Physiotherapy in Obstetrics

1. Physiotherapy in Obstetrics By : Afsaneh Azari

2. Obstetrics concerns itself with pregnancy, labour, delivary &the care of the mother after child birth.

3. Physiotherapy in obstetrics condition • From the moment of conception pregnancy profoundly alters the women physiology. • There is change in all body system to fulfill the requirement of the body.

4. Normal anatomy of female pelvis

5. آناتومی و بیو مکانیک ستون فقرات و لگن _ کمر بند لگنی متشکل از 4 استخوان است : * دو استخوان هیپ یا بی نام * کوکسیکس * ساکروم

8. ثبات لگن و ستون فقرات ثبات ستون فقرات به تعامل هماهنگ سه سیستم بستگی دارد : 1- سیستم عصبی 2- سیستم های پاسیو و غیر فعال شامل : مهره ها ، دیسک های بین مهره ای ، لیگامان ها ، کپسول های مفصلی و فاسیا 3- سیستم های اکتیو و فعال شامل عضلات و تاندون ها

9. ثبات ستون فقرات لگنی توسط شکل مفصل و عضلات اطراف آن فراهم می شود. • در دوران بارداری به دلیل افزایش انعطاف پذیری مفاصل قطر قدامی- خلفی و عرضی لگن افزایش می یابد. در ضمن این افزایش تحرک مفصلی باعث بروز دردهای ستون فقرات می شود. • شکل لگن در خانم ها به این صورت است که ورودی لگن بیشترین قطر را در جهت طرفی دارد و خروجی آن بیشترین قطر را در جهت قدامی-خلفی دارد.

10. کمربند لگنی طی 3-6 ماه پس از زایمان به وضعیت قبل از بارداری بر می گردد. • ممکن است در این دوران نیاز به ثبات دهنده های خارجی نظیر کمربندهای طبی احساس شود.

11. حفره شکمی • حفره شکمی مانند یک کپسول است که از بالا به دیافراگم و از پایین به عضلات کف لگن منتهی می شود. • در خلال بارداری رحم بزرگ شده و محل قرار گیری آن نیز تغییر می کند، به گونه ای که در ماه های آخر بارداری رحم از لگن خارج شده و قسمت بالایی آن به جناغ سینه می رسد. • در ماه های آخر بارداری رحم مجددأ پایین آمده و این زمانی است که سر جنین به داخل لگن رفته و جنین می چرخد. • جین در حل رشد فشار هایی را به مثانه و روده ها وارد می کند که سبب تکرر ادرار و مشکلات دفعی مثل یبوست می شود.

12. جدار شکم و عضلات دیواره شکم چهار لایه عضلانی دیواره شکم را به وجود می آورند : 1- عضله عرضی شکم 2- عضله مایل داخلی 3- عضله مایل خارجی 4- عضله مستقیم شکمی

16. عملکرد مشترک عضلات جدار شکم : 1- حمایت احشاء شکمی 2- حمایت ستون فقرات 3- حفظ و افزایش فشار داخل شکمی 4- حرکات تنه

17. Pelvic floor کف لگن لایه های کف لگن از عمقی ترین لایه به سطحی ترین : 1- فاسیای داخل لگنی 2- عضلات لواتور آنی : ایلیو کوکسیژیوس ، ایسکیو کوکسیژیوس ، پوبو کوکسیژیوس و پوبو رکتالیس 3- عضلات سطحی پرینه آل

18. نقش عضلات کف لگن : 1- تشکیل قاعده دهانه خروجی لگن 2- ثبات لگن به همراه عضله عرضی شکم 3- حمایت ارگان های لگنی 4- تغییر فشار داخل شکم هنگام سرفه و بلند کردن اجسام 5- کمک به نگهداری ادرار و مدفوع 6- کمک به دفع ادرار و مدفوع و زایمان 7- فراهم آوردن فضایی نرم برای چرخش سر جنین

21. تاثیر بارداری روی ارگانهای مختلف بدن

22. Physiological changes during pregnancy • Pregnancy wt. gain - 9.70 to 14.55 kg. • Changes in reproductive system. • Urinary system -kidney increases by 1cm. • Changes in pulmonary system. • CVS.

