ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE

1. ARTHROPATHIE MICROCISTALLINE ClinicaReumatologie Dr. Simon Siao-pin

2. Les rhumatismes microcristallins sont caractérisés par des dépôts intra-articulaires ou péri- de microcristaux • Ces dépôts: • peuvent rester asymptomatiques ou • etre à l’origine d’accès inflammatoires aigus ou • parfois, d’arthropathies chroniques • Trois types de microcristaux: • cristaux d’urate de sodium UMS • cristaux calcique de type pyrophosphate de calcium dihydrate PPCD • cristaux d’apatite (phosphates de calcium)

3. MANIFESTATIONS CLINIQUES • les accès inflammatoires articulaires ou périarticulaires • début brutal • forte intensité de la douleur et de l’inflammation locale • ↑ rapide des symptômes • résolution spontanée en quelques jours (semaines) avec restauration ad integrum de l’articulation • des facteurs déclenchants: • traumatisme, contexte post-opératoire, infarctus ou infection à distance, certaines boissons/aliments (pour les accès goutteux) • le terrain difère selon la maladie: • homme mûr, pléthorique = goutte • sujet âgé = CCA (v.) • femme jeune = tendinite calcique apatitique

4. LE SITE DE L’INFLAMMATION • Dépend de l’affection: • la goutte des accèsaigusmétatarsophalangienne du grosorteil(oud’uneautre articulation du pied) • la pseudo-goutte (accèsaigu à pyrophosphate de calcium)  arthrite du genou • les accèspériarticulaires (dépôtsapatitiques)  l’épaule (par tendinitecalcifiante du supraspinatus)

5. L’INFLAMMATION AIGUE • = causée par les cristaux • peutetre à l’origine de signesgénéraux • fièvre/frissons • et d’uneréactioninflammatoirebiologique • élévation de la VS et de la CRP • hyperleucocytose • ~arthriteseptique le principal diagnostic différentiel ! • les clés du diagnostic sont: • la présencedans un liquidearticulaireinflammatoire à prédominance de polynucléaires, de microcristaux • d’UMS = cristaux fins, allongés, pointus • ou de PPCD= cristaux courts, carrésourectangulaires • la négativité des examensbactériologiques • la radiographie standard: à la recherce de dépotscalciquespériarticulaires (accèsapatitiques) ou intra-articulaires (pour la chondrocalcinose)

7. GOUTTE • résulted’unehyperuricémiechronique > 7 mg/dl  seuil de saturation du plasma en urate de sodium • les cristauxd’UMSsontresponsables • d’accèsarticulairesaigus = la goutteaiguë et • de la constitution de dépôtstissulairesd’UMS  les tophus goutteux (intra-articulaires, péri-, osseux, cutanés) = l’arthropatiechronique

8. les accès goutteux débutent au membre inférieur, en particulier au pied (MTP I , cheville, puis genou) • après plusieurs années peuvent toucher les membres supérieurs; (des polyarthrites goutteux sont possibles) • a. stade d’accès aigus = les articulations sont normales entre les crises • b. stade d’arthropathies chroniques = • douleurs chroniques (mécaniques) • tophus • autour des articulations atteintes • pavillon de l’oreille • coudes • tendons d’Achille • articulations inter-phalangiennes distales arthrosiques (pulpe digitale)

9. LE DIAGNOSTIC DE LA GOUTTE • le terrain: homme > 35 ans, femme ménopausée, traitement par diurétiques au long cours, excès de boisons (la bière avec ou sans alcool), alimentation tropcalorique et riche en protéinesanimales • l’anamnèse: accèsantérieurs, antécédent de lithiaseurique, antécédentsfamiliaux • les caractéristiques des accès: • début brutal • intensité de l’inflammation et des douleurs • localisation au grosorteil • leursensibilitérapide à la colchicine ! • la présence de tophus • l’examenle plus contributif au diagnostic = la mise en évidence de cristauxd’UMSdans le liquidearticulaire ! • l’uricémieest le plus souventtrouvée > 6-8 mg/dl, maisellepeutetrenormalelors des accès (ilfautrépéter le dosage à distance)

10. LA RADIOGRAPHIE Très tardivement : l’aspect d’arthropathie uratique  géodes ou d’encoche épiphysaires avec conservation prolongée de l’interligne et ostéophytose marginale

11. ETIOLOGIES ASSOCIEES A LA GOUTTE • la goutte = la conséquenced’unehyperuricémiechronique • 2 mécanismesprincipauxmènent à l’hyperuricémie: • un excès de production d’acideurique et surtout • un défautd’éliminationrénale • la goutteesthabituellementprimitive,familiale avec uneprédominance masculine • divers éléments du syndrome d’hyperinsulinismesontassociés: obésite, hypertension artérielle, diabète, dyslipémie avec hypertriglycéridémie • rarement, la goutteest due à uneenzymopathie = le déficit en hypoxanthine guanine phosphoribosyltransférase • gouttesévère, précoce, compliquée de lithiasesrénales hyperuricurie majeure , + encéphalopathiesévère  syndrome de Lesh et Nyhan • la gouttepeutetresecondaire a: • uneinsuffisancerénalechronique • la prise (pendant plusieursannées) d’un médicamentréduisantl’excrétionurinaired’acideurique: diurétiquethiazidique, furosémide etc. • unehémopathiechronique (polyglobulie, leucémieschroniques) = augmente la dégradation des acidesnucléiques des cellules tumorales en acideurique

