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临床戒烟干预

临床戒烟干预. 邵逸夫医院戒烟联合门诊 --- 吴晓虹 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科. 主要内容. 1 、尼古丁成瘾的原理 2 、吸烟与 COPD 、 慢性支气管炎 3 、吸烟与心血管疾病 3 、临床戒烟干预（案例分享）. 尼古丁成瘾. 烟草依赖是一种慢性尼古丁成瘾性 * 疾病. 1998 年世界卫生大会决议 烟草依赖作为一种疾病 列入 《 国际疾病分类（第 10 版） 》. 烟草危害 警钟长鸣. 烟草危害是世界上第一位的可控性死亡原因 有 ½ 持续吸烟者死于烟草引起的疾病 (R. Peto) 到 2030 年，估计每年有八百万人死于烟草危害

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临床戒烟干预

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  1. 临床戒烟干预 邵逸夫医院戒烟联合门诊---吴晓虹 浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸内科

  2. 主要内容 • 1、尼古丁成瘾的原理 • 2、吸烟与COPD、慢性支气管炎 • 3、吸烟与心血管疾病 • 3、临床戒烟干预（案例分享）

  3. 尼古丁成瘾

  4. 烟草依赖是一种慢性尼古丁成瘾性*疾病 1998年世界卫生大会决议 烟草依赖作为一种疾病列入《国际疾病分类（第10版）》

  5. 烟草危害 警钟长鸣 • 烟草危害是世界上第一位的可控性死亡原因 • 有½持续吸烟者死于烟草引起的疾病 (R. Peto) • 到2030年，估计每年有八百万人死于烟草危害 • 20世纪 – 1亿人死于烟草 • 21世纪 –10亿人死于烟草

  6. 戒烟的高复吸率 • 80%依靠自我意志力戒烟的吸烟者在1月内复吸 • 只有3% 戒烟者保持不吸烟状态6个月以上 • 参考文献: Hughes, JR, Health Psychol. 1992;11:331-334

  7. 戒烟后复吸情况

  8. 药物成瘾定义 控制能力丧失 强迫性用药的行为方式， 一个最重要的特征就是： 在意识上压倒一切地使用该药物， 并确保药物的供应， 在停止使用该药物后 有一个很高的复发趋势。

  9. 尼古丁符合 美国医事总 署成瘾药物 分类的主要 与附加标准 摘录自Benowitz, 1998

  10. 药物成瘾的特征 药物成瘾的形成依赖于以下: • 药物受体的亲和力 • 药物的 药效浓度 • 达到药效浓度的 速度 • 药物效应的 持续时间 • 药物效应的 强度 （药物是如何分布进入机体组织）

  11. 尼古丁成瘾 • It’s all about nicotine! • 烟草影响人体健康的是其它的4000多种化学成分 • 尼古丁是烟草成瘾的原因

  12. 尼古丁 • “天然的” 植物成分 • 自然状态以液体形式存在 • 烟叶燃烧后蒸馏所得 • 以焦油小滴的形式随吸烟动作吸入肺泡，透过 “肺泡-毛细血管膜” 进入肺组织 • 快速血运循环进入大脑（7-10 秒） • 半衰期 = 90-120 分钟

  13. 血浆尼古丁浓度（ng/dl） 动脉 静脉 尼古丁吸入后的转运 时间（分钟） 吸烟后血浆浓度

  14. 烟碱乙酰胆碱受体（nAChRs） • 在外周和中枢神经系统中发现 • 最常见的是α4β2型 • α3β4型和 α7 型 • α4β2型受体是调节尼古丁依赖的主要受体；α3β4型和α7型受体调节尼古丁的中枢神经系统效应

  15. 烟碱乙酰胆碱受体 • 5-亚基配体-门控离子通道 • 激动剂（尼古丁）结合开放通道 钠离子和钙离子进入 • 尼古丁激活nAChRs 在大脑中释放大量的神经传递因子 • 其中多巴胺是最重要的因子

  16. 多巴胺的释放 • 活化的多巴胺能神经元存在于中脑的腹侧被盖区和伏核 • 这些部位是重要的促发药物诱导奖赏机制的重要区域 • 吸烟降低单胺氧化酶活性 增加单胺能神经递质的水平（ 多巴胺/去甲肾上腺素）

  17. 多巴胺愉悦，抑制食欲 去甲肾上腺素觉醒，抑制食欲 乙酰胆碱觉醒，增强认知力 谷氨酸学习，增强记忆 5-羟色胺情绪调整，抑制食欲 脑啡肽缓解焦虑和不安 γ-氨基丁酸缓解焦虑和不安 尼古丁刺激多种神经递质的释放 尼古丁

  18. 多巴胺 尼古丁 尼古丁成瘾环 尼古丁与受体结合导致多巴胺释放增加 多巴胺带来平静愉快感 吸烟者一般来讲会增加吸烟量，以获得更大的愉快感并避免戒断症状和对香烟的渴求 吸烟者为了恢复平静愉快感渴求尼古丁 每支香烟之间，多巴胺减少引起易怒和紧张等戒断症状 Jarvis MJ. BMJ. 2004; 328:277-279. 2. Picciotto MR, et al. Nicotine and Tob Res. 1999: Suppl 2:S121-S125.

