Syringe-Exchange Program (SEP) pilot in Israel – its rationale and preliminary results

1. Syringe-Exchange Program (SEP) pilot in Israel – its rationale and preliminary results Chemtob D1, Margolis A 2, Levitt S 3, Gold D 1,2,4, Levy A 1, Elias M 1, Mell H 4 Ministry of Health (1 Dept. of Tuberculosis and AIDS, 2 Dept. of Addiction, 3 Jerusalem Methadone Center) and 4 Israel Anti-Drugs Authority, Jerusalem.

2. תוכנית החלוץ להחלפת מזרקים בארץ – רציונל והערכה ראשונית שם טוב ד1, מרגוליס א 2, לוויט ש 3, גולד ד 1 ,2 ,4, לוי א 1, אליאס מ 1, מהל ח 4 משרד הבריאות ( 1המחלקה לשחפת ואיידס, 2 המחלקה להתמכרויות, 3 מרכז מתדון ירושלים) 4 והרשות למלחמה בסמים ואלכוהול, ירושלים. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

3. בפרויקט משתתפים – 2003-2007 • מחלקה לשחפת ואיידס – משרד הבריאות. • הרשות למלחמה בסמים. • מחלקה להתמכרויות – משרד הבריאות. • מרכז מתדון ירושלים. • עמותת על"ם (פרוייקט "גלגל"). Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

4. מסרים עיקרים • צידוק לפעולה – גישת מזעור נזקים - דרך למניעת הפצת HIV , HBV, HCV • נתונים בנושא HIV בקרב IDU בעולם ובישראל • בישראל, גורם הסיכון ל-HIV הוא שימוש בסמים בהזרקה ולא ההגירה מארצות חבר העמים • נתונים ראשונים על SEP בישראל • נדרשת הערכה כוללת בכדי לכוון את המשך הפעילויות וכדי שקובעי המדיניות יוכלו להחליט על המשאבים הדרושים לתוכנית הרצויה Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

5. ניתוח של 42 פרויקטים (אירופה וצפון אמריקה) להחלפת מזרקים שבהן נבדקה האפקטיביות למניעת התנהגות סיכונית והעברה של הנגיף: • 28 מהפרויקטים נמצאה תרומה חיובית. • 14לא נמצאה מגמה מובהקת (חלק תרמו וחלק תרומתן הייתה שלילית). • 2 תוכניות המגמה הייתה שלילית לחלוטין)סיאטל, מונטריאול). • תוכניות SEP לכשעצמן אינן מספיקות. • משתמשי קוקאין בסיכון גבוה יותר מאשר צורכי אופייטים (מונטריאול). • נגישות של משאבים נוספים מוגבלת מבחינת הבדיקה המחקרית. • כמעט ולא נמדדו הטיות. לא נמדד נושא ההחלפה השניונית (Secondary Exchange). • נדרשת מתודולוגיה משופרת לביצוע הערכה. • Ref: Gibson et al. AIDS 15: 1329-1341, 2001. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

6. החלפת מזרקים • מספר עדויות להאטה בקצב ההדבקות במחלות זיהומיות: • פרוייקטים ברחבי בריטניה: ב -1997 – 2000, הפחתה של נשאי HCV בקרב מזריקי סמים מ -40% ל - 10%. • Burrows. Substance Use & Misuse 1998;33(5):1113-27. • 2. רוב התוכניות לא תרמו לעלייה בשימוש בסם • Parsons et al. Addiction 2002;97(7). • 3. שיעור העבריינות פחת • Parsons et al. Addiction 2002;97:845 – 50. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

7. החלפת מזרקים וההקשר להתנהגות הסיכונית 31פרויקטים (אירופה צפון אמריקה, רוסיה, נאפל) : 9 עסקו בהקשר הסיכוני (הזרקה במאורות סמים, קשיים בהשגת חומר ומזרקים), 22 בתדירויות ההזרקה, 10 בחלוקה והשימוש בפארפירנליה, 11 בהכנת הסם, 7 בשימוש במזרקים. מסקנות: א. מתן מזרקים בלבד אינו גורם מוטיבציוני לשינוי של התנהגות סיכונית. ב.SEP לא הפחית שימוש במקומות, כגון הזרקה במאורות סמים. ג.SEP העלה את שימוש בפארפירנליה . ד.SEP לא גורם לעלית השימוש בסמים בהזרקה. ה. נדרשים מחקרים – תרומת האינטראקציות בין הפונים לצוות ה – SEP. Ref: Ksobiech. Substance Use & Misuse, 2006,41:1379-94. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