23. Physiological changes during pregnancy • Musculoskeletal system. a. Stretching of abdominal muscles b. Decrease in ligamentous tensile strength. c. Hyper mobility of joints due to ligamentous laxity. d. Pelvic floor drops as much as 2.5 cm.

24. Mechanical changes a. COG shifts upwards & forwards. b. posture – *shoulder girdle becomes rounded, *scapular protraction, upper *limb internal rotation. *increase in cervical lordosis. *knee hyperextension. *increase in lumber lordosis. c. balance – pt. walks with wider BOS.

25. تغییرات بیومکانیک بدن در دوران بارداری : 1- افزایش توده بدنی و افزایش وزن مادر 2- جا بجایی مرکز ثقل بدن 3- ترشح هورمون ریلاکسین 4- افزایش وزن و بزرگ شدن رحم و جنین

26. در دوران بارداری به دلیل افزایش توده بدنی و رشد جنین و افزایش وزن مادر فشار بیشتری به سیستم عضلاتی اسکلتی دارد می شود. • متوسط وزنی که مادر باید در دوران بارداری اضافه کند 5/12 کیلوگرم است. که حدود 70% این افرایش وزن در سه ماهه دوم و سوم بارداری رخ می دهد. • تغییرات ذکر شده باعث درد های سیستم عضلانی اسکلتی می شود.

27. مسائل و مشکلات شایع عضلانی – اسکلتی دوران بارداری : 1- تغییرات پوسچر 2- دردهای لگنی و ستون فقرات ( کمر درد ، درد ساکروایلیاک ، درد های سیاتیکی ، اختلاف در سمفیز پوبیس ، کوکسی دینا و دردهای پشتی ) Nerve compression syn. : C.T.S , brachial pain , post. Tibial nerve compression 4- مشکلات عروقی ( واریس ورید های پا ، هموروئید ، کرامپ های عضلانی ) 5- خستگی مزمن

28. علل کمر درد در زنان باردار: • خستگی • حرکات زیادتر از معمول مفاصل • تغییرات هرمونی • افزایش وزن • تغییرات پاسچرال

30. فیزیولوژی و تغییرات دستگاه های مختلف بدن در دوران بارداری : _ سیستم قلبی عروقی _ سیستم تنفسی _ سیستم ایمنی _ سیستم گوارشی _ سیستم ادراری _ پوست و مو _ سیستم غدد درون ریز _ سیستم تناسلی _ سیستم عصبی _ تغییرات وزن و پستان

31. سیستم قلبی عروقی : 1- بزرگ شدن اندازه قلب 2- افزایش خروجی قلب 3- افزایش حجم خون 4- تغییر وضعیت قلب 5- افزایش فشار خون Supine hypotension 6- 7- افزایش فشار بر وریدهای اندام تحتانی

32. بزرگ شدن قلب به علت زیاد شدن حجم خون و نیاز به پمپ خون بیشتر دیده می شود. • اندازه قلب 2 هفته بعد از زایمان به وضعیت قبلی بر می گردد.اما تا 6-5 ماه بعد از زایمان کمی دهلیز ها بزرگ هستند. • افزایش خروجی قلب به میزان 30-50 % • در 3 ماه اول بارداری 40% افزایش خروجی قلب رخ می دهد. در این زمان حجم ضربه ای نیز 30% افزایش می یابد و ضربان قلب نیز تا 15 ضربه در دقیقه افزایش می یابد. • بالا رفتن حجم خون به این صورت که حجم پلاسما تا 50% و گلبولهای قرمز 20-30 % افزایش می یابند.این موضوع باعث می شود هموگلوبین به نسبت حجم خون به 80% نرمال برسد و باعث کم خونی فیزیولوژیک و ایجاد خستگی می شود.

