第二章 以人为中心的健康服务

1. 第二章 以人为中心的健康服务 广州医学院公共卫生与全科医学学院 周志衡 讲师

2. 学习要求 • 掌握以人为中心的应诊原则； • 掌握医患关系的三种类型； • 理解临终关怀的概念、内容； • 了解医患沟通技巧。

3. 英国某社区卫生服务机构 ——人性化的样板

5. 英国社区卫生服务中心内部

6. 社区卫生服务宣传板

7. 广州某示范社区卫生服务中心 ——人性化的样板

13. 西部某省社区卫生服务中心

16. 问题： • 以上三间社区卫生服务机构在哪些方面不同？

17. 以人为本

18. 第一节 概述

19. 疾病与病人，两个不同的关注中心 医学模式 是人类对健康观、疾病观、死亡观等重要医学观念的总体概括。

20. 医学发展历程中曾经历过： 神灵医学模式 自然哲学模式 生物医学模式

21. 生物医学模式： 指不同学科分门别类地对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行深入的研究，揭示人体生命的奥秘和疾病的发生过程、原因，乃至机理。

22. 健康概念 无病 = 健康 的发展 结实的体格和完善的功能 并充分地发挥其作用 WHO“ 健康是身体上、精神上和社 会适应上的完好状态，而不仅 仅是没有疾病和虚弱 ” 。

23. 健康是一个动态的概念，只有使健康经常处于动态的平衡之中才能保持和促进健康。健康是一个动态的概念，只有使健康经常处于动态的平衡之中才能保持和促进健康。 健 康 隐 患 疾 病(疾患) （亚健康状态） 表现出症状和体征 隐藏在身体内的疾病

24. WHO关于人体健康标志： 一、精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作； 二、处事乐观、态度积极，乐于承担任务，不挑剔； 三、善于休息，睡眠良好； 四、应变能力强，能适应各种环境的各种变化； 五、对于一般感冒和传染病有一定抵抗力；

25. WHO关于人体健康标志： 六、体重适当、体型匀称，头、臂、臀比例协调; 七、眼睛明亮、反映敏锐，眼睑不发炎； 八、牙齿清洁，无缺损、无疼痛，齿龈色正常、 无出血； 九、头发光泽、无头屑； 十、肌肉、皮肤富弹性，走路轻松。

26. WHO 2002年10月30日公布人类健康十大危机 一、体重过轻； 二、不安全的性行为； 三、高血压； 四、吸食烟草制品； 五、酒精； 六、不洁食水及恶劣卫生情况； 七、胆固醇过高； 八、室内烟雾； 九、铁质不足； 十、身体过重。 解决“人类健康十大危机”可使人类长寿10年。

27. WHO提出的健康定义和具体衡量标志反映了医学模式从生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，是人类健康观的重大发展。

28. 一、以疾病为中心的生物医学模式 特点 ：识别疾病的特定病因，症状和体征，依赖高技术的特异性诊疗手段。对人体的形态结构、功能及生理、病理状态下的各种生命现象进行深入的研究，揭示人体生命的奥秘和疾病的发生过程、原因，乃至机理。

29. 优越性： ① 以生物科学为基础，具有客观性和科学性。 ② 理论和方法简单，直观，易于掌握。 ③ 资料如实验室检查，活体或尸检的结果可以得到科学方法的确认。 ④ 使医师治愈许多原来是致命的疾病，并控制许多尚不能治愈的疾患。

30. 缺陷： • ① 过分强调寻找疾病。 • ② 忽略了病人的需要。 • ③ 医患关系疏远，病人依从性降低。 • ④ 医师思维的片面、封闭。 • 忽略了病人的整体性和人文社会背景。

31. 以病人为中心的生物心理社会医学模式 病人的宏观和微观世界 宏观世界：人与家庭、社区、文化、社会、国家和生态环境之间的关系。 属于心理学、社会学、经济学、 伦理学和人类学的范畴。是复杂、难以量化的世界。 人 微观世界：人与其机体的系统、器官、组 织、细胞和生物大分子的关系， 属于生命科学的范畴。可以精 确量化。