8. HIV infections newly diagnosed: cases reported in 2005 per million population WHO European Region HIV cases per million 200 + 100 - 199 20 - 99 < 20 Not available Update 31 December 2005 EuroHIV

9. HIV infections newly diagnosed: cases reported among injecting drug users in 2005 per million population, WHO European Region HIV cases per million 50 + 30 - 49 10 - 29 < 10 Not available EuroHIV Update 31 December 2005

10. חולי איידס ונשאי HIV לפי שנת דווח ואופן העברה, 2002-2006 Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

11. מקרים חדשים HIV/איידס עם רקע של הזרקת סמים, לפי ארץ מוצא, 1983-2007 Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

12. יעד מיזעור (הפחתה) נזקים על מנת למנוע הפצה של מחלות מדבקות (HIV, HCV, HBV) בקרב מכורים לסמים ושותפיהם לפעילויות סיכוניות. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

13. מטרות התוכנית להחלפת מזרקים/מחטים • הקטנת החשיפה של מזריקי סמים למחלות מדבקות, איידס וצהבת נגיפית. • העמקת הקשר עם אוכלוסיית המכורים במגמה לנתבם לתהליך טיפולי. • אבחון מצבם הבריאותי של מזריקי הסמים והפנייתם לטיפול רפואי. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

14. התערבויות תומכות למזעור נזקים • סוגי התערבות: • תוכניות להחלפת מזרקים/מחטים להפחתת נזקים. • אספקת צרכים קיומיים בסיסיים. • שילוב בתוכניות טיפול בהתמכרות. • שילוב בשירותי בריאות (הקטנת סיכונים בריאותיים). • הפניה לשירותי רווחה. • דרכי התערבות: • ייעוץ אישי וקבוצתי. • תוכניות יישוג (Outreach). Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

15. משימות • חלוקה של מזרקים,מחטים סטריליים, קונדומים וציוד נלווה ("פארפירנליה") למזריקי סמים. • מעקב אחר מצבם הבריאותי-נפשי-חברתי. • שירותים נוספים (קצת אוכל, בגדים, מקלחת, הפנייה למוקד להמשך גמילה, הפנייה לגורמים רפואיים אחרים – שחפת, איידס, מחלות מין, ....). Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

16. המסגרות לביצוע הפרוייקט • דירה במרכז העיר ירושלים. • מוקד במתחם לוינסקי (רח' גולומב) – ת"א. • מרפאה ניידת – אשדוד. • צוות קבוע + מתנדבים. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

21. שיטות: • ניתוח אפידמיולוגי – מאגר נתוני HIV/AIDS במשרד הבריאות – 1983-2007 • ניתוח נתוני הפרויקט: • נובמבר 2003 – מרס 2007 ; וחודש מפברואר 2008: ירושלים • 2. אוגוסט 2004 – מרס 2007; וחודש מספטמבר 2007: ת"א • 3. אפריל 2005 – מרס 2007: אשדוד • ירושלים, תל אביב ואשדוד - עד סוף 2006 • תל אביב – גם מספטמבר 2007 עד פברואר 2008 Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

22. תוצאות: • בין השנים 2004 – 2006: 818 מכורים השתתפו בתוכנית. • מספטמבר 2007 עד פברואר 2008: 329 מכורים (84.2% גברים). • לגבי 818 אנשים, ל-778 (95.1%) נאספו פרטים מלאים (גיל ומין); 90.7% גברים ; 9.3% נשים. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

23. נתונים דמוגרפיים: • התפלגות המוצא (מתוך 818): עולים מחבר העמים (62.6%), יהודים ילידי הארץ (26.2%), ערבים (9.3%), אחר (1.9%). • התפלגות גילאים (מתוך 718): 29.9, 36.3, 38.9 , 25.1, בהתאמה. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

