Ц Н С

1. Ц Н С

2. Ц Н С Нервная система новорожденного наименее развита и недостаточно сформирована как морфологически, так и функционально. Стволовые структуры ЦНС сформированы примерно на 60%, а кора головного мозга – на 10-20%. • Масса мозга составляет 1/8 часть МТ; • В ткани мозга значительно больше жидкости; • Миелинизация нервных волокон частично отсутствует или не закончена; • Извилины коры выражены недостаточно или только намечаются; • Клетки коры и подкорковых образований плохо дифференцированы • Отчетливая незрелость гематоэнцефалического барьера; • Недостаточно развита ретикулярная формация и другие подкорковые структуры мозга.

3. Анатомо-физиологические и морфологические особенности способствуют возникновению многих функциональных нарушений.  • Высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера и исходная повышенная гидрофильность тканей создают предпосылки и опасность возникновения отёка мозга даже при умеренной гипергидратации; • Недостаточная дифференцировка клеток и миелинизация – недостаточная регуляция нижележащих отделов ЦНС. Поэтому реакция на любые раздражители носит диффузный, бурный, генерализованный характер, что является одной из основных причин склонности детей к судорожным проявлениям; • Незрелость ретикулярной формации способствует необычной, извращенной реакции на различные гуморальные воздействия, на фармакокинетику некоторых лекарственных препаратов.

4. Система дыхания • Полость носа относительно уже, а её дно наклонено таким образом, что язык соприкасается с задней стенкой глотки на большем протяжении, чем у взрослого; • Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризована и не имеет развитой пещеристой ткани; • Гортань расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослого и голосовая щель находится на уровне 3 шейного позвонка; • Анатомические взаимоотношения языка, надгортанника и гортани усложняют проведение прямой лярингоскопии и интубации трахеи.

5. Трахея длиной 40-50 мм имеет наименьший диаметр (около 4 мм) в области перстневидного хряща. Отёк в этой области в 1 мм уменьшает просвет дыхательных путей на 75%; • Правый главный бронх более толстый и короткий; • Объем анатомического мертвого пространства составляет 1/3 ДО; • Ребра расположены горизонтально; • Высокое стояние диафрагмы.

6. Легкие богаты соединительной тканью, полнокровны и менее эластичны; • Более плотные, содержат много недоразвитых альвеол малого объема, менее воздушны и значительно более полнокровны, чем у взрослых, что при неблагоприятных условиях способствует застою крови, отеку стромы, появлению ателектазов и воспалительных изменений; • Ограниченная экскурсия грудной клетки, - высокое стояние диафрагмы и неполное расправление лёгких способствуют гиповентиляционным нарушениям в них; • Всё это, с учетом узости дыхательных путей обуславливает высокое сопротивление газотоку в трахобронхеальном дереве, особенно при вдохе (в 20-30 раз больше, чем у взрослых); • Поэтому новорожденный тратит на работу дыхания гораздо больше энергии, чем взрослый.

7. Диаметр бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол у новорожденных в 4-5 раз меньше, чем у взрослых, поэтому для предотвращения их спадения во время выдоха требуется более высокое транспульмональное давление. Грудная клетка более податлива, и транспульмональное давление к концу выдоха поднимается почти до «0» (- 6 см.воз.ст. у взрослых); • Низкое содержание сурфоктанта у новорожденных, перенесших гипоксию или асфиксию, приводит к прогрессирующему коллапсу альвеол с развитием дыхательной недостаточности.

8. Функциональное закрытие овального отверстия происходит в течение 10-15 часов. Анатомическое – в течение 2-36 недель; • Воздействие неблагоприятных факторов (гипоксия, гиперкапния, ацидоз, катехолемия и др.), вызывая вазоконстрикцию и увеличение сосудистого сопротивления легких, способствует открытию и функционированию овального отверстия и артериального протока. При этом до 80% сердечного выброса может сбрасываться через анатомические шунты.

9. Сердечный ритм достаточно стабилен; • ЧСС в покое 120-140 ударов в 1’. Увеличение его до 170-180 ударов в 1’ происходит без нарушений гемодинамики; • Систолическое давление при рождении 65-70 мм Hg, к концу 2 недели жизни увеличивается на 10-15 мм Hg; • СВ сразу после рождения 400-500 мл/кг/мин быстро снижается и к моменту закрытия шунтов – 150-200 мл/кг/мин; • ОЦК при рождении около 10% МТ, к году снижается до 8,5% МТ и к 10 годам – 7% МТ

10. Недостаточное развитие мышечных элементов в артериолах и прекапилярных сфинктерах способствует тому, что основными регуляторами периферического кровообращения являются артерио-венозные анастомозы; • Поэтому при любом стрессовом состоянии у них быстрее наступает централизация кровообращения с нарушением микроциркуляции и тканевого кровотока; • Высокое содержание фетального Hb (70% при рождении и 50% к концу 2 недели жизни) обеспечивает высокую кислородную ёмкость крови. При PaO2 50 мм Hg легко переходит в метгемоглобин, обладает более высокой вязкостью, благодаря чему при неблагоприятных условиях быстрее нарушаются реологические свойства крови.

