НЦ ССХ им А.Н.Бакулева РАМН

1. НЦ ССХим А.Н.Бакулева РАМН Особенности влияния генетических факторов на режим дозирования варфарина и активность основного фермента его биотрансформации CYP2C9, оцененную по концентрации метаболита лозартана Е-3174 в моче, у пациентов кардиохирургического профиля. С.М.Арсланбекова, Д.А.Сычев, В.В.Смирнов, Р.Е.Казаков, Г.В.Раменская, В.А.Дмитриев, Е.З.Голухова.

2. Тромбоэмболические осложнения у пациентов после протезирования аортального клапана без антикоагулянтной терапии составляют примерно 4 – 12% ежегодно, и еще выше у пациентов с протезированием митрального клапана [Cannegieter S.C., 1994]. • Использование антикоагулянтов непрямого действия, в том числе варфарина позволяет снизить коагуляционный потенциал крови за счет синтеза неактивных форм факторов II, VII, IX, X–PIVKA (protein induced vitamin K absence) и «погасить» реакцию системы гемостаза на присутствие инородного тела в активном кровотоке

3. Схема биотрансформации варфарина. Сычев Д.А., 2007г. ВАРФАРИН 50% R-Варфарин неактивный изомер 50% S-Варфарин активный изомер CYP2C9 CYP3A4 CYP1A2 CYPC19 CYP2C8 CYP2C19 CYP2C18 S-7-гидроксиварфарин S-6-гидроксиварфарин S-6-гидроксиварфарин S-8-гидроксиварфарин S-10-гидроксиварфарин S-4-гидроксиварфарин

4. Полиморфизм генов CYP2C9 (метаболизирует варфарин) и VKORC1(молекула-мишень для варфарина)является одной из важнейших причин вариабельности антикоагулянтного действия варфарина у пациентов после протезирования клапанов сердца. • В последнее время также оценивают активность CYP2C9 по фармакокинетике лозартана, и его метаболита Е-3174 [Сычев Д.А., 2006; Michaud V., 2008; Li Z., 2009; Joy M.S., 2009]. • Определение активности СYP2C9 с помощью «лозартанового» теста, может позволить более адекватно менять дозу варфарина и в значительной степени оптимизировать антикоагулянтную терапию у кардиохирургических больных.

5. Цель исследования: • Цель: оценить активность CYP2C9 с помощью «лозартанового» теста для прогнозирования поддерживающей дозы варфарина у пациентов в отдаленные сроки после имплантации искусственного клапана сердца (ИКС).

6. Материалы и методы: • в исследование вошло 30 пациентов с врожденными или приобретенными пороками сердца, в возрасте от 19 до 70 лет, которым было выполнено протезирование клапанов сердца в НЦССХ им. А.Н.Бакулева с 2009 по 2011г. • после оперативного лечения назначался варфарин по стандартной схеме (в соответствии с инструкцией). Дозу варфарина расценивали, как подобранную, если она обеспечивала стабильный терапевтический уровень гипокоагуляции (МНО 2,5-3,5). • всем пациентам определяли носительство генотипов по полиморфному маркеру СYP2C9 методом ПЦР-ПДРФ после предварительного выделения ДНК из цельной крови, взятой из кубитальной вены. • пациенты были разделены на две группы, несущие дикий тип аллельного варианта CYP2C9*1/*1 и не несущие дикий тип CYP2C9*1/*1 (генотипы CYP2C9*1/*2, CYP2C9*1/*3 и CYP2C9*2/*3).

7. Материалы и методы: • Определение активности СYP2C9 с помощью «лозартанового» теста проводилось до имплантации ИКС . • Активность CYP2C9 оценивали по концентрации метаболита лозартана (Е-3174) в моче (собиралась в течение 8 часов) после однократного приема лозартана в дозе 50 мг. • Концентрация активного метаболита (Е-3174) определялась методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. • Анализ подобранных доз варфарина и полученной концентрации метаболита лозартана (Е-3174) проводился после отмены дополнительных лекарственных средств необходимых для симптоматического и профилактического лечения ранних послеоперационных осложнений (через 6-12 месяцев). • Статистическую значимость различий оценивали с помощью критерия Манна-Уитни. Корреляционный анализ осуществляли с помощью метода Пирсена.

