NEFROCALCINOSE

1. NEFROCALCINOSE Serviço de Nefrologia HUCFF – UFRJ

2. Definição e classificação Este termo se refere ao depósito de oxalato de cálcio ou fosfato de cálcio no parênquima ou túbulo renal. A nefrocalcinose é classificada em: Molecular ou Química: há aumento do cálcio intracelular, mas não é visto na microscopia. Microscópica: o depósito é visto na microscopia óptica da biópsia, porém não na imagem radiográfica. Macroscópica: a calcificação é vista na radiografia.

3. Classificação A nefrocalcinose também é dividida em: • Nefrocalcinose medular ( 97% dos casos) • Nefrocalcinose cortical ( 3% dos casos): ocorre geralmente nos casos mais severos de doença cortical, como necrose cortical, glomerulonefrite crônica e rejeição do enxerto renal.

4. Causas de nefrocalcinose (NC) A NC está associada a condições que causam hipercalcemia, hiperfosfatemia, aumento da excreção de cálcio, fosfato, e/ou oxalato na urina. A hipocitratúria pode contribuir, sobretudo em pacientes com acidose tubular do tipo 1 (distal). O pH da urina elevado pode ser observado em pacientes com nefrocalcinose por fosfato de cálcio. Vamos subdividir as causas em: hipercalciúrica e normocalcêmica; hipercalciúrica e hipercalcêmica; normocalciúrica e normocalcêmica.

5. NC Hipercalciúrica e Normocalcêmica • Acidose tubular renal distal (ATR-I): é a segunda maior causa de NC e é caracterizada pela inabilidade do néfron distal acidificar a urina . A hipercalciúria ocorre pela liberação do cálcio do osso secundário à acidose metabólica hiperclorêmica. O citrato urinário baixo e o pH urinário alcalino favorecem a cristalização do fosfato de cálcio. • Síndrome de Fanconi: pode levar a NC devido à hipercalciúria ( que ocorre devido ao hiperparatireoidismo secundário ) e hiperfosfatúria. • Síndrome de Bartter: é uma doença autossômica recessiva que se apresenta como desordem tubular, na qual a hipercalciúria ( por aumento dos níveis de vitamina D) e a nefrocalcinose estão presentes em 50% dos casos.

6. NC Hipercalciúrica e Normocalcêmica • Sínd. de Cushing: O cortisol aumenta a excreção urinária de cálcio, tendo sido relatada NC . • Sínd. de Dent / Nefrolitíase recessiva ligada ao X / Raquitismo hipofosfatêmico ligado ao X / Proteinúria idiopática de baixo peso molecular: Apesar dessas síndromes diferirem entre si nos sinais clínicos, alguns aspectos em comum são encontrados, tais como disfunção tubular, nefrolitíase, nefrocalcinose, IR progressiva e em alguns casos raquitismo. • Sínd. da Hipomagnesemia familiar: se caracteriza por perda renal de magnésio com persistente hipomagnesemia, hipercalciúria , NC e insuficiência renal. • Rim de esponja medular: se apresenta com hipercalciúria e hipocitratúria, que contribui para desenvolver NC ( presente em 30 a 50% dos casos desta doença ).

7. NC Hipercalciúrica hipercalcêmica • Hiperpatireoidismo primário: É a doença de base mais comum que se associa a NC. Nefrocalcinose e nefrolitíase são as manifestações renais mais frequentes do hiperparatireoidismo primário, sendo que a NC está presente em 16 a 22% dos casos. • Terapia com Vitamina D: Esta vitamina aumenta a absorção de cálcio intestinal ( vinda da alimentação) e do osso, resultando em hipercalcemia e hipercalciúria. Nos casos de intoxicação por excesso desta medicação pode gerar NC. • Sarcoidose: Nesta patologia os granulomas produzem vitamina D, e em alguns casos apresentam NC.

8. NC Hipercalciúrica hipercalcêmica • Uso crônico de furosemida: tem sido relatado casos de NC principalmente em prematuros de baixo peso. Em adultos há risco de NC apenas com altas doses de furosemida por um longo período de tempo. • Síndrome paraneoplásica: o que ocorre é a produção de um peptídeo PTH-símile (PTHrp), cuja ação é idêntica ao PTH levando a um quadro clínico semelhante ao hiperparatireoidismo primário, exceto por ter um curso mais rápido e sintomático, podendo ocorrer NC em alguns casos.

9. NC NormocalciúricaNormocalcêmica • Hiperoxalúria primária: Doença autossômica recessiva associada com aumento da síntese e excreção de oxalato, levando a nefrolitíase severa e NC no primeiro ano de vida, podendo resultar em insuficiência renal terminal em pacientes jovens. • Doença do depósito de glicogênio tipo Ia: É a deficiência da atividade da glicose-6-fosfato no fígado, rim e intestino. A doença renal se apresenta mais comumente com proteinúria, pielonefrite e NC. • Necrose cortical / síndrome hemolíticourêmica / rejeição do transplante renal / glomerulonefrite proliferativa / IRA: São formas destrutivas de doença renal cortical, gerando nos casos mais graves nefrocalcinose cortical.

10. Diagnóstico • O diagnóstico é feito por imagem ou, menos frequentemente, por biópsia renal. A imagem pode detectar NC em um contexto de investigação de doença renal crônica ou acidentalmente, quando realizada por outros motivos não renais. • A NC macroscópica pode ser diagnosticada por radiografia abdominal, USG ou tomografia computadorizada, sendo as duas últimas mais sensíveis que a primeira. • Depois de confirmar o diagnóstico é preciso determinar a causa, pois disso depende o tratamento e prognóstico.

11. Imagem de NC no Rx e USG

12. Imagem de NC na TC

13. Tratamento • A terapia deve ser direcionada para a causa da NC. Nos pacientes com hipercalcemia, por exemplo, deve ser feito paratireoidectomia nos casos de hiperparatireoidismo primário e corticóide nos casos de sarcoidose. • O aumento da ingestão de fluido para produzir mais de 2 litros de urina/dia pode ser benéfico para todos os pacientes com NC. • Nos pacientes com hipercalciúria, a excreção urinária de cálcio pode ser reduzida com modificações dietéticas como restrição de proteína animal, restrição de sódio e liberação do consumo de potássio.

14. Tratamento • A administração de citrato pode aumentar a solubilidade do cálcio na urina e limitar o desenvolvimento de NC. Nos pacientes com hipocitratúria e pH urinário < 7,0 deve-se dar citrato de potássio para atingir um nível normal de citrato urinário. Não se utiliza este medicamento se o pH urinário > 7,0. • Importante lembrar que associado ao tratamento específico para nefrocalcinose, os pacientes devem receber as medidas terapêuticas para doença renal crônica.

15. Referêncais bibliográficas • 1- Cheide L. et al. Nefrocalcinose. Em Atualidades em Nefrologia 5. 410-416, 1998. • 2- Riella MC. Em “Princípios de nefrologia e distúrbios hidroeletrolíticos”, 5ª ed. 2010. • 3- Serra A. e Correia m. nefrocalcinose medular humana. RevPortNefrolHipert 18 (1): 15-32, 2004. • 4- Site de internet: WWW.uptodate.com • 5- Sly WS. et al. Carbonic anhydrase II deficiency in 12 families with the autossomal recessive syndrome of osteopetrosis with renal tubular acidosis and cerebralcalcification. N Engl J Med 313:139-145, 1985. • 6- Szerlip HM. Metabolic Acidosis. Em “Primer on Kidney Diseases”, 5ª ed. 69 – 83, 2009.