33. افزایش حجم خون تا 40% حجم قبلی خون است یعنی از 4 لیتر به 5/5 لیتر می رسد.این افزایش خون باعث می شود علیرغم 500ml دفع خون هنگام زایمان برای مادر مشکلی ایجاد نشود. • 6 هفته بعد از زایمان حجم خون به حالت قبل بر می گردد. • علت افزایش حجم خون به علت نیاز بیشتر سیستم های کلیوی و گوارشی و رحم است. • به علت فشار رحم قلب بالاتر از حد معمول قرار می گیرد و دچار اندکی چرخش می شود و در EKG علائمی شبیه به بیماری های ایسکمیک قلبی دیده می شود. • در این دوران افزایش ضربان قلب و اختلالات ریتم قلب نیز شایع است. • فشار خون سیستولیک در دوران بارداری به میزان ناچیزی زیاد می شود. • فشار خون دیاستولیک در اوایل بارداری کاهش می یابد و باعث ایجاد سرگیجه برای مادر می شود. • در حالت طاقباز خوابیده به علت فشار بر ورید اجوف تحتانی و آئورت فشار خون کاهش یافته و حالت غش و شوک ایحاد می کند. در این صورت خوابیدن به پهلو از علائم می کاهد.

34. در اواخر حاملگی فشار خون به حد نرمال باز می گردد. • فشار خون نرمال برای زنان باردار کمتر از 90/140 است. • فشار خون دوران بارداری به وضعیتی اطلاق می شود که فشار سیستولیک بیشتر از mmhg30 افزایش یابد و فشار دیاستولیک از mmhg15 بیشتر باشد. • در دوران بارداری به علت فشار بر ورید های اندام تحتانی تورم در پاها و تورم عروق سطحی پا دیده می شود. • در دوران بارداری باید به کاهش اسید فولیک توجه شود در صورتیکه مادر کاهش اسید فولیک داشته باشد و درمان نشده باشد به آنمی دچار می شود.

35. سیستم تنفسی : 1- تنگی نفس و کوتاه شدن عمق تنفس ولی در مادرانی که آسم دارند علائم بد تر نمی شود. 2- افزایش تنفس در دقیقه به میزان 40%. 3- افزایش اکسیژن مصرفی به میزان ml30-40 در دقیقه در این دوران به مادران توصیه می شود تنفس های عمیق و دیافراگماتیک انجام دهند.

36. سیستم ایمنی : • سیستم ایمنی مادر در دوران بارداری کمی ضعیف می شود. • در صورتی که جنین Rh+ و مادر Rh- باشد سیستم ایمنی علیه آن آنتی بادی ترشح می کند. • در این دوران به دلیل ضعف سیستم ایمنی احتمال ابتلا به بیماری های تنفسی، آنفولانزا و بیماری های عفونی افزایش می یابد. • بدن جنین از هفته 6 تا 9 ماهگی بوسیله آنتی بادی هایی که دارد در برابر بیماری مصون است.

37. سیستم گوارشی : 1- حالت تهوع و استفراغ به علت ترشح هرمون های جفت در صورتی که استفراغ شدید باشد یا در طول روز ادامه داشته باشد ممکن است فرد در بیمارستان بستری شود. 2-افزایش اشتها در ماه های اول بارداری ولی در ماه های آخر به علت فشار رحم مادر نمی تواند به راحتی یک وعده غذای کامل میل کند. 3- یبوست 4- افزایش بزاق 5- نرم شدن لثه ها 6- ویار یا پیکا به علت افزایش آستانه تحریک حس چشایی

38. سیستم ادراری : 1- بزرگ شدن اندازه و وزن کلیه ها به علت هرمون پروژسترون 2- تکرر ادرار به دلیل افزایش حجم ادرار که در ماه های اول و آخر بارداری بیشتر است. در این دوران به علت فشار مداوم روی مثانه احتمال عفونت های ادراری نیز وجود دارد. 3- افزایش گردش خون کلیه به میزان 40% در نتیجه ممکن است در تست ادرار مادر قند، اسید فولیک یا ویتامین های محلول در آب دیده شود. 4- دیابت حاملگی 5- بی اختیاری ادراری

