阴囊疾病的超声诊断

1. 阴囊疾病的超声诊断 周辉红 上海交通大学医学院附属 第九人民医院 超声诊断科

2. 阴囊的正常解剖

3. 阴囊壁的解剖 • 阴囊为一皮肤囊袋，位于阴茎根部与会阴之间，由阴囊正中部的阴囊缝分为左右两部。 • 阴囊组织的层次自外向内依次为皮肤、肉膜、提睾筋膜、提睾肌、睾丸精索鞘膜及睾丸固有鞘膜。 • 睾丸固有鞘膜分为壁层和脏层。壁层和脏层之间的腔隙为鞘膜腔，内有少量浆液。

4. 精索解剖 精索是一对软圆索状结构。由腹股沟环开始经腹股沟管出皮下环，终于睾丸下端，移行与附睾尾，阴囊内这一段长约40mm。精索内有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经丛及鞘韧带等。精索的被膜外面为提睾筋膜、睾提肌和睾丸精索鞘膜。

5. 睾丸、附睾解剖 • 睾丸分内外两面，前后两缘和上下两端。睾丸后缘有系膜，称系膜缘，它与附睾和精索下部接触，有血管、淋巴管和神经由此出入。 • 附睾分头、体、尾三个部分，附睾头部位于睾丸上极的上方。中部呈扁园形为附睾体，借结缔组织与睾丸后外缘相连，下部细圆部为附睾尾，由结缔组织固定于于睾丸下部，附睾尾急剧转向后上方移行于输精管。

6. 睾丸的血供 • 睾丸的血供主要来自于睾丸动脉（精索内动脉），它起源于腹主动脉前部，约在肾动脉下方2.5－5cm水平的腹主动脉左右两侧各发出一支，在腹膜后沿腰大肌下行到腹股沟管腹环，进入精索，蟠曲下降到阴囊，在睾丸后缘上端分两支。

7. 检查技术及方法

8. 检查方法 病人多取仰卧位，但在可复性疝气和精索静脉曲张者时，可取站立位。检查时，嘱病人上提阴茎，用一毛巾将阴茎贴于耻骨联合处腹壁，另将一毛巾折叠后放在阴囊后下方，以充分暴露及固定之。 检查时，探头应轻压睾丸，先对双侧睾丸和附睾应作常规的长短轴扫查，一般先探查无症状侧睾丸，最好同时显示左、右两侧睾丸，以便对照。再用CDFI多切面连续扫查睾丸动脉、睾丸内动脉、睾丸包膜动脉以及睾丸上方的精索动静脉。

9. 观察内容

10. 二维超声检查 • 阴囊内容的观察主要包括：睾丸、附睾及精索的大小、形态、内部回声强弱及分布情况，阴囊壁有无增厚，鞘膜腔内有无积液，睾丸及阴囊内有无占位性病变。 • 如有占位性病变，则应注意肿块的大小、境界、形态、有无包膜、内部回声强弱及均匀程度、后方回声及肿块与周围组织之间的关系。

11. 多普勒超声检查 • CDFI的分析主要包括睾丸和精索内部的血流、流量、方向、来源和分布是否正常。 • 脉冲多普勒对每一类血管作收缩期峰值血流速度、舒张末期血流速度、阻力指数和搏动指数进行检测。 • 如检查精索静脉扩张时应记录静脉数目及最大静脉内径，注意有无自发性返流并测定安静状态下和Valsalva’s操作后的静脉内径变化以及是否诱发或加重返流，有返流应测量返流持续时间。

12. 阴囊及其内容物的正常超声图象

13. 阴囊壁和鞘膜腔的声像图表现 • 阴囊壁为厚约3-4mm的光滑回声光带，无血流可探及 • 鞘膜腔是一个潜在的腔隙，正常人可有少量液体，但是这种积液内无细小的光点和分隔，通常声像图上不易显示。

14. 睾丸的超声声像图表现 • 正常睾丸是一个卵圆形的低－中等回声，内部光点细密，分布均匀，其内可见睾丸血管所致的无回声带，其外周有一条细狭整齐连续的白膜光环。 • 睾丸后外侧可见一条从白膜光带伸入睾丸实质并与附睾平行的光带，为睾丸纵隔。睾丸纵膈宽约5mm、厚约3mm，长约20-30mm，回声较强，但无声影 • 睾丸大小随年龄的不同而有变化，一般长径为32－52mm，厚径为16－26mm，宽径18 －35mm，面积4－10cm，周长为7.7－12cm。

15. 附睾的超声声像图表现 • 附睾分头、体、尾三个部分。 • 在睾丸后上方的附睾头作纵向扫查时呈三角形或新月形，横切呈圆形。内部回声与睾丸相等或略强于睾丸内部回声，其外周无光环，与睾丸以一暗带相隔。 • 附睾体部较细扁，紧贴睾丸后外侧，与睾丸分界清楚，回声强度较睾丸略高。附睾尾部位于睾丸下方，不易显示。

