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骨和关节感染

骨和关节感染. 浙江大学医学院附属第二医院骨科 严世贵. 21 世纪的前十年是骨与关节病的时代. 肌肉骨骼痛是寻求医疗帮助的第二位常见原因 英国 1998 年直接经济支出达 16.32 亿英镑，如果加上非正式的支出和生产损失则高达 106.68 亿英镑.

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骨和关节感染

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Presentation Transcript

  1. 骨和关节感染 浙江大学医学院附属第二医院骨科 严世贵

  2. 21世纪的前十年是骨与关节病的时代 • 肌肉骨骼痛是寻求医疗帮助的第二位常见原因 • 英国1998年直接经济支出达16.32亿英镑，如果加上非正式的支出和生产损失则高达106.68亿英镑 The Burden of Musculoskeletal Conditions At the Start of the New Millennium. A WHO and BJD,Bone and Joint Decade, 2000～2010 Workshop. January 13-15th, 2000. Geneva, Switzerland.

  3. 感染性病变—急性骨髓炎 • 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 • 病变包括骨膜、骨皮质骨松质及骨髓组织 • “骨髓炎”一词并不准确 • 炎症局限于骨髓部分很少见 • 传播途径 • 血源性骨髓炎 • 创伤后骨髓炎 • 外来性骨髓炎（蔓延性） 血流缓慢

  4. 感染性病变—急性血源性骨髓炎 • 临床特点 • 儿童多见，男多于女（80％2－10岁） • 股骨胫骨发病率最高（60％） • 常见菌：溶血性金葡菌、其次乙型链球菌 • 病史要点：对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能： • 　１，高热、畏寒等全身症状 • 　２，局部剧痛及明显压痛 • 　３，白细胞计数明显增高 • 　４，局部分层穿刺：具诊断价值 • 　５，有条件的医院可行同位素扫描 • 　６，血培养同样具有很大的价值

  5. 感染性病变—急性血源性骨髓炎 • 影像学 • Ｘ线：10天内，不显示骨质破坏，仅可见两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起 • 干骺端骨质疏松，出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通 • 同位素扫描：病后２４－４８小时早期发现，但无法定性 • ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿

  6. 感染性病变—急性血源性骨髓炎 • 急性期的治疗包括４个方面： • １抗生素若３天无效，则应及时调整。体温正常，全身症状消失后可适当减量在继续使用３星期 • ２早期局部切开引流术 • ３患肢抬高及固定，防止病理性骨折 • ４全身支持疗法及对症治疗

  7. 感染性病变—慢性骨髓炎 • 急性骨髓炎若治疗不及时或不彻底，即转为慢性骨髓炎 • 低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎

  8. 感染性病变—慢性骨髓炎 • 诊断：病史＋临床＋X线 • X线特征性变化：早期骨破坏与新骨形成均可同时存在，如骨质疏松与骨膜反应。在后期，致密无正常骨结构的死骨及骨质变形是主要表现

  9. 感染性病变—慢性骨髓炎 • 治疗原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔 • 手术禁忌症是：１，急性发作期 • ２，大块死骨未完全形成骨壳 • 常用的手术方法有：死骨摘除术；碟形手术；带蒂肌瓣填充术；骨腔植骨术；病灶清除术等

  10. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis • 关节内细菌感染，多见儿童和老人和免疫力低下人群 • 发病率15-30/100,000 • 好发髋，膝关节以及手部 • 单关节病变为主，淋球菌性 • 多关节发病

  11. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis 起病原因 • 1、血源性，最主要的原因 • 2、直接关节创伤 • 3、关节腔内穿刺或治疗 • 4、干骺端骨髓炎的破溃 • 5、关节外感染灶的蔓延

  12. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis 病理分期 • 浆液性渗出期 • 浆液纤维素性渗出期 • 脓性渗出期

  13. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis • 起病急，全身毒血症表现 • 严重的关节红、肿、热、痛 • （夜间痛和静息痛） • 关节因疼痛和肿胀而强直

  14. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis • 血液检查，WBC，ESR，CRP • 放射学检查，X线，MRI • 关节液穿刺涂片和培养

  15. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis 关节液穿刺分析

  16. 关节炎---- 化脓性关节炎 Septic arthritis 治 疗 1、制动关节 2、抗生素治疗 3、清创盥洗治疗 4、晚期功能重建

  17. 骨和关节结核（Tuberculous） • 占所有结核病的10％ • 一半脊柱（50%），关节好发膝（15%）、髋（15%）、肘关节 • 单关节病变为主 目前随着卫生条件改善和疫苗的广泛使用，发病率逐渐下降，但近年耐药性结核有所抬头