11. Ведущими клиническими синдромами у новорожденных первой недели жизни являются: • Сердечно-сосудистая недостаточность с нарушением общей и мозговой гемодинамики; • Почечная недостаточность; • Метаболические нарушения. Эти нарушения обусловлены не только тяжестью самого порока и сочетанных аномалий, но и особенностями физиологии и патологии раннего периода адаптации, без учета которых невозможно добиться улучшения результатов лечения и снижения летальности.

12. Правильная оценка тяжести состояния, степени риска оперативного вмешательства, диагностика сопутствующей патологии и сочетанных пороков развития определяют характер, объем и продолжительность предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания и в определенной степени прогнозируют тяжесть послеоперационного периода и исход оперативного вмешательства.

13. Нормоволемия – 25% Отсутствуют указания на внутриутробную гипотрофию и дегидратацию. • Вес соответствует норме • Hb и Ht – N, что соответствовало показателям: • ОЦК – 74-113 мл/кг • ОЦП – 35-50 мл/кг • ОЦЭ – 33-62 мл/кг • ЦВД – 40-60 мм Hg

14. Истинная гиповолемия – 18,5% Как правило у детей с внутриутробной гипотрофией при атрезиях и стенозах кишечника. • Дефицит веса от 6 до 20% • Hb и Ht – N или несколько снижены • ОЦК – 47-58 мл/кг • ОЦП – 28-30 мл/кг • ОЦЭ – 19-28 мл/кг • ЦВД – около 0

15. Гиповолемия с гемоконцентрацией – 19,4% Чаще у детей с острой кишечной непроходимостью, вызванной заворотом, ущемлением кишки, при позднем поступлении детей с атрезией пищевода. • Дефицит веса – от 6 до 20% • Hb и Ht – выше N • ОЦК – 59-75 мл/кг • ОЦП – 23-33 мл/кг • ОЦЭ – 43-50 мл/кг • ЦВД – не превышало 20 мм Hg

16. Гиповолемия с полицетемией – 37,1% Острая асфиксия в родах, эмбриональная грыжа, атрезия нижних отделов кишки. Как правило в сочетании с пороками сердца, почек. • Вес – N, чаще выше N • Hb и Ht – значительно выше N • ОЦК – 112-153 мл/кг • ОЦП – 47-76 мл/кг • ОЦЭ – 62-101 мл/кг • ЦВД – 100-120 мм Hg

17. Являясь одним из компенсаторных механизмов адаптации гемодинамики в ответ на острую гипоксию (повышение СВ, кислородной емкости крови и др.) полицитемия в критических условиях операции и наркоза может быстро привести к декомпенсации кровообращения.

18. В результате сгущения и увеличения вязких свойств крови (фетальный Hb – 70%): • Повышается периферическое сопротивление сосудов и АД; • Ухудшается работа сердца (растет постнагрузка); • Расширение капиллярной зоны и замедление кровотока создают условия для тромбообразования и развития ДВС; • Из-за падения тонуса сосудов повышается их проницаемость с потерей плазменного объема, наступает ещё большее сгущение крови; • Снижается венозный возврат, КДО и ЦО; • Возрастает тахикардия.

19. Обязательным условием предоперационной подготовки является проведение гемоделюции с частичной заменой крови плазмой из расчета 10-15 мл/кг или расчет по формуле: У детей гиповолемией и гемоконцентрацией также показано проведение гемодилюции с частичной заменой крови плазмой и инфузионной терапией, включающей физиологическую потребность и 50% объема дегидратации.

20. Оперативное вмешательство, проводимое в оптимальные сроки при следующих параметрах: • PH – 7,33-7,47 • PaO2 – не ниже 60 мм Hg • PaCO2 – не выше 45 мм Hg • Hb – не менее 10 ммоль/л • Ht – не более 60 • ЧСС – не более 160 ударов в 1’ и не менее 100 ударов в 1’ • ЧД – не более 50 в 1’ и диурез – более 1 мл/кг/час имеет наименьший риск и благоприятный исход.

21. Предоперационная подготовка у новорожденных с кровотечением, перитонитом, с трангуляционной непроходимостью занимает не более 4 часов, включает ИТ, направленную в первую очередь на восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции и частичную компенсацию дегидратации. При гастрошизисе подготовка проводится до полного выведения из шока, стабилизации гемодинамики и появления мочи не менее 1 мг/кг/час. Во всех остальных случаях ориентируемся на степень дегидратации: • I ст – 2-4 часа • II ст – 12-24 часа • III ст – более суток

22. Оценка степени дегидратации у новорожденных

23. Первый этап предоперационной подготовки – лечение гиповолемического шока или выраженной дегидратации включает переливание свежезамороженной плазмы или альбумина, или инфукола в объеме 15-20 мл/кг. При Hb < 100 г/л – эритроцитарная масса – 10 мл/кг. После стабилизации показателей гемодинамики (ЧСС, АД, улучшение микроциркуляции) переходят ко второму этапу.

