ALLERJİK RİNİT

1. ALLERJİK RİNİT Doç Dr Dane Ediger Uludağ Ün.Tıp Fakültesi Alerjik Göğüs Hastalıkları

2. Kursun amaçları • Bu derste bir Göğüs Hastalıkları uzmanının alerjik rinit hakkında bilmesi gerektiğini düşündüğümüz klinik ve pratik bilgiler aktarılacaktır. • Alerjik rinit başlı başına bir antite olmasının yanı sıra astıma olan etkileri yönünden de ele alınarak, bu konuda geçerli olan ARIA rehberi ana hatlarıyla özetlenecektir.

3. Sonunda… • Katılımcılar, • Burun anatomisini ve rinit semptomlarını tanımaları ve rinit sınıflaması ile ayırıcı tanısını • Alerjik rinitin sıklığını ve ekonomik yükünü • Astımla ilişkisi ve astıma etkisini • Alerjik rinitin tetikleyicileri ve alerjenleri • Alerjik rinitin patogenezini • Alerjik rinite eşlik eden durumlar olan astım ve kronik rinosinüziti • Alerjik rinitin tanı yöntemlerini ve ağırlığını saptamayı • Alerjik rinit tedavisindeki ilkeleri, ilaç tedavisi ile basamak tedavisini • Spesifik alerjen immünoterapisinin alerjik rinit tedavisindeki yerini öğrenmiş olacaklardır

4. Tarihçe- İlk tanımlama John Bostock, Med Chir Trans, 1819; 10: 161

5. Burun Anatomisi

6. Tanımı • Alerjik rinit (AR) burun mukozasında IgE-aracılıklı bir inflamasyonun varlığında, burnun alerjenle karşılaşma sonrası ortaya çıkan ve kendiliğinden veya tedaviyle gerileyen semptomlarla karakterize alerjik hastalığıdır Normal Alerjik rinit

7. Sıklığı • Diğer alerjik hastalıklar gibi genetik geçişi vardır ve çevresel faktörlerle ortaya çıkar • AR’in prevalansı tüm dünyada bölgeye ve yaşa göre değişmekle birlikte %3-40 arasında olup prevalansının artış gösterdiği bildirilmiştir • Mortalitesi olmamakla birlikte hastanın sosyal yaşamını, okul ve iş performanslarını etkilemektedir ve ekonomik yükü fazladır

8. Alerjik rinit prevalansı: 13-14 yaş- ISAAC Strachan et al, Pediatr Allergy Immunology 1997 ≥20% 10-20% <10%

9. Rinit sıklığının artışı 1-Çocuklarda 7-17 yaşlarında 6 yıl arayla - rinit %15’ten %22’ye artmış Ulrik et al, Allergy 2000 2- Erişkinlerde 15-41 yaşlarında 8 yıl arayla - rinit %25’ten %32’ye artmış Linneberg et al, J Allergy Clin Immunol 2000 Genelde IgE duyarlanmayla ilişkili

10. Astım Rinit • Astım, rinite sıklıkla eşlik eden ve mortalitesi bulunan bir komorbidite olup ikisi birlikte “tek havayolu tek hastalık” kavramı ile tanımlanırlar

11. ARIA • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)” adlı kanıta dayalı bir kılavuz yayınlanmıştır

12. ARIA Amaçları • Klinisyenlerin AR hakkında bilgisini artırmak • AR’in astıma etkisini vurgulamak • Tanı ve tedavide kanıta dayalı düzenleme yapmak • Hastalığın tedavisinde basamaklı tedavi yaklaşımını önermek

13. Rinit- Klinik • Burun akıntısı (rinore) • Burun tıkanıklığı (nazal obstrüksiyon) • Burun kaşıntısı • Hapşırma • Alerji yanı sıra başka rinit nedenleri de bulunmaktadır

14. İnfeksiyöz Viral Bakteriyel Diğer infeksiyöz ajanlar Alerjik İntermitan Persistan Mesleksel (alerjik, nonalerjik) İntermittan Persistan İlaca bağlı Aspirin Diğer ilaçlar Hormonal Diğer nedenler Atrofik Emosyonel Gıdalar Gastoözofageal reflü İrritanlar NARES (Nonallergic rhinitis with eosinophilic syndrome) Sebebi bilinmeyenler Rinit sınıflandırması

