Интракраниальная ангиопластика и стентирование при атеросклерозе сосудов головного мозга

1. САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ Интракраниальнаяангиопластика и стентирование при атеросклерозе сосудов головного мозга Вачев А.Н.,Сухоруков В.В., Дмитриев О.В., Кругомов А.В., Трофимов С.И. Головин Е.А., Степанов М.Ю. ТАШКЕНТ 2013

2. СТАТИСТИКА 8-10% ишемических инсультов развиваются вследствие атеросклеротического поражения интракраниальных сосудов Средний ежегодный прирост инсультов и рецидивов ТИА у этих пациентов составляет 6-10% При ангиографически подтвержденной степени интракраниального стеноза более 50% ежегодный прирост рецидива инсульта может достигать 12%. I.P. Caserly et al. Manual of Peripheral vascular intervention 2005 J.S. Yadav 2005

3. ПРОБЛЕМА Атероклероз интракраниальных артерий является сложным объектом для диагностики и лечения Внутричерепные отделы ВСА, ПА а также СМА, ОА, ПМА, ЗМА не доступны для открытого хирургического лечения Малый калибр, внутричерепная локализация, близость к нервной ткани и черепным нервам значительно затрудняет лечение больных с данной патологией

4. 2006 годРуководство по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ИИ или ТИА(Американская ассоциация по инсульту) • «Для пациентов с гемодинамически значимыми интракраниальными стенозами, у которых отмечается симптоматика на фоне проводимой медикаментозной терапии, эффективность ангиопластики или стентирования ненадёжны и требуют дополнительных исследований» КЛАСС II B, - ПОЛЬЗА МЕНЕЕ ВСЕГО ОСНОВАНА НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВЕ УРОВЕНЬ ДОСТОВЕРНОСТИ С – МНЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ЭКСПЕРТОВ ИЛИ СЛУЧАЙНЫХ ИССЛЕДОВАТЕЛЕЙ

5. Естественное течение внутричерепного атеросклероза Исследование WASID (Warfarin-Aspirin Symptomatic Intracranial Disease) (569 пациентов с симптомными ИКС): Ежегодный риск повторного ишемического инсульта любой локализации у пациентов с симптоматическими стенозами основной, позвоночных или ЗМА артерий составил 15%, 13,7% и 6% соответственно возникновения новых ишемических инсультов в бассейне стенозированной артерии составил 12% в группе аспирина и 11% в группе варфарина Сhimowitz M.I. et al. N.Engl J. Med 2005

6. МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА ПРИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ NB! в отличие от ОИМ, тромбоз при нарушении целостности покрышки бляшки не является основной причиной развития этих инсультов. При интракраниальных стенозах значительно большую роль играют гипоперфузия головного мозга Церебральный кровоток линейно пропорционален артериальному давлению Ишемизированный кровоток не имеет интактнойауторегуляции Alex Abou –Chebl., TCT 2011

7. ПРОТИВОРЕЧИЕ 1 ( ИССЛЕДОВАНИЕ WASID ) • При ретроспективном анализе было показано, что артериальная гипертензия у больных с внутричерепными стенозами приводит к более частому развитию ТИА и инсультов именно в зоне стеноза Turan T.N., Cotsonis G., Lynn M.J., et al. Relationship Between Blood Pressure and Stroke Recurrence in Patients With Intracranial Arterial Stenosis. Circulation 2007;115:2969-2975В

8. Противоречие 2( ИССЛЕДОВАНИЕ WASID ) • Исследование включало как пациентов с симптомными 50-99% стенозами, так и с бессимптомными стенозами 50-99% Бессимптомные стенозы были обнаружены у 18,9% при ангиографии и у 27,3% на МРТ. • В течение периода наблюдения 1,8 года ни у одного из пациентов с бессимптомным стенозом на ангиограмме инсульта не было. А среди пациентов с бессимптомным стенозом по МРТ инсульт развился у 5,9%. Причем у всех у них инсульт произошел в области тандемных стенозов. (Stroke 2008; Advance online publication.)

