นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ เวชศาสตร์ครอบครัว รพ. แม่สอด อ.แม่สอด จ.ตาก

1. นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ เวชศาสตร์ครอบครัว รพ. แม่สอด อ.แม่สอด จ.ตาก Pain management

2. การบำบัดอาการทุกข์ทรมาน (why framework) WHY? (สาเหตุของอาการ) Is it reversible or irreversible? Where is the patient in disease trajectory? Can we do something about this symptom? Adapt from “Why framework” David Currow, Flinder university,2010

3. Symptom management by Buddhist principle • ทุกข์ คือ อะไร?-คนไข้และครอบครัว ทุกข์แบบองค์รวม (suffering) • สมุทัย คือ อะไรคือเหตุแห่งทุกข์ • นิโรธ คือ ความพ้นทุกข์ (goal of care) • มรรค คือ หนทางดับทุกข์

4. อาการทุกข์ทรมานของผู้ป่วยในโครงการกัลยาณมิตรอาการทุกข์ทรมานของผู้ป่วยในโครงการกัลยาณมิตร

5. ความรุนแรงของอาการปวดความรุนแรงของอาการปวด

6. จำนวนผู้ป่วยที่ใช้ morphine pain score เปรียบเทียบก่อนและหลังการดูแลปรับยาแก้ปวด 1 สัปดาห์ พบว่าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (7.2 VS 2.9, P<0.01)

7. readmission

8. Intubation และการเสียชีวิตที่บ้าน

9. Multidimensional Nature of Pain Suffering loss of beauty loss of independence loss of health Total Pain financial worries loss of role impending loss of family & possessions fear of suffering fears of the unknown Cicely Saunders, 1967

10. Cancer pain What is cause of pain? • Which type of pain? • How severe it is? Prevent chronic pain Decrease suffering Prevent morbidity Decrease preventable mortality

11. Pain management principle Pain assessment Pain treatment

13. Pain Ruler Combined Non-verbal, Numeric & Categoric Scales Worst pain you can imagine No pain None Mild Moderate Severe

15. วิธีถามเรื่องชนิด pain • Point (ตรงไหน) • Quality of pain(ปวดยังไง) • Refer to any when (ย้ายไปที่ไหน) • Severity (ปวดมากไหม) • Time (ปวดตอนไหน) Dr. Greg Glia (อาจารย์ที่เคารพ และ เพื่อนที่ดี)

16. คำที่ควรรู้จัก • Basal pain : อาการปวดที่เป็นพื้นฐานหากไม่ได้รับยา • Breakthrough pain: อาการปวดที่รุนแรงขึ้นบางช่วงเวลาระหว่างมื้อยาแก้ปวด • Incident pain: อาการปวดที่เกิดจากการขยับตัว หรือ ทำกิจกรรมต่างๆ

19. most challenging of cancer pains to control and highly debilitating to the patient’s functional status and QOL .2,3,4

20. Which type of pain? Modified from Oxford textbook of palliative med,3rd ed,p.289

21. Pain management Principle • อาการปวดใช้หลักการบริหารยาเพื่อบำบัดอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็งขององค์การอนามัยโลก • 1. By mouth: ถ้ารับประทานได้ ควรให้รับประทานอยู่ในรูปแบบที่เหมาะสม • 2. By ladders: ตามบันไดการใช้ยาระงับปวด (Analgesic ladders) จะไม่กล่าวในรายละเอียด • 3. By clock : ควรให้ยาระงับปวดตายระยะห่างของการออกฤทธิ์และต่อเนื่อง เช่น ให้ Tramol 50 mg oral 6.00, 14.00, 22.00 น. ดีกว่าการให้ Tramol 50 mg tidหรือprn for pain • 4.For the individual: ยาในกลุ่ม opioidขนานยาไม่มีระดับตายตัวแน่นอน ปรับตามความรุนแรงของการปวด • 5.With attention to detail: ต้องใส่ใจในรายละเอียดของผู้ป่วยแต่ละราย เช่นผลข้างเคียงของยา รับฟังปัญหาความไม่สบายอื่นๆ

22. ชายไทยคู่อายุ 66 ปี underlying CA stomach S/P partial gastrectomy 1 ปีก่อน มีอาการปวดลิ้นปี่ทะลุกลางหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา morphine ไม่ดีขึ้นปวดตลอดเวลา......ปวดตึงๆปวดทั้งวัน ปวดมากหลังกินอาหาร Tumor local recurrent=visceral pain

23. Abdominal Visceral Pain

24. หญิงไทยคู่อายุ 45 ปี underlying CA nasopharynx ไปทำ RT 2 ปีก่อน มีอาการปวดหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา NSAID ดีขึ้นแต่ซักพักปวดใหม่......ปวดตึง ๆ กลางหลังปวดทั้งวัน ปวดมากตอนก้นหลัง ,X-ray ปกติ Bone met. =nociceptive pain

25. Types of pain due to bone metastases • tonic background pain • incident pain on movement • spontaneous pain

26. INCIDENT PAIN • Management • giving breakthrough dose of IR medication 30 minutes before activity • Premedication can reduce amount of pain that occurs during activity. • Assess patients for underlying causes of the pain • Correct causes if possible.

