بيماري هاي تنفسي حجاج علل ، اشتباهات درمانی ، پیشگیری

2. بيماري هاي تنفسي حجاج علل ، اشتباهات درمانی ، پیشگیری دكتر سيد منصور رضوي استاد دانشگاه علوم پزشكي تهران

3. اهميت موضوع بیماریهاي تنفسی در ايام حج تمتــع ، شايعترين علت مراجعـه ي زايرين به پزشكان كاروان ها هستنـد و موجــب *موربیـــدتیبسیـار بالا * اتلاف انرژی بسیار فراوان * تحمیل هـزینــه های هنگفت به نظام سلامت حج می شوند.

4. گرفتــاري هاي تنفسي در حج تمتع، بيشتر به چه اشكالي بروز مي كنند؟

5. براساس مشاهدات و تحلیل گزارشات پزشکان کاروانها از وضعيت 254،823 زاير در طی 10 سال (1377 تا 1387)میانگین میزان بروز بیماریهای تنفسی در اشکال مختلف آن به شرح زیر بوده است

6. اتيولوژی اين گرفتاري ها چیست ؟ غيرعفوني؟ عفوني؟

7. گزارش یک پژوهش

8. در یک مطالعه : 357 نمونه ترشحات حلق و خلط برای بررسی مستقیم و کشت باکتری های هوازی 105 نمونه ی حلقی برای تست های ویروسی مجموعا 462 نمونه ی ترشحات حلقی ----------------------------------------------------------------------------------- 130 جفت نمونه خون تازه برای انجام تست ان بی تی ----------------------------------------------------------------------------------- 128جفت نمونه سرم قبل و بعد برای ارزیابی باکتری های غیر تیپیک 105 جفت نمونه ی سرم برای بررسی عفونت هایویروسی 146 جفت نمونه سرم برای عفونت هایقارچی شایع 130 جفت نمونه سرم برای بررسی تغييرات ايمونولوژيك ، مورد ارزیابی قرار گرفتند. • مجموعا 1018 نمونه سرم (509 نمونه قبل و 509 نمونه بعد)

9. باکتریهای مورد بررسی عبارت بودند از: استرپتوکوک های گروه Aو CوG -هموفیلوس آنفلوآنزا-پنوموکوکسی-لژیونلا پنوموفیلا-مایکو پلاسما-کلامیدیا-باسیلهای روده ای-و گونه پسودوموناس. ویروسهای مورد بررسی عبارت بودند از: رینوویروسها-کروناویروسها-آنفلوآنزای تایپ AوBRSV – - پاراآنفولانزا-و آدنوویروسها. قارچهای مورد بررسی عبارت بودند از : آسپرژیلوس-کاندیدا-و قارچهای محیطی . وتستهای مورد بررسی براي آلرژی عبارت بودنداز :NBT-ایمنوگلوبولینهایE-M-G-A-اینترلوکین فور(IL4)-و اینتر فرون گاما.

10. در این تحقیق : میزانهای بدست آمده از ارگانیسم های تحت برررسی عبارت بودند از:

11. الف: باکتریهای شایع : استرپتو کوک های گروهG,C,A گونه های هموفیلوس 9/1 درصد باسیلهای آنتریک 19/4 درصد پسودوموناس 1/1 درصد • 8/5 درصد

12. ب:باکتریهای غیر تیپیک : لژیونلاپنوموفیلا : %6.6 تحلیل ها بیانگر عدم ابتلاء اخیر زایرین به عفونت ناشی از این ارگانیسم. مایکو پلاسما پنومونیه : %1.1 به احتمال زیاد این باکتری نقش چندانی در بروز عفونتهای تنفسی زایرین ندارد. کلامیدیاپنومونیه : %15.8 با مقایسه عیار سرمی آنتی بادیهای IgGو IgM با یکدیگر ،این ارگانیسم در بروز عفونتهای تنفسی حج نقش بارزی دارد.