  19. 吸烟作用尼古丁受体的结果 • 1根香烟吸1-2口 → 吸烟后3小时50% α4β2 nAChRs 被占据 • 吸1根香烟 → 88%受体被占据并且吸烟渴望 ↓ Brody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006

  20. 吸烟作用尼古丁受体 MRI kBq/mL 9 0 Non displaceable 0.0 Cigarette 0.1 Cigarette 0.3 Cigarette 1.0 Cigarette 3.0 Cigarette Brody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006

  21. 尼古丁的作用 • 诱发兴奋和愉悦 • 缓解压力/焦虑 • 改善注意力、反应速度和完成任务能力 • 通过使nAChRs保持脱敏状态而减轻戒断症状

  22. DSM-IV戒断症状 • 失眠 • 坐立不安 • 焦虑、易激惹、挫折感、愤怒 • 注意力不集中 • 伤感、抑郁、兴致缺乏 • 胃口增加 • 心率减慢

  23. 药物效应-戒断和渴望 停止 日期 不使用药物 强 度 使用药物 强 度 时间

  24. 症状 焦虑 易怒 挫折 抑郁 愤怒 尼古丁戒断综合症 尼古丁戒断

  25. 小结 • 尼古丁乙酰胆碱受体和乙酰胆碱结合，而尼古丁和乙酰胆碱的分子结构类似。位于脑部的nAChR可能是和尼古丁成瘾关系最密切的受体，在导致尼古丁成瘾方面，起着重要的作用。 • 尼古丁和nAChR结合后启动多巴胺的释放，产生许多吸烟者所追求的心理和生理性的作用。

  26. 吸烟与COPD、慢性支气管炎

  27. 1990 2020 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 8 9 9 10 10 1990年－2020年致死原因对比 缺血性心脏病 脑血管病 下呼吸道感染 腹泻 围产期综合征 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺结核 麻疹 公路交通事故 肺癌 (1) (4) (2) (5) (3) Murray and Lopez Lancet 1997;349:1498-1504

  28. 吸烟与相关死亡 长期吸烟者与不吸烟者相比, 相关疾病的死亡危险度 • 大多数死于肺癌及COPD(慢性阻塞性肺病)者均有吸烟史 • 17%死于缺血性心脏疾病及10%死于中风者亦有吸烟史

  29. 慢性气道炎症史 吸烟+慢性气道炎症史 吸烟 调查人数 地区 例数 例数 例数 % % % 北京 1439 725 50.4 394 27.4 320 22.2 湖北 289 54 18.7 70 24.2 165 57.1 沈阳 292 43 14.7 110 37.7 139 47.6 合计 2020 822 40.7 574 28.4 624 30.9 我国由单纯吸烟导致的COPD发生率高达40.7% 我国各地区COPD的病因构成比 1992年春对北京市房山区、湖北省潜江地区及辽宁省沈阳市郊区(县)在册的102 230名村民中≥15岁人群进行入户调查、问卷、体检及肺功能测定，分析吸烟与COPD的关系。 程显声等.吸烟与慢性阻塞性肺疾病的发病率的关系，中华结核和呼吸杂志，1999,21:749-752.

  30. 轻度 COPD COPD累计发病率与吸烟的关系 持续吸烟者为 35.5% ，从不吸烟者为 7.8%a 40 重度 COPDb C O P D 累计发病率％ 中度 COPD 30 20 10 0 从不吸烟 曾吸烟者 早期 中期 后期 持续吸烟 戒烟者c a Calculated incidence rates for COPD, men and women combined. b Staging was done according to the criteria of the American Thoracic Society and the European Respiratory Society. c Study participants were evaluated 4 times over a 30-year period. “Early intermediate and late quitters” refer to those who stopped smoking between the first and second, second and third, third and fourth evaluations, respectively. Mild=Stage 1, Moderate=Stage 2, and Severe= Stages 3 and 4. Løkke et al. Thorax. 2006;61(11):935-939; GOLD Initiative 2006. http://www.goldcopd.com. Accessed July 19, 2007.