10. Исследование SSYLVIA(многоцентровое, нерандомизированное) • Определена большая эффективность и результативность стентирования каменистой и кавернозной части внутренней сонной артерии по сравнению с баллонной ангиопластикой. • Hartmann M., Jansen O. CurrOpinNeurol 2005

11. Исследование GESICA (104 пациента) проспективное исследование - возникновение повторных ишемических эпизодов в 2-х летний период в бассейне ответственности стенозированного церебрального сосуда у 38,2% из них: ишемический инсульт у 13,7%, ТИА у 24,5%. кардиоваскулярные случаи у 18,6% с 8,8% смертельным исходом Mazighi M. et al. Neurology 2006

12. SAMMPRIS (остановлено после 451/764 пациентов)Chimiowiz M., NEJM 2011

13. Итоги • Интракраниальныйатеросклероз - частаяпроблема • Аспирин - "лучшая" медицинскаятерапия • - нетэффектаотварфарина? Добавьтеклопидогрель • Прииспользованиимедицикаментознойтерапиичастотарецидивовприблизительно 12-22% в год • Хирургическоелечениесвязано с повышеннойсмертностью • Чрескожноаятранслюминальнаябаллоннаяангиопластика - безопасный и эффективныйметод у данныхпациентов, есливыполненатехническиправильно • (Исследование успешно по одному пункту – поставило более высокую планку для исследователей эндоваскулярного лечения симптомныхинтракраниальных стенозов)

14. … и это все? Итоги

15. Неврологи склонны рекомендовать оперативное лечение больным, у которых отсутствует эффект от максимально активной консервативной терапии. Наиболее часто неэффективным терапевтическое лечение признается при повторяющихся эпизодах ишемии несмотря на назначение комбинации варфарина и небольших доз аспирина. Появление какой-либо повторной симптоматики при назначении антитромботической терапии говорит о неэффективности последней.

16. Пациент Е., 37 лет 19.11.1996

17. Показания к внутричерепномустентированию • Для стентирования могут быть рассмотрены внутричерепные стенозы ≥ 50% со следующими характеристиками: • периодические транзиторные ишемические атаки (ТИА) или в течение 180 дней; • рефрактерность к антитромботической терапии; • преходящие церебральные гипоперфузии или инсульты в соответствующем ассейне; • наличие одного или более факторов риска развития атеросклероза. • Противопоказания включают васкулит, болезнь moyamoya, внутричерепное кровоизлияние (ВМК) в течение 6 недель, количество тромбоцитов <100 000, МНО > 1,5, геморрагический диатез, также если пациентам противопоказана антитромботическая терапия или контрастирование

18. В интракраниальном отделе ВСА выделяют три части – каменистую, пещеристую и супраклиновидную

19. Прогнозирование успеха эндоваскулярного вмешательства (классификация Mori) • 3 типа ИКС : тип А, короткие (5 мм или меньше в длину), концентрические или умеренно эксцентричные поражения, менее чем полностью окклюзированные (19 пациентов) • тип B, трубчатые (5-10 мм в длину ), крайне эксцентричные или полностью окклюзированные поражения, менее чем за 3 месяца (4 пациента) • тип C, диффузный (более 10 мм в длину), чрезвычайно угловые (> 90 ◦) поражения с чрезмерной извитостью проксимального сегмента (4 пациента) • Mori T., Fukuoka M. AJNR AmJNeurorodiology 1998

25. САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ВЫПОЛНЕНЫ 27 пациентам ОБЩЕЕ ДЛЯ ВСЕХ БОЛЬНЫХ Длительное медикаментозное лечение у невролога с переменным успехом • у 11 больных ишемические инсульты • у 16 больных ТИА

26. I ГРУППА 19 больных отсутствие поражения экстракраниальных сосудов и кардиальной патологии при выраженных клинических проявлениях сосудистой мозговой недостаточности ( погибло 2 пациента )

27. II ГРУППА 6 БОЛЬНЫХ Выполненная операция на прецеребральных сосудах не привела к клиническому улучшению ( без летальных исходов )

28. III ГРУППА 2 пациента Несоответствие локализации значимых экстракраниальных поражений доминирующей клинической картине поражения головного мозга ( гибридная операция, погиб 1 пациент )

29. После успешного выполнения операции было отмечено стойкое увеличение скоростных характеристик кровотока и уменьшение выраженности клинических проявлений мозговой недостаточности. Все пациенты через 7 , 30 дней и через 1-2-3-4 года после операции осматривались неврологом, выполнялась контрольная УЗДГ БЦС и транскраниальнаядоплерография панцеребральная ангиография выполнялась в сроки от 6 до 42 месяцев.

35. Март 2013

41. апрель 2013

46. Май 2013

49. 2011

50. Май 2013