15. Nazal polipler Mekanik faktörler Septum eğriliği Adenoid hipertrofisi Yabancı cisim Koanal atrezi Tümörler (Benign, Malign) Granülomlar Wegener’s gr. Sarkoid İnfeksiyöz Siliya defektleri Serebrospinal burun akıntısı Rinit ayırıcı tanısı

16. Rinoskopi • Rinit yakınmalarına neden olabilen diğer durumlar ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalı • Kronik yakınmalı hastalar diğer tanılar yönünden anterior ve posterior rinoskopik muayeneleri yapılmak üzere Kulak Burun Boğaz Uzmanı tarafından değerlendirilmelidir Alerjik rinit Akut rinit Kronik rinosinüzit Kokaine bağlı rinit

17. Eski sınıflama • 1-Mevsimsel: İlkbahar, yaz mevsimlerinde ortaya çıkar (polen ve küf alerjenleri) • 2-Perennial: Yıl boyu sürer; (ev tozu akarları, küf, hamamböceği, ev hayvanı alerjenleri) • 3-Mesleksel: İş ortamında karşılaşılan maddelerle temas sonrası ortaya çıkar; (lateks, izosiyanatlar vb. ) • Eski AR sınıflamasının güçlük yarattığı durumlar • Hastaların yıl boyu veya mevsimsel semptomları ayırt edememesi • Bazı polene alerjk hastaların semptomlarının nisandan eylüle kadar uzun sürebilmesi • Kapalı ortam alerjenleriyle tüm yıl ancak farklı düzeylerde karşılaşılması • Hastaların çoğunda hem polen hem kapalı ortam alerjen duyarlılığının bir arada bulunması

18. Yeni sınıflama • 1-İntermittan (aralıklı) • Haftada 4 günden az veya • Yılda 4 haftadan az • 2-Persistan (devamlı) • Haftada 4 günden fazla ve • Yılda 4 haftadan uzun

19. İNTERMİTTAN <4 gün/hafta veya < 4 hafta/yıl PERSİSTAN >4 gün/hafta ve >4 hafta/yıl HAFİF Normal uyku ve Günlük etkinlikler/spor etkilenmez Normal iş/okul ortamı Semptomlar yoğun değil ORTA-AĞIR Bir veya fazlası varsa Uyku düzensizliği Günlük etkinlikler/spor etkilenmiş İş/okul etkilenmiş Semptomlar yoğun Alerjik rinitin ciddiyeti ve sınıflaması ‘4’ rakamı anahtardır

20. I-Alerjenler • İç ve dış ortam aeroalerjenleri (ev tozu akarları, ev hayvanları, böcekler, polenler ve küf mantarları) • II- Mesleksel tetikleyiciler • Lateks • Uçucu kimyasalların solunduğu meslek ortamlarında

21. Tetikleyiciler • III- İç ve dış ortam hava kirliliği • Dizel gazları IgE oluşumunu ve alerjik inflamasyonu arttırabilme potansiyeli taşımaktadır. Hava kirliliği rinit semptomlarını artırmaktadır • Sigara ve kokular iç ortam, ozon, nitrojen oksit ve sülfür dioksit dış ortam kirleticilerdir • IV- Aspirin • Aspirin ve diğer NSAİ ilaçlar rinit ve astıma neden olabilir

22. ÖYKÜ Burun akıntısı Burun tıkanıklığı Hapşırma/kaşınma Çoğu günler >1 saat süreyle >2 semptom varsa HAPŞIRANLAR Sneezers/runners BURNU TIKANANLAR Blockers RİNİT Hapşırma Nöbet halinde Nadir Burun akıntısı Sulu, Kıvamlı mukus Anteiyor ve posteriordan Posteriordan Kaşıntı Var Yok Burun tıkanıklığı Değişken Ciddi Diürnal değ. Gündüz daha kötü Gündüz devamlı Gece düzelir Gece daha kötü Konjonktivit Sıklıkla var Nadir ALERJİK RİNİTTE KLİNİK