  31. 100 75 50 25 0 25 50 75 100 吸烟者肺功能明显下降 • 吸烟者的FEV1a（第1秒用力呼气量）下降 从不吸烟或不受吸烟影响的人 GOLD 1b GOLD 2 50 岁戒烟 FEV1 (Percentage of Value at Age 25) 经常吸烟且容易受吸烟影响 GOLD 3 残疾 65 岁戒烟 GOLD 4 死亡 年龄 a FEV1 =volume of air that can be expired in 1 second. b GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) classification of severity of COPD. Fletcher et al. BMJ. 1977;1:1645-1648; The GOLD Workshop Panel. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute; 2001. NIH publication 2701.

  32. 840 673 82 599 541 146 507 54 208 80 2682 152 23 2335 78 37 FEV1测值 (%) 134 2059 76 1818 124 持续戒烟 74 1652 持续吸烟 72 Baseline 第1次随诊 第2次随诊 第3次随诊 第4次随诊 第5次随诊 一年中不同随诊时间 (AV) 戒烟: 可改善FEV1 Scanlon et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:381-390.

  33. 戒烟: 对呼吸症状的影响 一般保健 干预 P.00001b 70 64.7 64.9 60.6 58.7 55.4 60 51.6 50 43.6 42.2 40 Reported Symptoms at Baseline (%)a 30 20 10 0 咳嗽≥3月/年 咳痰≥3月/年 喘息 呼吸困难 基础症状 aAdjusted for sex, age, clinic, body mass index, baseline cigarettes/day, nonwhite race, dust/fume exposure, years of education, lung problems before 16 years of age, FEV1 % predicted, bronchodilator response %, Mch reactivity, and baseline symptoms. Mean prevalence at first through the fifth annual visits. bFor all variables evaluated. Kanner et al. Am J Med. 1999;106(4):410-416.

  34. 50 45 持续吸烟者 慢性支气管炎的累计发病率％ 40 戒烟者 35 从不吸烟者 30 25 20 15 10 5 0 40 45 50 55 60 65 70 75 年龄（岁） 戒烟: 慢性支气管炎的发病率 持续吸烟者慢性支气管炎的累计发病率为42%，而戒烟者和从不吸烟者分别只有26％和22％。 aCumulative incidence. b1711 middle-aged men belonging to 2 groups were followed up for up to 40 years. Pelkonen et al. Chest. 2006;130(4):1129-1137.

  35. 100 每日吸烟量减少a 90 80 吸烟量不变b 70 60 50 40 30 20 10 0 减少吸烟: 可延长慢性支气管炎患者生存期 累计生存可能 % 5 10 15 20 25 30 诊断慢性支气管炎后的随访年数 Based on the Cox model (P<.001), adjusted for age, pulmonary function, and the study year of examination at which chronic bronchitis was diagnosed for the first time. Decrease in daily smoking was calculated as a change in the mean number of cigarettes per day.aOn average, smokers had reduced their smoking by 13 cigarettes (SD, 5); their previous consumption had been 22 cigarettes (SD, 5). bSubjects smoked on average 19 cigarettes per day (SD, 6). Pelkonen et al. Chest. 2006;130(4):1129-1137.

  36. 吸烟与COPD、慢性支气管炎小结 COPD • 吸烟 • COPD发病率上升 • 病理生理学 • 炎症和氧化应激导致: 小气道损伤阻塞; 呼吸性细支气管扩张破坏 • 吸烟可导致肺功能明显下降 • 戒烟 • 可使肺功能改善 • 减少气道的高反应性 慢性支气管炎 • 吸烟 • 发病率上升 • 戒烟 • 减缓肺疾病进展 • 降低死亡率

  37. 吸烟与心血管疾病

  38. 吸烟是中国人心血管疾病的重要危险因素 高血压 160M 血脂异常 160M 糖尿病 20M IFG 20M 肥胖 60M 超重 200M 吸烟 350M 被动吸烟 540M 中国NEHNS IV (中国心血管疾病危险因素现状IV)

  39. 冠心病—是吸烟致死疾病的前三位之一 和吸烟相关的死亡的前三位疾病： 国外资料为：COPD＞冠心病＞肺癌 国内资料为：COPD＞肺癌＞冠心病 1. Surgeoen General’s Report. Health Consequences of Smoking; 2004. 2. J Natl Cancer Inst. 1993;85(24):1994. 2 3. Crane. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1996;5(8):639. ------11 4. Miligi. Am J Ind Med. 1999;36(1):60. 5. Roman. Cerebrovasc Dis, 2005;20(Suppl 2):91-----8. 6. Willigendael. J Vasc Surg. 2004;40:1158. -----10 7. Yang. BMJ. 1999;319:143------9

  40. 吸烟促发心血管疾病的发病研究 • 血栓生成增加，内皮功能紊乱 • 促进动脉粥样硬化 • 增加非致死性心梗， 冠心病死亡， 心源性猝死， 致死性和非致死性卒中, 脑卒中死亡， 外周血管疾病等风险 右冠状动脉粥样硬化 Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627------6; http://www.texasheartinstitute.org /HIC/Topics/Diag/diangio.cfm. Accessed June 14, 2007.