16. 精索的超声声像图表现 • 精索从附睾尾部移行而来，在阴囊内这一段长约40mm ，粗为6－8mm 。 • 平静状态下，未曲张的精索静脉内径多数小于3mm。站立时或做Valsalva动作时，精索静脉内径增宽。 • 左右两侧的精索静脉均能显示，因其血流速度较慢，声像图上可见到管腔内缓慢移动的云雾状回声，只有在深吸气末用力呼气时可以看到这些云雾状回声移动加快，CDFI表现为彩色血流信号突然出现或加强。

17. 阴囊及其内容物的异常超声图象

18. 隐睾症 临床概述： 睾丸未降或隐睾症是男性生殖系统常见的先天性发育不良性疾病。

19. 声像图 • 隐睾的声像图表现为较正常睾丸稍小的卵圆形结构，形态与正常侧睾丸相似，轮廓清晰，边界光整，内部回声分布与正常睾丸无异，呈均匀分布的细小点状实性低回声结构。 • CDFI表现为睾丸内部的血流信号较少。恶变时，睾丸可明显增大，外形不规则，内部回声不均匀，此时CDFI表现为睾丸内部的血流明显增多。

20. 位于腹股沟部的隐睾因位置表浅故超声可以显示边界不甚清晰的卵圆形均匀低回声团块，该处的隐睾有时会向腹内或阴囊内移位，向腹腔内移位时，可用手或增加腹压将睾丸推至腹股沟管处再作扫查以提高检出率。位于腹股沟部的隐睾因位置表浅故超声可以显示边界不甚清晰的卵圆形均匀低回声团块，该处的隐睾有时会向腹内或阴囊内移位，向腹腔内移位时，可用手或增加腹压将睾丸推至腹股沟管处再作扫查以提高检出率。

21. 位于腹内的隐睾因气体干扰常显示不清，而且往往体积较小，内部回声更低，但是腹内型的隐睾通常位于膀胱两侧，因此可通过充盈之膀胱可将肠气扒开，以提高内环口附近睾丸的显像率。位于腹内的隐睾因气体干扰常显示不清，而且往往体积较小，内部回声更低，但是腹内型的隐睾通常位于膀胱两侧，因此可通过充盈之膀胱可将肠气扒开，以提高内环口附近睾丸的显像率。

22. 睾丸囊肿 临床概述： 睾丸的囊性发育不良很少见，在儿童和成年人均能发生，但多在成年后发生，以中、老年多见，良性囊肿达1 0 % 。睾丸囊肿多位于睾丸后面。

23. 声像图 • 典型的睾丸囊肿表现为圆性或椭圆形的无回声区，后方、后壁回声增强，可有侧方声影。 • 小囊肿的睾丸外形一般无变化，但局限在白膜上的小囊肿或大囊肿，则可突向睾丸表面。 • 良性单纯囊肿一般为单发单房，其周无异常的软组织，常位于接近睾丸的边缘，良性皮样囊肿内透声较差，并伴有较厚的囊壁，囊壁可出现钙化。

24. 附睾囊肿 临床概述： 附睾囊肿又称精液囊肿，好发年龄为20-40岁，其发病原因可能系输精管阻塞而致精液积聚。精液囊肿发生的常见部位是附睾的头部，体部及尾部较少发生，以单发多见。 临床表现多有阴囊坠胀感，无特殊不适。

25. 声像图 • 典型的声像图表现为附睾头部的类圆形液性暗区，边界光整，囊性区多为纯液性无回声区，偶可见内有分隔或呈串珠状。 • 囊肿较大时可占据整个附睾的头部，应与精索鞘膜积液相鉴别，但前者如仔细扫查可见残余的附睾组织，后者常可见囊壁。

26. 睾丸扭转 临床概述： 睾丸扭转亦称精索扭转。因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，引起睾丸缺血或坏死。 主要原因为鞘状突发育异常，睾丸扭转可分鞘膜内型和鞘膜外型两类，其中以鞘膜内型多见，好发于青春期 。

27. 声像图 • 在急性期（6小时内）声像图表现可以正常，或出现不同程度的阴囊壁增厚，睾丸和附睾体积轻度增大，内部回声弥漫性减低，精索增粗，睾丸、附睾周围组织出血。CDFI表现为扭转的睾丸实质内血流减少或者消失，但缓解后血流增多，对侧正常睾丸显示正常血管分支。 • 亚急性早期（1天至４天），比急性期表现更明显，睾丸内可出现不均匀的低回声，或伴有液化、坏死产生的无回声区。