39. پوست و مو : 1- تغییرات پیگمانتاسیون در پوست 2- ترک های پوستی که به رنگ قرمز هستند و بعد از زایمان رنگ آنها به سفید متمایل می شود. 3- افزایش تعریق به علت افزایش خونرسانی به پوست. 4- ریزش مو بعد از زایمان به علت اینکه در دوران بارداری افزایش فولیکول های مو و کاهش ریزش مو را داریم. ریزش مو 20 هفته بعد از زایمان به حالت عادی باز می گردد.

40. سیستم غدد درون ریز : کلیه غدد درون ریز بدن اعم از هیپوفیز ، هیپو تالاموس ، تیروئید ، تخمدان ها و ... با ترشحات خود سیستم های مختلف بدن را کنترل می کنند .

41. سیستم تولید مثلی : 1- تغییرات اندازه رحم که از وزن 80 گرم به 1 کیلوگرم میرسد. 2- میومتر یا لایه عضلانی رحم که 3 لایه دارد و در زایمان کمک می کند. 3- اندومتریوم یا داخلی ترین لایه رحم که جنین به آنجا چسبیده و از این لایه تغذیه می کند. • لایه های عشلانی دیگر در هنگام زایمان به خروج جنین از رحم کمک می کند.

42. حرکات جنین در اولین حاملگی در هفته 18-20 و در حاملگی های بعدی در هفته 14-16 احساس می شود. • رحم در 12 هفته اول در حفره لگن قرار دارد. اما کم کم به سمت بالا حرکت می کند و در هفته 20 در حد ناف و در هفته 36 تا حدود استخوان جناغ بالا می آید.

43. افزایش وزن دوران بارداری و پستان ها : _ افزایش وزن در بیست هفته اول ناچیز در حد 0-2 کیلوگرم _ از هفته بیست تا سی هر ماه 1 کیلوگرم _ بقیه افزایش وزن بین هفته سی تا چهل _ افزایش وزن مناسب بر اساس توده بدنی تعیین می شود . _ افزایش وزن کمتر از 5 کیلوگرم و بیش از 16 کیلوگرم مشکل ساز است. _ افزایش وزن پستان ها 500 – 800 گرم _ جریان خون پستان ها افزایش یافته ، کلستروم(شیر) حدود هفته 12 تشکیل می شود 0 • مادران باردار و شیرده به 2000kcal بیشتر از حد معمول نیاز دارند.

44. تاثیر بارداری روی سیستم گوارشی • تهوع • کاهش تن عضلات صاف دستگاه گوارش • جابجایی معده به بالا و افزایش فشار داخل شکمی • نرم و پرخو ن شدن لثه ها • افزایش فعالیت غدد بزاق

45. تاثیر بارداری روی سیستم عصبی • تغییرات خلق • اضطراب • بی خوابی • کاهش نامحسوس تواناییهای شناختی • فشار غیر معمول روی اعصاب بدلیل بازجذب آب

46. تاثیر بارداری روی سیستم ادراری • افزایش اندازه و وزن کلیه • کاهش تن عضلات مجاری ادراری • افزایش خطر عفونت سیستم ادراری • افزایش میزان قند و پروتئین ادرار • تکرر ادرار • بی اختیاری ادرار • تغییر وضعیت مثانه

47. تاثیر بارداری روی سیستم عصبی عضلانی • شلی مفاصل و افزایش دامنه حرکتی • تغییر نوع کلاژن بافت • تغییر مرکز ثقل بدن • عدم تعادل عضلانی • تحت کشش قرار گرفتن فیبرهای عضلانی • ادم مفاصل (خاصه مچ پا)

48. وضعیت های صحیح بدن در دوران بارداری

49. خوابیدن :