27. ชายไทยคู่อายุ 64 ปี underlying CA rectum S/P AP resection with colostomy 2 ปีก่อน มีอาการปวดก้นเป็นพัก ๆ เป็นมากช่วงกลางคืน ปวดแบบจี๊ดๆ จ๊อดๆ เหมือนไฟรนก้น Tumor local invasion to sacral plexus=neuropathic pain

28. About neuropathic pain

29. Use of Opioids in Cancer Pain

30. The preferred route of opioid administration is oralConsider alternative routes only when the patient is: • Unable to swallow • Unable to retain - vomiting • Unable to absorb • Unconscious

31. Routes of opioid administration Possible routes: • buccal / sublingual • transdermal • rectal • inhalational • parenteral - IV, IM, SC • intraspinal - epidural / intrathecal • Recommended routes: • oral • transdermal • parenteral – IV, SC

35. Record at home

36. Syringe driver

37. Subcutaneous route http://www.hospicenepal.org.np/new/gallery/patient.htm

38. Conversion Factorsaccording to route of administration Oral to parenteral 3 to 1Parenteral to epidural 10 to 1Epidural to intrathecal 10 to 1

39. Preparations of morphine Liquid mixture 1mg per ml 2mg per ml Immediate-release tablets Sustained-release tablets Suppositories Injection

40. Dosing Intervals of morphine • Liquid mixture 4 hourly • Immediate-release tablets 4 hourly • Sustained-release tablets 12 hourly • Suppositories 4 hourly • IV,IM,SC injections 4 hourly N.B. There is no place for repeated IMmorphine

41. ในเมืองไทยมียาอะไรบ้างในเมืองไทยมียาอะไรบ้าง • Tramadol 50 mg/cap • Morphine syr (2mg/ml) (ออกฤทธิ์ 4 hr) • Morphine immediate release 10 mg/tab • MST 10,30 mg/tab (ออกฤทธิ์ 12 hr) • Kapanol 20,50 mg/capsule (ออกฤทธิ์ 24 hr) • Fentanyl patch (12ug, 25ug, 50ug/hr) • Methadone tab (5,10 mg/tab) (ออกฤทธิ์ 8-12 hr)

42. Morphine to fentanyl

43. Starting dose of oral morphine : Following the WHO ladder if patient still has significant pain on codeine 60mg 4 hourly or tramadol 100mg qds start with immediate-release morphine 10 mg 4 hourly

44. Stepping up if dose is inadequate: Step up by 30 - 50 % of previous dose e.g. from 10 to 15mg 4 hourly 30 to 40 mg 4 hourly 90 to 120 mg 4 hourly

45. A long-acting preparation may be preferred for: convenience of dosing to improve patient compliance when large volumes are needed

46. Breakthrough or Rescue doses: Do not use MST for breakthrough Onset of action of MST is 4 hours Onset of action of immediate-release morphine is 20 - 40 minutes Dose ประมาณ 1/8-1/6 ของ 24 hour dose ให้ห่างจาก morphine dose อื่นอย่างน้อย 1 ชั่วโมง

47. ตัวอย่าง • ผู้ป่วยได้ morphine syr 5 mg oral every 4 hour คุม pain ได้ดี VAS=3.0 break through 1 ครั้ง • 5x6=30 mg/day • ปรับเป็น MST 10 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab at 20:00 with Morhine syr 5 mg oral prn for pain

48. ตัวอย่าง • ผู้ป่วยได้ MST 30 mg BID คุม pain ได้ดี VAS=7.0 break through 4 ครั้ง ได้ Morhine syr 10 mg oral prn for pain ปรับ dose ยังไง? • 60 mg/day+ 4x10= 100 mg/day • ปรับเป็น MST 30 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab at 20:00= 90 mg/day+ prn 10 mg

49. ตัวอย่าง convert morphine • MST 30 mg BID ไม่สามารถกินยาได้เนื่องจากเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต ต้องเปลี่ยนเป็นยาเป็น morphine SC จะต้องใช้ขนาดเท่าใด? • 30 x 2 /3 = 20 mg/day หรือ 5 mg sc ทุก 4 ชั่วโมง