08-3.1mg/L משמש כסמן לתהליכים דלקתיים' רמתו עולה , תוך 4-6 שעות לאחר החשיפה לגורם הדלקתי. רמת ה CRP במטופלי דיאליזה עולה לעיתים עקב חשיפה לטווח רחב שלגורמים דלקתיים שמעוררים את התגובה הדלקתית לדוגמה: אורמיה,סלילי high flux ,תמיסת דיאליזה,סוג החיבור לדיאליזה, מחלות כלי דם. רמתו בקרב חולי סכרת המטופלים בדיאליזה יהיה יחסית גבוה ממטופלי דיאליזה ללא סכרת. חולי הסכרת נוטים לסבול מגורמי דלקת שמעלים את רמת ה-CRP - שמעקב את השפעת הברזל והאריטרופואטין. תאום אנמיה יש להתייחס למגמה בשינוי הCRP-.

14. KT/V רמת מטרה מעל 1.2 בהמודיאליזה בדיאליזה פריטוניאלית מעל -1.7 מדד המנבא איכות דיאליזה. כאשר רמת ה-kt/v יורדת יש פגיעה באיכות הדיאליזה הגורמת לעיכוב התגובה לטיפול באנמיה וירידה ברמות ההמוגלובין.

15. משקל החולה מינון האריטרופואטין יקבע תוך התחשבות במשקל החולה. מינון מומלץ בן 20 ל 150 יחידות ./ ק"ג./ שבוע. חולה הזקוק ליותר מ-300 יחידות./ ק"ג / לשבוע סובל מחוסר הענות RESISTENT דחוף לברר מדוע.

16. סיכום - לניהול הטיפול באנמיה • התאמת טיפול לאנמיה לחולים עם אי ספיקת כליות מחייבת ניטור ומעקב אחר אוסף המדדים הרלוונטים.ואומדנם. • התחלת הטיפול ....מוקדם ככל האפשר!. • זיהוי צורך בברזל לפני הגדלת המינון באריתרופואטין. • זיהוי תהליכים דלקתיים וזיהומים ואומדן הצורך בשינוי במינוני הטיפול. • זהוי חוסר תגובה או תגובה חלשה לטיפול ותיכנון התערבות.

17. סיכום - לניהול הטיפול באנמיה • חישוב מינון הטיפול בתאום למשקל החולה והערכת ההענות • זיהוי מחסור בחומרי גלם לבניית הכדורית האדומה. • מעקב איכות דיאליזה. • מעקב מגמה השינוי.

18. סיכום - לניהול הטיפול באנמיה להכיר את כל התנאים שמשפיעים על אנמיה: תת תזונה זיהומים דלקות איבוד דם המוליזה מחסור בברזל משבר חימצון תאום דיאליזה היפר פרה טירואידיזים איידס,גידולים סרטניים מחלות דם תרופות מעכבות.

19. מהוERYTHROPOETIN הורמון גליקופרוטאיני המופרש בעיקר בכליות ולוקח חלק משמעותי בעידוד אריתרופואזיס

21. כימותERYTHROPOETIN • בדרך כלל נמדד ביחידות • יחידה אחת של EPO שווה לאפקט פעילות של 5 מיקרוגרם של קובלט כלוריד... • במיליגרם אחד של EPO יש 130,000 יחידות • DARBEPOETINנמדד במיקרוגרמים כאשר כל מיקרוגרם אקוויוולנטי ל 200 יחידות

22. הפרשה אנדוגנית של EPO • כ-80% מה-EPO האנדוגני מופרש מקורטקס הכליות • EPO מופרש גם בכבד, טחול, ראות, אשכים ומח • הגן המקודד ייצור EPO מושרה על ידי היפוקסיה • קיימים פקטורי שפעול הנקראים HIF • פקטורים אלו מבוטאים בעת היפוקסיה ומעודדים שפעול הגן של EPO

23. הפרשה אנדוגנית של EPO • רמה פיזיולוגית של EPO בדם הינה סביב 15 יחידות לליטר • קיימת שונות ברמת EPO הפזיולוגית בפלסמה במשך היום • נמצא כי בחצות רמת EPO אנדוגנית גבוהה בעד 40% מאשר בבוקר... • האם זה נובע מכך שבזמן השינה רמת החמצון יורדת?...