13. ج – ویروس ها: آدنوویروس : 36/2% آنفلوآنزاتیپ BوA : 21/5% • آر- اس ویروس : 1/9% پاراآنفلونزا : صفر رینووکرونا ویروسها : 30%

14. د – قارچ ها : سـروکونورشن قارچهــــای فـرصت طلـــبآسپــرژیلـــوس – کاندیدیازیس و کریپتـــوکوکوزیسهمگی منفی بودندلذانقش قارچها در ایجاد بیماریهــــای تنفسی زایرین ایرانی در حـج تأیید نشد.

15. ه – نقش آلرژی: ان بی تی : اختلاف مقادیر قبل و بعد از سفر معنی دار بود و این مبین آن است که گرفتاری های تنفسی حجاج بیشتر منشأ عفونی دارد. اینترفرون گاما : اختلاف مقادیرقبلی و بعد از سفر معنی دار بود و این نیز مبین آن است که گـرفتـــاریهای تنفسی حجـاج بیشتر منشأ عفونی دارد. اینترلوکین فور : سطــوح سرمی عیار آنتی بادی قبل و بعد، با هم اختلاف معنی دار نداشت که مبین آن است که گـرفتــــاری ها منشا آلرژیک ندارند.

16. سطوح سرمیIgE- IgA وIgGقبل و بعد از سفر با هم اختلاف معنی دار نداشتند ولیاختلاف مقادیرIgMقبل و بعد از سفر معنی دار بود. • . • آزمایش های فوق بیانگر آنند که احتمال گرفتاریهای تنفسی حجاج با منشأ آلرژی کمتر است. :

17. خلاصه : شايعترين سندرم ، سندرم شبه سرماخوردگي است. گرفتاري ها اكثرا منشا عفوني دارند و آلرژي كمتر مطرح است. از بين عوامل عفوني ، در درجه ي اول ويروس ها و در درجه ي بعدي باكتري ها دخيلند و قارچ ها دخالتي در ايجاد گرفتاري ها ندارند. شايعترين ويروس ها به ترتيب شيوع ، آدنوويروس ها ، رينو و كرونا ويروس ها و آنفلوآنزاي تيپ بي هستند. شايعترين باكتري ها به ترتيب شيوع ، باسيل هاي آنتريك ، كلاميديا پنومونيه ، هموفيلوس آنفلوآنزا و استرپتوكوك ها هستند. تاثير سموم بايستي مورد بررسي قرار گيرد.

18. درمان های پیشنهادی برای عفونتهای تنفسی حجاج:

19. سرماخوردگي Common Cold

20. تشخیص بالینی احتمالی: سردرد – گلودرد -علائم کوریزا- تب خفیف(حدود 38 درجه سانتي گراد) و سرفه با حال عمومی نسبتا خوب.

21. درمان سرماخوردگي استراحت غرغره سالين نرمال گرم Oral First Gen.Antihist. + N.S.A.I.Ds مثل: كلرفنيرامين + بروفن ، ايندومتاسين يا ناپروكسن لوزانژهاي حاوي Topical Anesthetics تجويز ويتامين سي يا اي، روي و پروبيوتيك ها ممكن است مفيد باشد ولي نياز به تحقيق دارد. براي تسكين سرفه ، تجويز اكسپكتورانت ها مثل گايافنزين و داروهاي گياهي اكيناسه موثر نيستند ، ولي ممكن است كدئين و دكسترومتورفان مفيد باشند.

22. سندرم شبه آنفلوآنزا Influenza Like Syndrome

23. تشخیص بالینی احتمالی: تب بالای 38.5c–سردرد – کمردرد - میالژی-فوتوفوبی- کونژونکتیویت که با علائم کوریزا و سرفه های طولانی آزار دهنده تداوم پیدا می کند و در آن بیمار نسبت به سرماخوردگی معمولی بد حال تر است.

24. درمان ILI : • استراحت • مصرف مایعات فراوان. • غرغره سالین نرمال گرم. • تجویز آنالژزیک مثل :استامینوفن. • تجویز امانتادین یا ریمانتادین در آنفلوآنزای تیپA(در صورت تأیید) • تجویززانامی ویریا اسلتامی ویردرآنفلوآنزای تیپ AوB (در صورت تأیید) توجه :داروی Oseltamivirدر سبد دارویی عمومي حج وجود ندارد.