23. Alerjik Rinitin Mekanizması

24. Polenler nasıl burun yakınmalarına neden olur? 1- Polenler göz, burun ve akciğerlere girerek immun sistemde duyarlanmaya neden olur 2- Polene karşı spesifik antikor üretilir 3- Antikor dokudaki mast hücresine bağlanır Alerjik reaksiyon tetiklenmesi ile burunda hapşırma, akıntı, tıkanıklık yanı sıra göz ve astım semptomları da gelişebilir 4- Polenler vücuda tekrar girdiklerinde antikora bağlanarak mediatör salınımını başlatır

25. AR mekanizması Alerjik inflamasyon (IgE aracılıklı) Nonspesifik nazal hiperreaktivite İrritanlar Alerjen RİNİT SEMPTOMLARI

26. ‘Minimal persistan inflamasyon’ • Persistan AR’te çok düşük düzeyde alerjen teması devam ettiğinde hastada semptom olmasa bile nazal mukozada inflamasyon bulunmaktadır • Minimal persistan inflamasyon nedeniyle tedavi ilkelerinde inflamasyonun varlığının esas alınması önerilmektedir

27. Alerjik rinite eşlik eden durumlar AstımKronik rinosinüzitKonjonktivit

28. Eşlik eden durumlar Astım • Epidemiyolojik çalışmalar astım ve rinitin bir çok hastada birlikte bulunduğunu göstermiştir • Rinit genelde astımdan önce başlamaktadır ve AR astım için bir risk faktörüdür

29. Burun ve havayolu mukozaları Farklar I-Burunda yoğun kan dolaşımı olup damarlanmada değişimler yoğun burun tıkanıklığına neden olmaktadır Trakea ve bronşlarda ise düz kasların uyarılması astımdaki bronş spazmıyla sonuçlanır II- Havayolu yeniden yapılanması (remodelling) astımda rastlanan bir bulgu iken rinitlilerde bulunmaz III- Epitelyal dökülme bronş mukozasında görülürken burun mukozasında rastlanmamaktadır

31. Burun ve havayolu mukozaları Benzerlikler • Patofizyolojik çalışmalar astım ve rinit arasındaki birlikteliği desteklemektedir: hem nazal hem de bronşiyal inflamasyonda • Aynı inflamatuvar hücreler (mast hüresi,eozinofiller,Th2 lenfositler) • Pro-inflamatuvar mediatörler (histamin, Cys LT), • Kemokinler ve adhezyon molekülleri etkilidir

32. Burun ve havayolu mukozaları Benzerlikler • Rinitli hastalarda nazal alerjen verilmesi havayolu aşırıduyarlılığına • Endobronşiyal alerjen verilmesi bronkospazma (astım yanıtına) neden olmaktadır • Kontrol altında olmayan rinit astımı kötüleştirmektedir

33. Alerjik rinitin optimal tedavisi beraber bulunan astımı düzeltebilir • AR’in erken tedavisinin astım gelişmesini önleyebileceği ya da astımın şiddetini azaltabileceği düşünülmektedir, ancak bu konuda da veriler yetersizdir

34. Tek havayolu tek hastalık • Bu bulgular üst ve alt solunum yollarının inflamatuvar süreçlerden birlikte etkilenen ve birbirlerini etkileyebilen tek bir antite olarak algılanmasını sağlamıştır Sonuç olarak tanıda rinit veya astım düşünüldüğünde hem üst hem alt solunum yolları araştırılmalıdır

35. Eşlik eden durumlar Kronik rinosinüzit (RS) Atopi varlığı akut ve kronik RS için hazırlayıcı faktördür Sinüs patolojisi Sinüs patolojisi Astım %39 %100 %88 Kronik Rinosinüzit Steroid bağımlı astım Orta şidette astım

36. Alerjik Rinit Nazal mukoza ödemi Sinüs ostiumlarının tıkanması Mukus retansiyonu İnfeksiyon gelişimine eğilim Sinüzit

37. Eşlik eden durumlar Kronik rinosinüzit “Kronik rinosinüzit/nazal polipozis’’ kriterleri: Hastalığın süresi >12 hafta 1- Burun ve sinüslerde inflamasyonu gösteren iki veya daha fazla semptom; Tıkanıklık/ konjesyon Akıntı: önden veya geniz akıntısı Yüz ağrısı/ bası hissi Koku alma duyusunun kaybolması VEYA 2-Endoskopik bulgular; Polipler Orta meatustan mükopürülan akıntı Orta meatusta ödem/ mukozal tıkanıklık VE/ VEYA 3-Paranazal sinüs tomografi bulguları; Ostiomeatal kompleks ve/veya sinüslerde mukozal değişiklikler EPOS Document position paper EAACI 2005

