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退行性瓣膜病治疗进展

退行性瓣膜病治疗进展. 浙江大学医学院附属第二医院 王建安. 流行病学. Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011. Outline. 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（ TAVI ） 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（ MitraClip system ） 左心耳封堵术. 主动脉瓣狭窄. 25. Circulation. 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7. TAVI-PARTNER Trial. Arm B. Arm A. PARTNER Trial Results.

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退行性瓣膜病治疗进展

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Presentation Transcript

  1. 退行性瓣膜病治疗进展 浙江大学医学院附属第二医院 王建安

  2. 流行病学 Nkomo VT, et al. Lancet. 2006,368:1005–1011

  3. Outline • 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） • 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system） • 左心耳封堵术

  4. 主动脉瓣狭窄 25 Circulation. 1968 Jul;38(1 Suppl):61-7

  5. TAVI-PARTNER Trial Arm B Arm A

  6. PARTNER Trial Results Arm B Arm A

  7. TAVI患者入选标准 • 重度主动脉瓣狭窄 • 瓣口面积 < 0.8 cm2 and • 平均跨瓣压差> 40 mmHg 或跨瓣最大血流速度 > 4 m/s • 外科手术高危 通常是STS>10% 或Logistic EuroScore>20% （但是否适合TAVI以及国内患者值得商榷） • 解剖学结构适合 • 外周血管直径≥6 mm （否则只能选经主动脉或心尖途径） • 瓣环直径在18-29 mm之间 • 没有严重的主动脉疾病，如严重钙化、扭曲、主动脉瘤等

  8. TAVI术前筛查 超声心动图 动脉造影 多排CTA

  9. 主动脉根部测量平面

  10. 瓣膜尺寸选择

  11. 本中心筛查结果 手术1例 经主动脉途径 （3例） 术前死亡1例 待手术1例 适合TAVI （34例） 锁骨下动脉途径1例 手术1例 外周动脉途径 （31例） 总数 41例 股动脉途径30例 实施手术22例 术前死亡4例 拒绝手术1例 外科手术1例 待手术1例 不适合TAVI （7例）

  12. 本中心TAVI经验 • 2013年3月11首次成功开展2例 • 现已成功开展24例

  13. 患者基本信息

  14. 手术结果

  15. VARC-2 other complications

  16. 超声随访结果 * p<0.05 配对t检验

  17. 临床随访 • 生活质量明显改善 • 尤其是两位濒死患者，目前心功能恢复至1级 半年随访 出院前

  18. TAVI case • 陈XX，女，77岁 • 因“反复活动后胸痛伴晕厥2年，加重2月”于2013年12月4日入院 • 有高血压、糖尿病、糖尿病肾病、慢性阻塞性肺病病史 • HR 83 bpm，BP 115/68 mmHg，主动脉瓣听诊区可及喷射性杂音

  19. 诊 治 • 药物治疗效果差，症状反复发作，且明显加重 • 外科会诊手术风险极高（Logistic EuroScore 30. 6%） • 家属强烈要求行TAVI治疗

  20. 术前准备 • 完善心超、CTA、冠脉造影等术前筛查

  21. 手术经过 • 全麻 • 经食道超声 • 左锁骨下临时起搏 • 股动脉切开穿刺

  22. 18F 鞘管置入后AL1.0辅助下直头导丝跨瓣

  23. 猪尾导管测压

  24. 18mm*40mm ZMED2球囊预扩

  25. 26mm Medtronic Corevalve

  26. Final Result

  27. TAVI未来 • 新产品不断研发，克服目前不足 Retrievable Repositionable Lower profile Minimize paravalvular leak … • 随着证据积累，适应证逐渐拓宽 外科生物瓣膜置换术后再狭窄（valve in valve） 中低危患者或更年轻患者 主动脉瓣关闭不全患者 …

  28. Outline • 主动脉瓣狭窄 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） • 二尖瓣关闭不全 经导管二尖瓣修复术（MitraClip system） • 左心耳封堵术

  29. Causes • Degenerative MR • Also known as primary or organic MR • Usually caused by an anatomic defect of one or more structures comprising the mitral valve apparatus—the annulus, the leaflets, the chordae tendineae, and the papillary muscles. • Functional MR • Also known as secondary MR • Results from left ventricular (LV) dysfunction and dilation, which causes otherwise normal valve components to fail and results in MR. Normal Mitral Valve Degenerative MR: Prolapse Degenerative MR: Flail Functional MR Mitral Regurgitation, MR Enriquez-Sarano, M et al. Lancet. 2009;373:1382-94.

  30. 1year mortality up to 57%1 MR Progresses to Heart Failure MR initiates a cascade of events progressing to heart failure, then death, if untreated2,3 1Cioffi G, et al European Journal of Heart Failure 2005 Dec;7(7):1112-7 2 Grigioni F, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2008 Mar;1(2):133-41 3 Enriquez-Sarano M, et al. N Engl J Med. 2005 Mar 3;352(9):875-83

  31. MitraClip

  32. Everest II Trial

  33. MitraClip在达到有效终点，不如外科手术组，原因是需要再次外科手术比例高。MitraClip在达到有效终点，不如外科手术组，原因是需要再次外科手术比例高。

  34. 亚组分析 • 在≥70岁、LVEF<60%和功能性二尖瓣反流亚组中，外科手术在有效终点的优势不明显。

  35. 外科手术高危 MitraClip组 常规药物治疗组

  36. MitraClip入选标准 • 症状性中重度二尖瓣反流患者 • 慢性二尖瓣中重度（3+）或重度（4+）反流 • 有临床症状，或心脏扩大、新发房颤和肺动脉高压 • 心超筛查适合MitraClip手术：①反流主要位于A2P2区，且该二区无明显钙化或瓣中裂；②二尖瓣瓣口面积>4cm2③若为功能性反流，二尖瓣关闭时瓣尖接合长度>2mm,深度<11mm；④若为器质性反流呈连枷样改变，连枷间隙<10mm，宽度<15mm

  37. 本中心经验 • 2013年10月6-7日成功开展4例 • 2013年11月12日成功开展2例 • 2014年3月19日成功开展2例 • 2014年3月22日CIT livecase1例，转播后1例 • 共10例

  38. Basic Characteristics

  39. 手术过程 超声引导下房间隔穿刺

  40. 手术过程

  41. 手术过程

  42. 手术过程

  43. 手术过程

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