  18. 骨和关节结核（Tuberculous） 症状 • 过度出汗，夜间盗汗 • 轻度的发热 • 体重下降，肌肉萎缩 • 关节活动度渐进性受限 • 关节僵硬，晚期纤维性强直 • 关节肿胀，冷脓肿，破溃可引起高热 • 严重可致骨破坏吸收，关节畸形

  19. 骨和关节结核（Tuberculous） 辅助检查 • 血液检查，ESR • X线检查（包括胸片） • 关节穿刺，涂片

  20. 骨和关节结核（Tuberculous） 辅助检查 • PPD试验 • 滑膜活检

  21. 骨和关节结核（Tuberculous） 治 疗 • 药物化疗（早期，联合，适量） • 标准疗法：3SHRE/6-15HRE 异烟肼，利福平，乙胺丁醇，链霉素 • 短程疗法：4SHRE/5HRE （连续） • 4SHRE/5H3R3E3 （间歇） • 耐药结核菌：二线药物：氨基糖甙类，硫胺类，氟喹诺酮类，环丝氨酸，利福霉素类

  22. 关节炎---- 结核性关节炎（Tuberculous） 手 术 治 疗 • 早期病灶清除术 • 晚期功能重建术 15岁，男

  23. 结核性关节炎关节置换的争议 • 关节置换可行 VS 关节置换禁忌 • 仅用于静止期 VS 可用于活动期 • 骨水泥型假体 VS 生物型假体

  24. 脊柱结核 • 发病率最高，多为椎体结核，发病部位以腰椎多见，其次为胸椎、颈椎和骶椎 • 分型：中心型：10岁以下，椎体破坏重，后凸重 • 边缘型：10岁以上，椎体周缘为主，椎间盘破坏重

  25. 脊柱结核 • 临床特点 • 结核的全身反应（低热、盗汗） • 疼痛 （首发症状） • 局部压痛和叩痛 • 活动受限（腰椎结核Thomas征阳性） • 脊髓受压的表现（神经功能障碍） • 典型的X线 • CT、MRI可见虫噬样改变和寒性脓肿

  26. 脊柱结核 • 治疗 • 非手术治疗：抗结核治疗＋制动＋全身支持治疗 • 手术治疗：稳定和减压 围手术期抗结核治疗 • 植骨问题 • 内固定问题： • 结核杆菌对内固定的粘附 • 力较弱，临床上只要病灶 • 排除清除彻底，排除合并 • 细菌感染，内固定不禁忌

  27. 脊柱结核 M.24.L4-5 Pre-OP

  28. 关节非特异性炎症

  29. 人类关节的分类和功能 关节：解剖学里指的是两块或两块以上的骨之间能活动的连接。 解剖学上有不动关节和动关节（连接处有液体）两种关节 不动关节/纤维性关节（synarthrosis） 动关节/滑膜关节（diarthrosis）

  30. 关节的正常结构

  31. 人类关节的分类和功能 关节基本功能：承担体重和允许运动

  32. 人类关节的功能：髋关节力学性能 双腿站立平衡静止状态 双髋共承受62％体重 重心：T11-12椎间盘 每侧髖承受31％体重

  33. 人类关节的功能：髋关节力学性能 单肢站立平衡静止状态

  34. 关节的高负重能力的实现 胶原纤维 软骨结构 蛋白多糖和透明质酸链

  35. 慢性关节内疼痛---- 类风湿性关节炎 RA • 外周对称性多关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病 • 在我国患病率为0.32～0.36% • 流行病学没有地域限制和差异 • 女性发病高于男性，约2.5：1

  36. 慢性关节内疼痛---- 类风湿性关节炎 RA • RA的基本病理改变是滑膜炎 • 绒毛血管翳是造成关节破坏的的病理基础 • 血管炎是关节外表现的病理基础 • 血清内类风湿因子阳性 关节软骨破坏