28. 声像图 • 亚急性晚期（发病后５天至10天），上述表现淅减轻。CDFI的表现为可有少量的血流流向睾丸实质内，内部仍可出现缺血，但睾丸周围则充血明显，血流增多。 • 慢性期（10天以后）声像图又趋向异常，表现为睾丸体积变小，内部回声不均，可有强回声的钙化灶，并伴有附睾肿大，以体、尾部更甚，形态失常，内部以强回声为主，分布不均匀。CDFI表现为睾丸内无血流信号，而睾丸周围血流信号可增加。

29. 鞘膜积液 临床概述： 鞘膜腔内液体过多超过正常量时称鞘膜积液，为阴囊增大的最常见原因。鞘膜积液的病因有先天性和后天性之分，先天性鞘膜积液为腹膜与阴囊之间的积液，大多数在18个月内消失。后天性鞘膜积液常为特发性，但也可见于创伤、感染、血管梗塞、睾丸及附件扭转和肿瘤。

30. 鞘膜积液的分型 Ⅰ．精索鞘膜积液（又称精索囊肿） Ⅱ．睾丸鞘膜积液: 为最常见的类型，积液发生于睾丸固有鞘膜腔内。 Ⅲ．睾丸、精索鞘膜积液（婴儿型鞘膜积液）：鞘膜突仅在内环处闭合，精索部分未闭合。 Ⅳ．交通性鞘膜积液（先天性鞘膜积液）：整个鞘膜腔完全未闭合，积液腔与腹腔有一狭窄的通道。

31. 声像图 • 精索鞘膜积液的位置较高， 在精索部位显示一椭圆形的囊性暗区，液性暗区与睾丸鞘膜腔不相通，阴囊一般不增大。 • 睾丸鞘膜积液的表现为阴囊增大，睾丸的前方及左右两侧可见大小不等的液性暗区，睾丸位于积液暗区的后方 • 婴儿型鞘膜积液的特点是液性暗区呈“梨形”状，睾丸鞘膜腔内的液体向上延伸至精索，上端狭窄。 • 交通性鞘膜积液的特点是液性暗区的大小随体位变化而改变，在仰卧位时阴囊内液性暗区较小，站立位时液性暗区徐徐增大，用手挤压阴囊后液性暗区变小。

32. 创 伤

33. 阴囊血肿 临床概述： 阴囊创伤常为外伤所致，局部外界暴力致睾丸裂伤，睾丸、鞘膜腔和阴囊壁的出血，形成患侧阴囊血肿，严重者可波及整个阴囊，同时局部淋巴、血循环障碍又加重局部组织水肿。其临床表现主要为阴囊肿大及疼痛。

34. 声像图 • 超声显示阴囊壁增厚，睾丸可正常，也可出现相应的睾丸损伤的声像图表现，早期，睾丸外周见液性暗区，当形成血块时，可见实性低回块区，血肿机化时，则可见强回声。 • 弥漫性血肿表现为多个大小不等的不规则暗区，边界不清。局限性血肿表现为单个边界清楚的无回声区，无回声区内可见浮动的细点状回声和絮状低回声光带。大量出血时，睾丸可受压。 • CDFI表现在低回声或高回声团块无血流信号。

35. 睾丸损伤 临床概述： 由于阴囊的保护作用及睾丸活动度大，睾丸损伤的发生率低于阴囊损伤，最常见的致伤原因是直接暴力。 临床表现有恶心呕吐、剧痛、甚至昏厥、休克、阴囊瘀血、肿胀，检查时阴囊触痛明显，可及肿块，睾丸轮廓不清。

36. 声像图 ①挫伤型：患侧睾丸增大，内部回声不均，强弱不等，但包膜完整，形态无异常，睾丸周围仅可见少量液性暗区。 ②血肿型：患侧睾丸明显增大，但仍显示典型的卵圆形态，其实质回声不均，睾丸组织内的不规则无回声区或低回声区，边界不整，损伤区周围可由无回声晕围绕，有时可显示完全的液性暗区。CDFI在暗区内无血流显像，正常睾丸组织及挫伤边缘血流供应稍有增多。 ③部分裂伤型：患侧睾丸增大，内部回声不均匀，可有无回声区，裂口处的包膜线样回声突然中断，睾丸失去卵圆形形态，裂口周围或下方可见不规则高回声区和液性暗区。

37. 声像图 ④严重裂伤型：患侧睾丸明显增大，内部回声极不均匀，可见由血肿所致的无回声区或高回声区。睾丸包膜不完整，裂口处包膜回声中断，裂口距离可达2.5cm以上，沿裂口周围有大片液性暗区或不规则高回声区。 ⑤破裂型：患侧睾丸增大，形态严重失常。其周围有大量液性暗区。