25. سينوزيت Acute Community Acquired Bacterial Sinusitis))ACABS

26. تشخیص بالینی احتمالي : سرفــه- ســردرد-عطسه- احتقان بینی - دردناحيـه گـونه هاوكـره ي چشم كه با خــم شدن بيشتر مي شود PND یا خلـــط چرکی- تب 38 درجه – سابقه.

27. درمان سينوزيت علاوه بر درمان هاي نگهدارنده ، يكي از آنتي بيوتيك هاي زير توصيه شده است: آموكسي سيلين كوآموكسي كلاو آزيترومايسين كلاريترومايسين سف پودوكسيم پراكستيل سف دي نير سف پروزيل لووفلوگزاسين موكسي فلوگزاسين نكته مهم : طول دوره درمان 10 تا 14 روز است. متاسفانه ، برخي داروهای فوق درسبد دارویی حـج قرار ندارند.

28. برونشيت حاد Acute Bronchitis

29. تشخيص برونشيت حاد تشخیص بالینی احتمالي: بروز حاد سرفه- خلط چرکی - تنگی نفس - تب

30. درمان برونشيت حاد اساس درمان ، كنترل سرفه است. دربرونشيت هاي رينوويروسي : مثل سرماخوردگي دربرونشيت آنفلوآنزايي : امانتادين ، ريمانتادين ، اسلتاميوير، و زاناميوير در برونشيت مايكوپلاسمايي و كلاميديايي : آزيترومايسين يا تتراسيكلين

31. لارنژيت Laryngitis

32. تشخیص لارنژیت تشخیص بالینی احتمالی : تب - گرفتگی صدا – سرفه های خشک خروسکی

33. درمان لارنژيت استراحت صوتي بخور نرمال سالين درمان سمپتوماتيك در صورتی که پس از سه روز حال بیمار رو به بهبودی نرفت ، با هدف پوشش مايكوپلاسما ، كلاميديا پنومونيه يا استرپتوكوك ، تجـویز اريترومايسين يا آزیترومایسین

34. دگزامتازون؟ نکته مهم: مصرف روتین دگزامتازون توصیه نمی شود، فقط در درمان لارنگوتراکئو برونشیت حاد (سندرم کروپ)،تجویز یک دوز عضلاتی یا خوراکی دگزامتازون(0.3 میلی گرم به ازای هرکیلوگرم ) توصیه می شود. !!93%

35. سوار شدن عفونت ها بر بيماري انسدادي مزمن ريه

36. تشخيص احتمالي تشخیص احتمالي بالینی: سرفه و تنگی نفس مزمن+ بروزتب + خلط چرکی + سیانوز.

37. درمان علل ويروسي نياز به آنتي بيوتيك ندارند ولي از باكتريال زياد قابل افتراق نيستند.در صورت نياز به آنتي بيوتيك : براي : هموفيلوس و پنوموكوك : آموكسي سيلين موراكسلا : داكسي سيكلين كلاميديا : ماكروليد ها پسودوموناس : فلوروكينولون ها

38. ذات الريه حاد Acute Pneumonia

39. در مان پنموني به صورت سرپايي اريترومايسين زمينه سالم – بدون دريافت آنتي بيوتيك: آزيترومايسين + كوآموكسي كلاو سالم – با دريافت آنتي بيوتيك: با زمينه – بدون دريافت آنتي بيوتيك: آزيترومايسين با زمينه – با دريافت آنتي بيوتيك: آزيترومايسين + سفوروكسيم كو آموكسي كلاو ظن به آسپيراسيون : سفوروكسيم پنوموني در زمينه آنفلوآنزا :

40. در صورت نیازبه بستري ارجاع به بیمارستان

41. فارنژيت چرکی

42. تشخيص احتمالي فارنژيت استرپتوكوكي تشخیص احتمالي بالینی: تب بالاي 38 – بلع دردناك – حلق قرمز آتشين - اگزوداي زرد يا خاكستري رنگ در گلو – آدنوپاتي گردني – حال عمومي نه چندان خوب.