38. Eşlik eden durumlar Alerjik konjonktivit • Alerjik rinit ve astımlılara büyük oranda ancak genelde daha hafif şiddette eşlik etmektedir • Yoğun polen alerjeni ile artan • Gözlerde kaşınma • Kızarma • Sulanma • Göz kapaklarında ödem bulguları vardır

39. Alerjik rinit tanı ve ciddiyetin değerlendirilmesi

40. RUTİN Öykü Genel KBB muayenesi Alerji testleri Cilt testleri Serum spesifik IgE Endoskopi Rijit Fleksibl Radyoloj Paranazal sinüs BT MR Nazal sekresyon Sitoloji ÖZEL TESTLER Nazal karşılaşma (challenge) Alerjen Lizil aspirin Mukosiliyer fonksiyon Nazal mukosiliyer klirens Siliyer vuru frekansı Elektron mikroskopi Nazal havayolu değerlendirmesi Nazal inspiratuvar zirve akımı Rinomanometri (anterior, posterior) Akustik rinometri Olfaksiyon Nitrik oksit ölçümü AR tanısı

41. Öykü ve KBB muayenesi • Klinik öykü AR’in • Tanısı • Ağırlığını değerlendirme • Tedaviye yanıtı belirlemede önemlidir • Burun muayenesi • Hafif intermittent rinitte normal olabilir • Persistan riniti olan tüm hastalara muayene yapılmalıdır • Anterior rinoskopi sınırlı bilgi verir • Uzman tarafından nazal endoskopi yapılması faydalıdır

42. Alerji Tanısı • Deri testleri: • Alerjik hastalıkların tanısında IgE aracılıklı reaksiyon gösterilmesi esastır • Standardize genel aeroalerjenlerle uygulanır • Bu testler alerji uzmanı tarafından yapılıp yorumlanmalıdır • Oral antihistaminik kullanan hastalarda yanıt yetersiz bulunur • Serum spesifik IgE deri testlerine göre daha düşük duyarlıktadır • Total IgE ölçümünün tanı değeri sınırlıdır Prick deri testi Çoklu prick test

43. Tedavi HAP ŞUUUUU! - Mendil?

44. Alerjenden kaçınma Mümkün olduğunda uygulanmalıdır İmmünoterapi Etkililik Uzman önerisi Hastalığın doğal seyrini değiştirebilir İlaç tedavisi Güvenlik Etkililik Kolay kullanım MALİYET Cerrahi yöntemler Endikasyonu olan hastalarda Hastanın eğitimi Daima yapılmalıdır

45. Alerjenden kaçınma Nevresimlerin 60 C de sık yıkanması ve Alerjen geçirgen olmayan kılıf Tekstil ürününde bulunan ev tozu akarları

46. Alerjik Rinitte İlaç Tedavisi

47. İlaçlar Persistan rinitte düzenli ilaç tedavisi endikasyonu vardır • 1- H1-antihistaminler: oral, intranazal, intraoküler • 2- Kortikosteroidler: intranazal, oral, intraoküler • 3- Kromonlar: intranazal (ülkemizde yok), intraoküler, oral • 4- Dekonjestanlar: oral ve intranazal ve H1-reseptörle antagonistiyle kombine • 5- Lökotrien resepör antagonistleri: oral • 6- Antikolinerjikler: intranazal (ülkemizde yok)

48. Kortikosteroidler • Antilökotrienler • H1-antihistaminikler • Alfa-adrenerjik agonistler (dekonjestan) • Beta agonistler hem rinit hem de astımda rinitte astımda

49. AR’de ilaç kullanım yolları • Oral alınan ilaçlar • Olumlu yan: • Tüm hedef organlara etkisi vardır • Olumsuz yan: • Etkinliği daha az • Sistemik yan etkiler • İntranazal yolla • Olumlu yan: • Hedef organa yüksek konsantrasyon • Minimal sistemik yan etki • Olumsuz yan: • Her bölge için lokal tedavi uygulanması gerekir • Bazı hastalarda da intranazal uygulamada burun içi dağılım eşit olmamaktadır

50. Rinitte farmakolojik tedavinin semptomlara etkisi