24. פעילות המטופואטית של EPO • מעודד התמיינות של תאי אב לשורה האריתרואידית • מעודד תאים צעירים בשורה האריתרואידית להבשיל מהר יותר לאריתרוציטים בשלים

25. פעילות המטופואטית של EPO • בנוסף לעידוד הבשלת השורה האריתרואידית- • ה-EPO מעכב תהליכי אפופטוזיס של תאים במהלך ההבשלה (מוות תאי מתוכנן) • ה-EPO מעכב גם בליעת תאים אריתרואידים צעירים ע"י המאקרופגים

26. פעילויות נוספות של EPO • EPO פועל כפקטור גדילה ומעורב באנגיוגנזיס • ל-EPO פעילות נוירופרוטקטיבית במערכת העצבים המרכזית • ה-EPO מגדיל רגישות תאי האנדותל לגירויים סימפטטיים ולאנגיוטנסין, דבר שעלול להוביל לעליה בלחץ הדם • EPO מגן על תאי שריר הלב (CARDIOMYOCYTES) מפני אפופטוזיס, כנראה על ידי העלאה מקומית ברמת NO

27. אנלוגים של EPO EPREX - epoetin alpha RECORMON-epoetin beta ARANESP -darbepoeton MIRCERA -methoxy polyethylene glycol epoetin beta

28. תנאי אכסון של מוצרי EPO • כל המותגים אמורים להישמר בקירור • הגדרת קרור – 2 עד 8 מעלות צלזיוס • חד פעמית ניתן לשמור את המוצרים בטמפרטורת החדר לפרקי זמן שהוגדרו על ידי היצרנים • לא ניתן "לצבור" פרקי זמן לא רציפים של טמפרטורת חדר • הגדרת טמפרטורת החדר - עד 25 מעלות צלזיוס • יש להימנע מלהניח המזרקים באזורים חמים כמו מכשירי דיאליזה עובדים, תנורים וכדומה

29. חיי מדף של המוצרים השונים בטמפרטורת החדר RECORMON – 3 DAYS ARANESP– 7 DAYS EPREX – 7 DAYS MIRCERA– 30 DAYS

30. תופעות לוואי משמעותיות • עליה בערכי לחץ הדם • כאבי ראש • משבר יתר לחץ דם • פרכוסים • PRCA

31. חשיבות הברזל בגוף • ברזל הוא האלמנט ה-4 בשכיחותו על פני כדור הארץ • ברזל זו מתכת המעבר השכיחה ביותר בגוף האדם • ברזל חיוני לגדילה ולהישרדות בכל היצורים החיים • יכולת הברזל לקבל או לתרום אלקטרונים, חיונית לריאקציות ביוכימיות רבות בגוף - • פעילות אנזימים קטליטיים • פעילות חלבונים • יצירת DNA • טרנספורט חמצן להמוגלובין • טרנספורט אלקטרונים ונשימה תאית • זרחון אוקסידטיבי • ועוד.....

32. עוד קצת על הברזל... • הברזל אינו מסיס בתנאים הקיימים מחוץ לתאים ובנוזלי הגוף • קשור לנשאים חלבוניים • ברזל חופשי עודף טוקסי לתאים • יצירת רדיקלים חופשיים • קיימים מנגנונים לשמירת רמות תקינות של ברזל בתאים ובמדורי הגוף השונים • העדר מנגנוני הפרשה פיזיולוגיים מצריך ויסות של מאזן הברזל • ספיגת הברזל מהמעי • מיחזור הברזל מתוך כדוריות דם אדומות הרוסות