  37. 慢性关节内疼痛---- 类风湿性关节炎 RA 发病机制

  38. 3/1989 11/1990 3/1992 1/1995 6/1996 11/1993 ⅢPIP

  39. RA早期临床诊断 • 2003年EULAR会议提出了非常早期RA和早期RA的定义 • 非常早期RA：病程少于12周的RA • 早期RA：病程在12周和2年之间的RA • 强调两者均需一经诊断即给予缓解病情的抗风湿药治疗

  40. 2009 ACR/EULAR 标准 • 至少1个关节肿痛 • 并有滑膜炎的证据（临床或超声或MRI） • 有典型的常规放射学RA骨破坏改变 • 同时排除其他疾病引起的关节炎 类风湿性关节炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012

  41. 2009 ACR/EULAR 标准解读

  42. 慢性关节内疼痛---- 类风湿性关节炎 RA • 治疗 • 关节保健治疗 • 药物治疗（风湿内科系统性治疗） • NSAIDs 免疫抑制剂 中药 • 手术治疗 • 早期关节滑膜切除 • 晚期关节功能重建

  43. 药物治疗---- 生物制剂 • 作用于主要组织相容性复合物/T细胞受体的分子，针对参与炎性反应细胞的分子，及影响细胞因子的分子（如白细胞介素1（IL-1）受体拮抗剂、肿瘤坏死因子a（TNF-a）、TNF受体融合蛋白、IL-6等） • TNF-a 抑制剂：抑制TNF受体介导的异常免疫应答及炎症进程，从而缓解病情。 • 一般可用于治疗多种DMARDs无效的RA • 生物制剂起效快，患者耐受性好，抑制骨破坏明显。 • 制剂有etanercept和infliximab

  44. 慢性关节内疼痛---- 血清阴性脊柱关节病 SpA 血清阴性脊柱关节病:包括一组相互关联的多系统炎性疾病，主要累及脊柱、外周关节和关节周围组织，并可伴有各种特征性关节外表现 血清阴性脊柱关节病包括强直性脊柱炎、反应性关节炎（Reiter综合征）、银屑病关节炎、炎性肠病性关节炎、白塞病、Whipple病、SAPHO综合征(滑膜炎、痤疮、脓疱、骨肥厚和骨炎综合征)、未分化脊柱关节病

  45. 2009年ASAS制定的中轴型脊柱关节病分类标准有助于早期AS的诊断2009年ASAS制定的中轴型脊柱关节病分类标准有助于早期AS的诊断 腰背痛≥3个月且发病年龄小于45岁的患者(无论是否有外周临床表现) 无放射影像学改变阶段1 未分类的中轴型SpA 放射像改变阶段 AS 影像学显示骶髂关节炎且具有≥1个脊柱关节病特征 HLA-B27阳性且具有 ≥2个脊柱关节病特征 或 2009年ASAS中轴型脊柱关节病诊断标准 脊柱关节病特征 背痛 韧带骨赘 背痛 MRI：活动性骶髂关节炎 背痛 放射学骶髂关节炎 • 炎性腰背痛 • 关节炎 • 肌腱附着点炎(足跟) • 葡萄膜炎 • 指(趾)炎 • 银屑病 • 克罗恩病/溃疡性结肠炎 • NSAID治疗有效 • 具有脊柱关节病家族史 • HLA-B27阳性 • CRP升高 时间(年) 1. Rudwaleit M,et al. Arhritis & Rheumatism. 2005;52(4):1000-1008. 2.强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 中华骨科杂志. 2012;32(9):895-898.

  46. 慢性关节内疼痛---- 强直性脊柱炎 AS • 血清阴性脊柱关节病和HLA-B27 • HLA-B27 = 强直性脊柱炎或血清阴性脊柱关节病 • 关节表现为滑膜炎 • 药物治疗是关键

  47. 共识对AS的药物治疗给出了清晰的阐述

  48. 生物制剂治疗AS新选择 • 一种新型的控制疾病药物，具有良好的抗炎和阻止疾病进展作用 • TNF-α抑制剂治疗AS的总有效率达50%-75% • 特点：起效快、抑制骨破坏的作用明显； • 对中轴及外周症状均有显著疗效； • 患者总体耐受性好 • TNF-α抑制剂 • 依那西普 • 英夫利西单抗 • 阿达木单抗 强直性脊柱炎诊断治疗的骨科专家共识. 2012

  49. 急性关节内疼痛---- 反应性关节炎 Reactive arthritis • 血清阴性脊柱关节病之一 • 反应性关节炎是指发生于机体的某一部位感染后，在远离感染的关节部位出现一种无菌性炎性关节病变 • 风湿痛--A组溶血性链球菌 Reiter综合征--志贺痢疾杆菌

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