43. درمان فارنژيت هاي استرپتوكوكي تزريق يك پني سيلين 1/200در بالغين تزريق يك6.3.3در كودكان زير 27 كيلوگرم در صورت آلرژي به پني سيلين: تجويز 10 روز اريترومايسين يا : Cephalexin – Cephadroxil - ‍CefuroximeAxetil

44. اشتباهات رایج درمانی درحج : در طی سال های1377 تا 1387، ما شاهداشتباهات و اقدامات سلیقه ای درمانی زیر برای زایرین بوده ایم: *تخمین غیر واقعی بعضی سندرم ها نظیر آلرژی – فارنژیت اگزوداتیو * تجویز بی منطق آنتی بیوتیک ها * تعویض زودرس و غیر منطقي آنتی بیوتیکها * تجویز بی رویه و غیر منطقی کورتیکو استروئیدها با تشخیص آلرژی * تجویز تک دوزی آنتی بیوتیکها یی نظیر: جنتامایسین و غیره

45. اشتباهات رایج درمانی درحج (دنباله): • * تجویز کوکتل ترامادول + دگزامتازون + پنی سیلین L.A • * آنتی اسید درمانی • * هومیوتراپی • * انرژی درمانی • یکی از عوامل بسیار مهم و حیاتی در مورد بد درمانی (فشار روانی و لاینقطع زایرین) است که نیاز مند کار فرهنگی طولانی مدت است.

46. نكات پيشگيري بیشتر موارد ابتلا،در ایام تشریق بروز می کند وبه نظر می آید که نطفه بیماری در مشعر الحرام بسته می شود. لذا پیشنهاد می شود در مشعرالحرام ، مراقبتهای لازم به عمل آید. خستگی – اضطراب – و حضور بي مورد درتراکم جمعیت،از عوامل تثبیت و تداوم بیماری هستند. لذا استراحت ، مهمترين ركن درمان است. از شایعترین راههای انتقال بیماری ،انتقال از طریق دستها است ،لذا شستشوی مکرر دستها ،اجتناب از دست دادن با بیماران و عــدم تماس دادن دستهــای آلـوده به چشمان و مخاطــات تنفسی ، از راه های موثـر پیشگیری است.

47. نكات پيشگيري مصرف واکسن های آنفلوانزا، پنوموواکس به تنهایی یا توأم ،به ویژه در افراد بالای 50سال افراد مبتلا به دیابت ، نارسایی کلیه، نارسایی کبد، بیماری های قلبی، آسم و COPD، در زمان مناسب (2 تا 3 هفته قبل ازسفر ) مفید است. • اجتناب از مصرف زیاد موز و مواد حساسیت زای دیگر و سوپهای تند و محرک. • اجتناب از مصرف بی رویه وغیر منطقی مواد ضد عفونی کننده مثل : پر کلرین • اجتناب از مصرف بی رویه وغیر منطقی کورتیکو استروئیدها در درمان یا پیشگیری.

48. دنباله ي نكات پيشگيري عدم حضور در تراکم های غیر واجب .مثل طوافهای مستحبی در تراکمهای شدید. درمان صحیح وبه موقع پنومونی و عوارض. بعضی از متخصصین مکیدن لوزانژهای آنتی سپتیک مثل آلتادین را قبل از حضور در تراکم ها ،در کاستن ابتـــلا به گــرفتاریهای تنفسی مفید دانسته اند ولی این موضوع نیاز مند تحقیق است. مصرف سیر، برای پیشگیری از آنفلوآنزا به اثبات رسیده است.

49. دنباله ي نكات پيشگيري استفاده از سجاده شخصی می تواند کمک کننده باشد. رعایت فاصله بیش از 1متر از مبتلایان توصیه شده ولی در شرایط حج تقریباً غیر ممکن است. استفاده از ماسکهای مناسب ،هرچند برای جلوگیری از بیماریهای ویروسی عملاً بی فایده است ،لیکن برای جلوگیری از ورود ذرات درشت تر مفید است. مراقبت از افراد های ریسک ، و در صورت امکان ایزولاسیون آن ها ممکن است مفید باشد.

50. التماس دعا...