24. פעילות: • בין 2004-06, עבור 818 מהפונים, 4,624 ביקורים (טווח 1-113) (לא כולל שנת 2006 של תל אביב ואשדוד). • ממוצע ביקורים – 8.3 • טרם עבור תל אביב מאז חידוש הפעילויות. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

25. התפתחות עתידית: • בזמן הקרוב, פתיחה מחודשת גם באשדוד. • בחודשים הבאים, נדמה ששני שותפים נוספים יצטרפו לתוכנית: קרן רש"י והוועד למלחמה באיידס. • כתוצאה מכך, נראה שיפתחו שני אתרים נוספים בארץ. • במקביל, מ-01.2008, התחלנו בהערכה כוללת של התוכנית; מדובר על הערכת התהליך וגם על הערכת התוצאות. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

26. מסקנות (1/2) • תוכנית החלפת מזרקים, למזעור נזקים בקרב מזריקי סמים, החל בנובמבר 2003, עקב גידול במספר נשאי HIV בקרבם, כאשר ברקע ישנו שינוי בהרגלי שימוש בסמים בארץ (מעבר מהסנפה להזרקה). • בין השנים 2004 –סוף שנת 2006התרחב הפרויקט: מירושלים לת"א ולאחר מכן לאשדוד. • בשנים הללו חלה עלייה מתמדת באוכלוסיית מזריקי הסמים הנוטלים חלק בפרוייקט. • במרס 2007, התוכנית הופסקה זמנית וחודשה בתל אביב בספטמבר 2007 ובי-ם בפברואר 2008. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

27. מסקנות (2/2) • משנת 2003, ישנה מגמה של ירידה במספר מוחלט של נשאי HIV חדשים בקרב מזריקי סמים. בשלב זה, אין אפשרות להצביע על סיבתיות כל שהיא,כולל תרומתו/אי-תרומתו של ה – SEP. • יחד עם זאת, ישנם מספר היבטים נוספים מחוץ לנושא של הדבקה ב-HIV בעצמה (כגון הפניות לגורמים רפואיים אחרים, מתן תמיכה ורגע של הפסקה ורוגע "ברדיפה לסם"). • חיוני בשלב זה לבצע הערכה מקיפה של התוכנית, על כל היבטיה, שתספק מידע למעצבי המדיניות להחליט על המשך התוכנית ועל מתן תקציב הולם. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

28. תודות לצוותים בשטח: בעבר - מר ש. שיינטוך שימש אחראי ביצוע תוכנית פיילוט במשך שנתיים; ומר אבי ראובני , מר יענקלה כהן, גב' ריטה אליהו. בהווה – גב' י. שושני והמתנדבים הרבים. הערכה: תמיכה כספית ומדעית מהרשות למלחמה בסמים – ד"ר רחל בר-המבורגר. לאנשים נוספים במחלקה לשחפת ואיידס שתרמו לשלבים הראשוניים של הפרוייקט - ד"ר ז. מור, גב' נ. בסודו-מנור, גב' ז. וייקסנבאום וגב. י. רושל, ותודה לד"ר מ. גלקוף, שליווה את ההערכה בשלביה הראשוניים. צילומים: מר שחר רובין. מרכז "צעד ראשון" בר"ח גולומב: מר א. כבל Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

29. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

30. שיטות חלוקת המזרקים • חלוקה ברחוב. • חלוקה במרפאה נייחת או ניידת. • חלוקת המזרקים/מחטים על-פי העיקרון "מזרק תמורת מזרק". • שירותים נוספים. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

31. ניידת • הניידת ממוקמת באזורים שבהם ריכוז של מזריקי סמים (אשדוד, מרכז/דרום ת"א) • הניידת הנו רכב כדוגמת ניידות לחלוקת מתדון. • מאפשר נתינת שרות באופן נגיש וזמין. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem

32. אישור הפרוייקט • הנהלת משרד הבריאות. • משטרת מרחב ירושלים. • משטרת מרחב ת"א. • מחזיק תיק הסמים – עיריית ירושלים. Department of TB & AIDS, MOH, Jerusalem