33. ברזל אנדוגני > ברזל האקסוגני

34. מחזור ברזל אנדוגני נחסם במצבי דלקת/עליית הפסידין

35. יותר מדי ברזל = נזק לתאים ולרקמות מעט מדי ברזל = הפרעה לתפקוד התאים ואנמיה למרות תנועת ברזל גדולה בתוך מדור הפלסמה, רמתו נשמרת ברמה קבועה יחסית של 10-30µM רמות מעל 30 לאורך זמן גורמות לשקיעת הברזל ברקמות ואיברים, עם יצירת רדיקלים חמצניים ונזק של עקה חמצונית רמות מתחת ל-10 לאורך זמן גורמות לאנמיה, עם היפוקסיה רקמתית והפרעה לתפקודים התאיים

36. שיקולים בעת טיפול בברזל IV • יש למלא מאגרי הברזל לפני התחלת טיפול ב-ESA • יש להימנע מהתאמה בו זמנית של מינון ESA ומינון ברזל IV • יש להעריך מינון ESA לאחר ריווי מאגרי הברזל ע"י טיפול בברזל IV

37. בעת התאמת הטיפול בברזל IV יש לקחת בחשבון– • האם מאגרי ברזל ריקים או מוגבלים (פריטין) • חסר ברזל פונקציונלי (סטורצית ברזל) – לטפל בברזל • ככל שהמוגלובין נמוך יותר, יש צורך ביותר ברזל • הערכת חוסר תגובתיות לטיפול ב-ESA • טיפול רציף בברזל IV כנראה יעיל ובטוח משיטת "העמסה והפסקה" • יש צורך במחקרים אקראיים מבוקרים להוכיח זאת

38. אימונומודולציה פנטוקסיפילין (אנטי-דלקתי) מעכב ציטוקינים פרו-דלקתיים אנטי-אוקסידנטים ויטמין E שיפור תגובתיות ל-ESA בילדים ירידה בעקה חמצונית עלית המוגלובין תוך שבועיים טיפול הוצאת שתל כליה שכשל שיפור במדדי דלקת שיפור באנמיה טיפול בזיהום סמוי טיפול אנטיביוטי מתאים הוצאת אקססים שאינם מתפקדים טיפול מיטבי ב-CHF טיפול בעודף נוזלים כרוני שיפור יעילות דיאליזה סלילים ביוקומפטביליים דיאליזאט ultrapure תמיסות PD ביוקומפטביליות דיאליזות תכופות/ליליות Online hemodiafiltration אסטרטגיות נוספות לשיפור תגובתיות לטיפול ב-ESAs

39. מטרת החוזר משרד הבריאות מסוף 2008תפקיד האחות • שיפור תנאי הגעת התרופות למחלקה, תוך הגדלת השליטה על התהליך

40. תוכן החוזר • ביטול הצורך במרשמים פרטניים לכל פציינט • במקום מרשמים פרטניים תועבר רשימה מסודרת...

41. תוכן החוזר • אחריות על התרופות אחרי הגעתן למחלקה על בית החולים • התרופות יועברו ע"י הקופות ישירות למחלקות. אחריות ההובלה תחול על הקופות

42. משמעות החוזר על הנעשה במחלקה • טיפול במידע (האחות כפקידה...): 1. ריכוז רשימות חולים לפי קופות חולים 2. עדכון רמות המוגלובין ומינוני EPO ברשימות 3. ריכוז אחריות על אישורים בקופות חולים

43. משמעות החוזר על הנעשה במחלקה • לוגיסטיקה (האחות כמחסנאית...): 1. קבלה מרוכזת של כמויות גדולות של מזרקים 2. התנהלות מול "ספקים", נהגים, סבלים... 3. צורך בויסות כמות התרופות, עבודה "מדורגת" 4. ניהול מלאי סביר – עודפים... 5. בעיות במשלוחים - חוסרים, אי התאמות, טעויות, איחורים בהגעת תרופות

44. משמעות החוזר על הנעשה במחלקה • טיפול בתרופות (האחות כרוקחת...): 1. תאריכי תפוגה 2. FIFO ((first in first out 3. הקצאת מקום במקררים 4. בקרת טמפרטורה 5. עמידה בביקורות מחלקת רוקחות או ביקורות רוקחיות פנימיות

45. תודה רבה