24. Второй этап предоперационной подготовки – восполнение дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия, коррекция метаболических нарушений. Этот этап занимает от 6 часов и выше. Переливаются кристалоидные растворы: глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и Рингер-лактат.

25. Третий этап предоперационной подготовки – восполнение дефицита калия после восстановления диуреза не менее 1 мл/кг/час. • Общая доза не более 3 мэкв/кг/24 часа • Скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час • Вводится в 5 или 10% растворе глюкозы с добавлением или без инсулина • Полная коррекция занимает не менее 2 суток.

26. Инфузионная терапия должна коррегироваться с учетом текущих патологических потерь • Повышение t0 на 10С – 10 мг/кг на каждый градус выше 370С • На 10 дыхательных движений выше N – 10 мл/кг/сутки • Парез кишечника II ст. – 20 мл/кг/сутки; III степени – 40 мл/кг/сутки • Диарея – 20-40 мл/кг/сутки • ИВЛ – 20-30 мл/кг/сутки • Неучтенные рвотные массы и кишечное отделяемое – 20 мл/кг/сутки.

27. Применение атропина в премедикации на основании данных кардиореспираграфических исследований у новорожденных вызывает дисрегуляцию сердечной деятельности, которая проявляется: • Монотонностью кардиореспираграммы • Падением вариабельности пульса в течение 8-10 часов после введения препарата Без атропина дисрегуляция начинает исчезать через 0,5-1 час после операции.

28. Травматичность I степени – время операции до 30 минут • Объем вмешательства небольшой • ОЦК – в пределах N • Кровопотери нет или она минимальная • ИТ – минимальная Пилоротомия, вскрытие гематом, ушивание желточного протока, маленькие эмбриональные грыжи, промежностная проктопластика.

29. Травматичность II степени – время операции до 1 часа • Дефицит ОЦК – до 10% • Кровопотеря не превышает 10% ОЦК, возмещается плазмозаменителями • Рефлексогенные зоны затрагиваются непродолжительно • ИТ с учетом интраоперационных потерь и степени дегидратации Синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода, гастро- и плеостомы, энтерокисты, терратомы, малые урологические операции.

30. Травматичность III степени – время операции более 1 часа • Объем большой. • Дефицит ОЦК более 10-15% • Кровопотеря помимо растворов коррегируется кровью • Операция преимущественно на рефлексогенных зонах. Резекция и перемещение кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа, операции на легких, большие урологические операции.

31. Инфузионная терапия во время операции Потребность организма в жидкости определяется расходом энергии. У новорожденных и грудных детей на 1,6 мл жидкости требуется 1 ккал. Установлено, что для образования 3 ммоль Na+ и 2 ммоль K+ требуется 100 ккал. При анестезиологическом пособии энергетический баланс можно рассчитать по формуле: Расход энергии (ккал/час) = 1,5ּвес(кг) + 5, Исходную потребность в жидкости по формуле: Объем жидкости (мл/час) = 2,5ּвес(кг) + 10

32. К полученному количеству необходимо добавить 2 мл(кгּчас) для мелких хирургических вмешательств, 4-6 мл(кгּчас) – для лапаротомии и торопотомии и 6-8 мл(кгּчас) - для самых травматичных операций, таких как брюшнопромежностная и торокабдоминальная.

33. Что касается растворов для коррекции во время операции, то предпочтение для физиологической потребности следует отдать 5-10% раствору глюкозы (в зависимости от гликемии) и кристаллоидным растворам из расчета: Натрий (ммоль/час) = (4,5ּвес(кг)+15)· 0,01 Калий (ммоль/час)=(3,0ּвес(кг)+10) · 0,01 Следует избегать как выраженной гипергликемии, которая увеличивает риск внутрижелудочковых кровоизлияний и соответствующих неврологических последствий, так и значительной гипогликемии (менее 2 ммоль/л), которая также может приводить к неврологическим нарушениям.

34. Для коррекции кровопотери до 5% от ОЦК вводятся кристалоидные растворы из расчета 3-4 мл на 1 мл кровопотери. • Кровопотеря – 5-10% ОЦК – 3-4 мл кристалоидов и 1 мл коллоидов на 1 мл кровопотери; • Кровопотеря – 10-15% ОЦК – эритроцитарная масса + коллоиды – 1 мл на 1 мл кровопотери.

35. У детей с нейрохирургической патологией часто наблюдается сочетание большой окружности головы (площадь поверхности головы у новорожденных составляет 21%, а у взрослых – 9%, у детей 5-9 лет – 15%) и повышенного внутричерепного давления, что может вести к большой операционной кровопотере, несмотря на безупречную хирургическую технику. В нейрохирургии величину кровопотери трудно измерить, поэтому необходимо тщательно следить за величиной Ht, Hb, ЧСС, тонами сердца, АД. Нередко у новорожденных и грудных детей при больших нейрохирургических операциях приходится проводить обменные переливания крови, которые обычно хорошо переносятся пациентами. Главное, они обеспечивают необходимое количество факторов свертывания крови, дефицит которых осложняет большие кровопотери. Обязателен контроль за газами крови, параметрами водно-электролитного баланса, которые должны поддерживаться на нормальном уровне.