38. 阴囊、睾丸肿瘤

39. 临床概述 睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1-2%，但在青年男性中几乎全为恶性肿瘤。睾丸肿瘤分为原发性和继发性两类，原发性肿瘤占绝大多数。原发性睾丸肿瘤多为恶性，又分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤，其中前者占90%～95%。继发性睾丸肿瘤罕见，往往见于恶性肿瘤广泛转移者。

40. 声像图 • 各种不同性质和病理类型的睾丸肿瘤有一个共同的声像图特点即睾丸肿大，而且绝大多数肿瘤为低回声。 • CDFI主要为血流信号增多，血流信号的多少与肿瘤细胞类型无关，但与肿瘤大小关系密切。＜15mm的肿瘤趋向于少血管型，而＞15mm则为多血管型。

41. 精原细胞瘤： • 为常见的睾丸生殖细胞瘤，约占40-50%，偶尔双侧发病。该瘤对放疗敏感，预后较好。 • 声像图表现为睾丸体积增大，其内显示单个或多个不均匀圆形肿块，早期大部分瘤体呈低回声，之后可为等回声或高回声，其周可有声晕，边界多清晰，内部回声不均匀。大的肿瘤或有出血、坏死液化、钙化时，内部回声不均匀并可显示边缘不规则的无回声暗区。 • CDFI示肿瘤内部及边缘的血流信号极为丰富。

42. 炎 症

43. 睾丸炎 临床概述： 睾丸炎多由流行性腮腺炎、尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、前列腺增生切除术后及长期置导尿管所引起，其中流行性腮腺炎是最常见的病因。

44. 声像图 • 声像图常可表现睾丸弥漫性增大，其内部回声不均匀，有灶性或弥漫性低回声区，边缘常不规则，但边界清楚，后方有增强效应，若有脓肿形成则可有局限性液性暗区，常有鞘膜积液和阴囊壁增厚（一般不超过７mm）。慢性炎症睾丸可变小，内部回声欠均匀，有时回声强度可稍增强。

45. 声像图 睾丸炎的CDFI变化常早于声像图，有时甚至仅有CDFI表现而无灰阶声像图的改变。CDFI的表现为睾丸受损区内的血管扩张，血流显示明显增多，有的呈彩球状，血流速度增快，最快流速可达0.5cm/s，血管阻力常减低，RI=0.25-0.64，当睾丸内血管阻力<O.5，应考虑为炎症。并非所有炎症的血流都增加，有时睾丸会出现血流减少的现象。当炎症发展成脓肿时，则在脓肿的无回声区周围血管增多。

46. 附睾炎 临床概述： 急性附睾炎一般为致病菌通过输精管管腔进入附睾，亦可通过淋巴系统入侵所致，此外阴囊损伤，长期用导尿管引流，尿道扩张术等也可导致附睾炎。慢性附睾炎一般为严重急性附睾炎不可逆的终末期。精索静脉曲张势必减缓睾丸和附睾的血液回流，降低组织的活力，易为细菌提供致病机会。

47. 声像图 • 附睾弥漫性肿大，以尾部肿大为主，呈结节状，有球形感，其内部回声不均匀，回声强度较睾丸低，境界模糊，部分可与阴囊壁粘连。 • 如结节内脓液形成时，则表现为边缘不规则、透声较差的无回声区，其内可有点状回声飘动。阴囊壁常增厚，回声减低，阴囊壁增厚与附睾增大是附睾炎的典型表现。鞘膜腔往往积液，液性暗区内可有随体位改变而飘移的点状回声。 • 同侧的精索增粗，回声减低，精索静脉曲张，同侧的睾丸亦可增大，内部回声减低。CDFI显示血流信号明显增多，PD检测动脉流速加快

48. 附睾结核 临床概述： 附睾为男性生殖系结核的好发部位，当结核杆菌侵犯附睾以后，随着病情的进展和转归不同，继而形成结核结节、纤维化、干酪样坏死以及钙质沉积钙化甚至骨化，附睾的干酪样变很快蔓延到附睾之外，与阴囊粘连，形成寒性脓肿，破溃流脓。

49. 声像图 附睾以弥漫性肿大为主，头体部增厚肿大较附睾炎为多。形态呈边缘不规则的局限性结节，内部回声为略高于睾丸回声，为不均匀的中强回声，当干酪样坏死及钙质沉积时声图像可出现混合回声及强回声光斑光团。附睾可与阴囊壁粘连，常合并鞘膜积液。

50. 精索静脉曲张 临床概述： 精索静脉曲张是精索静脉血流淤积而造成的精索蔓状静脉迂曲扩张。严重的精索静脉曲张可伴有睾丸萎缩和精子生成障碍而导致男性不育。