8. Характеристика исследуемых групп *-среднее +среднее стандартное отклонение

9. Схема исследования Лзартановая проба за 1-2 дня до операции операция Назначение варфарина на 2-4 сутки после операции Контроль МНО на фоне подобранной дозы в раннем п/о периоде на 14-16 сутки Контроль дозы варфарина в позднем п/о периоде, через 6-12 месяцев

10. Корреляционный анализ между концентрацией Е-3174 и подобранной дозой варфарина в раннем и позднем после операционном периоде у пациентов независимо от полиморфизма гена CYP2C9.

11. Корреляция между дозой варфарина в позднем послеоперационном периоде и концентрацией активного метаболита (Е-3174) в моче у пациентов с аллельным вариантом CYP2C9*1/*1.

12. Распределение пациентов, независимо от генетических особенностей, по уровню концентрации активного метаболита (Е-3174) в моче в зависимости от подобранной дозы варфарина в позднем послеоперационном периоде.

13. Распределение пациентов, с генотипом CYP2С9*1/*1, по уровню концентрации активного метаболита (Е-3174) в моче в зависимости от подобранной дозы варфарина в позднем п/о периоде.

14. Сравнение подобранных доз варфарина в позднем послеоперационном периоде в зависимости от концентрации активного метаболита (Е-3174) в моче, у пациентов не зависимо от полиморфизма гена СYP2С9.

15. Сравнение подобранных доз варфарина в позднем послеоперационном периоде в зависимости от уровня концентрации активного метаболита (Е-3174) в моче, у пациентов с генотипом СYP2С9*1/*1.

16. При проведении «лозартанового» теста не было отмечено каких-либо жалоб или нежелательных лекарственных реакций со стороны участников исследования. • Не зависимо от полиморфизма гена CYP2C9 изменение артериального давления при проведении лозартановой пробы, не ассоциировалось с величиной подобранной дозы варфарина.

17. Количество пациентов получавших ЛС необходимые для профилактики и лечения п/о осложнений

18. Как уже было сказана ранее лозартановый тест проводился до оперативного лечения и оценивался на фоне отсутствия дополнительных ЛС влияющих на биотрансформацию лозартана. Тогда как подобранную дозу варфарина в раннем п/о периоде мы оценивали на фоне дополнительных ЛС, а в позднем п/о периоде без дополнительных ЛС. Отсутствие взаимосвязи активного метаболита и подобранной дозы варфарина в раннем п/о периоде можно объяснить влиянием дополнительных ЛС на активность СYP2С9.

19. Сравнительный анализ подобранных доз варфарина в раннем и позднем п/о периодах, у пациентов независимо от полиморфизма гена CYP2C9 (n=71)

20. Подобранные дозы варфарина в раннем п/о периоде, у пациентов с полиморфизмом гена CYP2C9, в зависимости от количества получаемых ЛС (менее или более 11 ЛС).

21. Корреляционная взаимосвязь подобранных доз варфарина с количеством ЛС независимо от полиморфизма гена CYP2C9 (n=71) (r=-0,2382, р=0,044)

22. Выводы: • Определение активности CYP2C9 по концентрации Е-3174 при проведении «лозартанового» теста позволит прогнозировать поддерживающую дозу варфарина в позднем п/о периоде, что может способствовать повышению эффективности и безопасности фармакотерапии у пациентов после имплантации ИКС. • Концентрация активного метаболита в моче (менее 2500 нг/мл) может являться прогностическим фактором для подбора более низких доз варфарина у пациентов не зависимо от полиморфизма гена CYP2C9.

23. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!