  41. 组织因子（TF）在动脉粥样硬化斑块有高表达，这可能在血栓形成中发挥重要作用组织因子（TF）在动脉粥样硬化斑块有高表达，这可能在血栓形成中发挥重要作用 TF 水平以 Xa因子 (FXa)进行评价 吸烟者与非吸烟者比，循环中TF活性远高于后者 吸烟使血栓生成增加 400 283 P=.003 300 217 200 Factor Xa (FXa) pmol/L/min 100 0 吸烟者吸烟前 （2支烟） 吸烟者吸烟2h后 (2支烟) Sambola et al. Circulation. 2003;107:973-977-----5.

  42. 吸烟：减少NO的生物合成 5000 P<.0001 4000 3613 3000 NO Concentration (nmol/L) 2000 1266 1000 0 Nonsmokers N=8 Current Smokers N=15 Barua et al. Circulation. 2001;104:1905-1910.

  43. 60 P=.03 45 30 15 0 Nonsmokers Ex-smokers CurrentSmokers N=115 吸烟： 冠脉内皮功能异常 （CAG ，adenosine， acetylcholine，nitroglycerine） • Current smokers are more likely to have epicardial endothelial dysfunction than nonsmokers 46% 35% 34% Endothelial Dysfunction (%) N=766 Lavi et al. Circulation. 2007;115:2621-2627.

  44. 吸烟加重动脉粥样硬化Canadian Coronary Atherosclerosis Intervention Trial (CCAIT） 已有病变加重的发生率 新病变发生率 57 P=.002 P=.007 患者百分率％ 患者百分率％ 37 36 20 非吸烟者 N=240 吸烟者 N=90 非吸烟者 吸烟者 F/U 2 Years Waters et al. Circulation. 1996;94:614-621.-----7

  45. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 非吸烟者 戒烟者 吸烟1-19支/天 吸烟20支/天 吸烟增加急性非致死性心梗的风险INTERHEART study, 9 years, N=27098, 52 countries • 与非吸烟者相比，吸烟者发生急性非致死性心梗的风险增加3倍。 OR (95% CI)a 年龄<40 年龄40-49 年龄50-59 年龄60-69 年龄>70 aThe ratio of the odds of development of disease in exposed persons to the odds of development of disease in nonexposed persons. Teo. Lancet. 2006;368:647-658.-----12

  46. 每日吸烟量与心肌梗死发生有量效关系INTERHEART study Yusuf S et al . Lancet. 2004;364:937-52------13

  47. 吸烟增加冠心病死亡风险Nurses’ Health Study， 6 years, N=119,404 致死冠心病的相对风险 相对风险 可信区间 95％ 非吸烟者 1-14/日 15-24/日 25/日 吸烟者每日吸烟量 a The probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Willett et al. N Engl J Med. 1987;317(21):1303-1309.

  48. 4.0 相对风险 可信区间 3.0 2.3 95％ 2.0 1.0 1.0 0.0 不吸烟者 吸烟者 吸烟增加心源性猝死的风险British Regional Heart Study (BRHS), 8 years, N=7735, Male, age 40-59 aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age.Wannamethee et al. Circulation. 1995;91:1749-1756.

  49. 青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关青年、中年女性，发生脑卒中的风险可能与吸烟量相关 相对风险 可信区间 95％ 不吸烟者 1-14 15-24 ≥25 吸烟者每日吸烟量（支） 吸烟增加致命性和非致命性脑卒中风险Nurses’ Health Study aThe probability of an event (developing a disease) occurring in exposed people compared with the probability of the event in nonexposed people. Adjusted for age, follow-up period, history of diabetes, hypertension, high cholesterol levels, and relative weight (in 5 categories).Colditz et al. N Engl J Med. 1988;318(15):937-941.

  50. 吸烟增加脑卒中死亡风险West Scotland, 20 years, aged 45-64 死亡率 /10000人*年 1-15 15-24 ≥25 吸烟者每日吸烟量（支） aTwenty-year age-adjusted mortality per 10,000 person-years for men. P<.014 for trend. Hart et al. Stroke. 1999;30:1999-2007.

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