12. CHONDROCALCINOSE - CCA • = le dépôtdans les tissusarticulaires (cartilage hyalin et fibrocartilage) de cristaux de PPCD • saprévalenceaugmente avec l’âge; la prédominancefémininediminue avec l’âge • ellepeutetreasymptomatique (découverteradiographique) ou: arthriteaiguë= au genouou au poignet (sujetâgé de plus de 60 ans) polyarthritesubaiguëouchronique = touchant de facon additive et successive diverses articulations  présentationbilatérale et symétriqueévoquantunepolyarthriterhumatoïde formearthrosique= surtout des articulations rarementtouchées par l’arthrose primitive (poignet, art MCF, cheville, épaule) arthropathiesdestructrices= souvent multiples touchant la femme âgée destruction de l’ossous-chondral (rapides, notamment à la hanche et à l’épaule !) atteinterachidiennes= calcifications discalespouvant causer des accèsaigus/discopathiesdestructrices

13. LE DIAGNOSTIC - CCA • la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD • la démonstration des calcifications  dépôts dans les cartilages articulaires ou fibro-cartilagineux • elles sont à rechercher surtout • aux genoux (opacités linéaires à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral) • aux poignets (ligament triangulaire du carpe) • à la symphyse pubienne (calcification linéaire) etc.

14. CCA • est habituellement primitive (sa fréquence augmente avec l’âge) • deux formes secondaires sont à rechercher: 1. une hémochromatose • CCA associée à une arthropathie aux 2e et 3e MCP (aspect de pincement articulaire avec microgéodes et condensation osseuse sous-chondrale) • le coefficient de saturation de la sidérophiline > 45% 2. une hyperparathyroïdie primitive • a confirmer par le dosage couplé calcémie – PTH

15. RHUMATISME APATITIQUE • dû à des dépôts de cristaux d’apatite, dans des structures périarticulaires: tendons et bourses séreuses • les dépôts siègent surtout a l’épaule (tendon du sus-épineux) et à la hanche (région trochantérienne ou para-acétabulaire) • peuvent etre asymptomatiques (de découverte radiologique), ou causer une inflammation aiguë (plus rarement chronique) • accès aigu inflammatoire (essentiellement à l’épaule) • = “épaule hyperalgique” inexaminable (le moindre mouvement  douleurs +++) • il peut y avoir de la fièvre • la ponction articulaire doit etre faite au moindre doute d’arthrite septique

16. TRAITEMENT 1. Acces microcristallin • la mise au repos de l’articulation • colchicine ou AINS • colchicine (comprimes , 1 mg) est efficace dans la goutte (d’autant plus qu’elle est donnee tot) • 1 mg toutes les 2 a 4 h au debut (sans depasser 4 mg/j) • en espacant les prises des l’amelioration obtenue ou dans le cas frequent ou survient une toxicite digestive (diarrhee surtout) • la posologie est ainsi reduite sur 2 ou 3 jour a 1 mg par jour  que l’on maintient au moins 2 ou 3 semaines +  prevenir une recidive • la reponse est souvent rapide en quelques heures  un argument diagnostique en faveur de la goutte • tous les AINS peuvent etre employe selon les precautions d’usage • la duree doit etre limitee a une a deux semaines • les glucocorticoides ne doivent pas etre utilises • une injection i.a. de cortisonique peut etre proposee dans certains cas: au genou (apres avoir elimine une infection !)

17. 2. Traitement hypouricemiant • ! une hyperuricemie isolee n’est pas une indication a un traitement pharmacologique mais a des mesures dietetiques • la goutte peut etre guerie par l’abaissement de l’uricemie en dessous du point de saturation de l’urate de sodium  moins de 6 mg/dl • amaigrissement progressif en cas d’obesite • arret des boissons alcoolisees (biere surtout, tres riche en purine meme lorsqu’elle est sans alcool) • reduction de la consommation de viande • les facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, diabete, dyslipidemie) doivent etre depistes et traites

18. le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol • la posologie doit etre debutee a 100 mg/j et l’uricemie verifiee apres 1 a 2 semaines • elle doit etre augmentee progressivement, par palier de 50 a 100 mg (en verifiant l’uricemie a chaque palier) • pour eviter ou reduire les acces goutteux en debut de traitement par l’allopurinol (dus a la mobilisation des depots d’UMS), un traitement antiinflammatoire est justifie  colchicine 1 mg/j, pendant 3 a 6 mois ou a une petite dose d’AINS

19. POINTS CLES • le diagnostic d’arthropathie microcristalline repose pricipalement sur la presence de microcristaux dans un liquide articulaire / LS • devant une arthropathie aigue microcristalline, le diagnostic de chondrocalcinose repose sur la presence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydrate et sur l’existence de calcifications articulaires radiographiques caracteristiques • une hyperuricemie isolee, de meme qu’un premier acces goutteux, ne justifient pas la mise en route d’un traitement hypouricemianT • le traitement hypouricemiant de reference est l’allopurinol; il doit etre associe a la colchicine ou a un AINS en debut de traitement