32. 美国医学家Engle提出的生物 — 心理 —社会医学模式已越来越多地为人们所接受，这是医学发展历史的必然。

33. 案例 ：Cochrane的思考 • 第二次世界大战期间，英国医生Cochrane作为军医被德军俘虏，后来在战俘营中从事医疗工作。 • 一位哭泣叫喊不停的苏联战俘，经他检查后被诊断为胸膜炎。一开始他认为是胸膜炎的疼痛引起了士兵的哭叫，但是，战俘营中连一粒止痛片也没有，在绝望中， Cochrane本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里。于是，奇迹发生了：士兵立刻停止了喊叫！就这样，直至数小时后平静地死去。

34. 案例2：什么会发生骨折？ • 吴老太太,65岁,近两天因腰痛到某门诊看病。但在医院门诊大厅入口处不慎将髋部摔伤，造成骨折。

35. 广州某社区卫生服务中心入口处

36. 了解你的病人比了解疾病更重要

37. 以病人为中心模式的基本点—— 进入病人的世界 用病人的眼光看待疾患，病人的需求和期望与生理性疾病同等重要。全科医生采取以病人为中心的态度，通过通话与交流，了解病人的背景，进入病人的宏观世界，并发挥其主观性，从而达到促进健康的目的。

38. 全科医生面临的挑战 ⑴在无疾病期：提供预防保健教育，指导正确的 生活方式，协调各种关系，达到防止疾病发生的目的。（一级预防） ⑵疾病早期：疾病尚未分化时，应具有较好的警觉性，能识别问题，早查早治，提供适当干预措施，逆转健康向疾病发展的进程。（二级预防） ⑶疾病确诊后：减少并发症和后遗症，避免残障，提供康复和善终服务。（三级预防）

39. 建立和发展一种综合的、整体的、 持续的、人格化的卫生服务模式，是全科医师面临的挑战。

40. 注重研究病人范畴 • 病灶:医学术语,人体存在的生物学的异常 • 病人:是一种社会地位和状态 • 病患:个体的自我感觉和判断

41. 理解和接受病人的患病体验 • 患病体验: • 指病人经历某种疾患时的主观感觉.

42. 一般患病体验 • 1.患病体验与疾患的严重程度 • 2.病人愤怒的投射 • 3.恐惧和焦虑 • 4.对健康充满羡慕感 • 5.疾患可以损害理性的本能 • 6.容易被激惹 理解病患对病人的意义

43. 特殊的患病体验 —疼痛和痛苦 • 疼痛：肉体上 • 痛苦： • 特点: 个性化的体验，无法在量上进 行分割 • 类型: 肉体、 精神、 道德

44. 以人为中心的卫生服务指导原则 一、关注病人胜于关注疾病** 二、重视家庭与健康的互相影响 三、突出社区为基础的服务 四、把握临床服务的优势 五、发挥团队合作的功效 六、尊重病人的权利**

45. 第二节 以人为中心应诊的主要 任务与原则 一、以人为中心应诊的四项任务; 二、全面收集病人的“三维”资料; 三、医患协同制订处置计划—病人参与决策; 四、利用多方资源，提供整体性服务.

46. 一、以人为中心应诊的四项任务 • 确认并处理现患问题; • 管理慢性活动性疾病; • 提供机会性预防; • 改善病人的就医和遵医行为.

47. 一位48岁的男性病人，近1个月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg, 他有高血压史已半年多，平时服用1到2片开搏通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等食物；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。

48. 确认和处理现患问题 现存问题就诊原因 问题的特性 产生问题的可能心理背景对病人的影响 产生问题的可能社会背景对病人的影响，病人的看法、顾虑 生物层面 心理层面 社会层面 解 分 剖 析

49. 处理方案： ① 向病人解释病情。 ② 向病人说明处理方案，了解病人的看法。 ③ 与病人达成共识，协商、调整处理方案。

50. 2、除了现患问题外，还要面对高血压病的长期管理问题。2、除了现患问题外，还要面对高血压病的长期管理问题。 3、利用每一次的应诊机会针对病人的情况给予适当的预防性照顾。 一定程度上减少并发症的发生。 4、有针对性的对病人进行教育启发。 适当利用医疗服务；加强自我管理。