Plasmaferéza

1. Plasmaferéza MUDr. Michal Otáhal

2. Plasmaferéza • Co to je? • Co to dělá a proč to používáme? • Indikace? EB? • Jak to prakticky děláme? • Co nás to stojí? • Takže kdy to budeme dělat?

3. Co to jeplasmaferéza ? • Aferéza je obecný termín pro odstraňování plasmy (plasmaferéza-PF) nebo buněk (cytoferéza) z krevního oběhu • Terapeutickou plasmaferézu označovanou jako TPE (terapeutic plasma exchange) většinou provádějí nefrologové nebo intenzivisté, protože technika je velmi podobná očišťovacím metodám rutinně na těchto pracovištích prováděným • Plasmaferézy probíhají v pravidelných intervalech dle indikace s náhradním roztokem mražené plasmy nebo albuminu. ( HAES )

4. Co to jeplasmaferéza ?

5. Co to dělá a proč to používáme? Odstraněním plasmy se snažíme odstranit látky, které se uplatňují v patogenezi některých chorob: Abnormální cirkulující faktor • Protilátky (anti-GBM AB, myasthenia gravis, Guillain-Barré syndrom) • Monoklonální proteiny (Waldenstromova macroglobulinémie, myelom) • Cirkulující imunokomplexy (Cryoglobulinémie, SLE) • Aloprotilátky • Toxické faktory (TTP/HUS, FSGS) Specifický plasmový faktor • TTP Dalším efektem je ovlivnění imunitního systému: • Zlepšení funkce retikuloendotelu • Odstranění zánětlivých mediátorů • Posun poměru antigen – protilátka • Stimulace lymfocytárních klonů

6. Co to dělá a proč to používáme? Během TPE se odstraní: • Uremické toxiny (m.hm. 60-5000 i více) • Cirkulující toxiny při otravách exogenními i endogenními jedy • Autoprotilátky IgG (m.hm. 180 000) nebo IgM (m.hm. 970 000) i s vazbou na antigen (nap.ř Goodpasterův syn., myastenia gravis, autoimunitní trombocytopenie ) • Cirkulující imunokomplexy (m.hm. 500 000 – 3 000 000), které způsobují ukládání „deposit“ do tkání • LDL (m.hm. 2 400000) u hyperlipidémie II. • Paraproteiny ( intaktní IgG, lehké a těžké řetězce) u hyperviskózního syndromu, kryoglobulinemie, polyneuropatie

7. Co to dělá a proč to používáme? • Látky volně prostupující mezi intravaskulárním a extravaskulárním kompartmentem dosáhnou reekvilibria za cca 48h po TPE • Hypotetická ztráta Ig: 60% je odstraněno při výměně 1x PV 80% je odstraněno při výměně 1,5x PV • Cca 50% IgG je extravaskurárně – 6-7x PVE výměna vede k poklesu pod 10% • IgM je predominnantně intravaskulární k poklesu pod 10% dojde po cca 3-4x PVE • Při albuminové TPE koagulační faktory závisející na syntéze dosáhnou výchozí úrovně cca za 24hodin / fibrinogen cca za 3dny

8. Co to dělá a proč to používáme?

9. Co to dělá a proč to používáme? Kolik plasmy / 5% albuminu vyměnit? • 85kg x 70ml/kg(koeficient) = 5950ml BV • při hematokriku 40% 5950 x 6/10 = 3570ml PV což je v přepočtu 42ml/kg • Standardně 35-40ml/kg/PEV • U neurologických indikací i 60ml/kg/PEV • OAM/hemodialýza 3-4 L / IKEM 4 L

10. Indikace Přehled chorob, u kterých doporučujeme PF, včetně přiřazené kategorie efektu: 1. choroby s poškozením ledvin • kryoglobulinemie I • Goodpastureův syndrom I • TTP (trombotická trombocytopenická purpura) I • HUS (hernolyticko-urermicky syndrom) II • myelom, paraprotein II • RPGN bez antiGBM (rychle progredující glomerulonefritida bez protilátek) proti bazální membráně II • Rejekce štěpu IV 2. neurologické nemoci • polyradikuloneuritida (Guillainův-Barrého syndrom) I • myastenia gravis I • rostroušená skleróza III 3. autoimunitni nemoci • hyperviskózní syndrom I • TTP I • autoimunitní trombocytopenie (adsorpce proteinu A) II • SLE (systémový lupus erytematodes) II • RA (revmatoidní artritida) III 4. metabolické nemoci • familiárni hypercholesterolemie (selektivní adsorpce) II • tyreotoxikóza III

11. EB, indikace • Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy/Guillain-Barré syndrome (systematic review of 6 trials) 649pp. Plasma exchange (PE) vs. supportive care Mechanical ventilation at 4 wk85/315 (27%) Control vs. 44/308 (14%) PE (RR 0.53; 95% CI 0.39 to 0.74, p = 0.0001)Severe sequelae at 1 year55/328 (17%) Control vs. 35/321 (11%) PE (RR 0.65; 95% CI 0.44 to 0.96, p = 0.03)1-year mortality18/328 (5.5%) Control vs. 15/321 (4.7%) PE (RR 0.85; 95% CI 0.42 to 1.45, p = 0.70) • Acute inflammatory demyelinating polyradiculopathy/Guillain-Barré syndrome (systematic review of five trials) 582pp. Plasma exchange (PE) vs. IVIg) Median time to discontinuation of mechanical ventilation (2 studies)34 days (n = 34) PE vs. 27 d (n = 29) IVIg (p = NS)29 days (n = 40) PE vs. 26 d (n = 44) IVIg (p = NS)Mortality during follow-up9/286 (3.1%) PE vs. 7/296 (2.4%) IVIg (RR 0.78; 95% CI 0.31 to 1.95, p = NS) • Severe, acute idiopathic inflammatory demyelinating diseases of the central nervous system, including multiple sclerosis [68] 22 Active plasma exchange (PE) vs. sham PE (crossover allowed) Moderate acute improvement8/19 (42%) Active PE therapy vs.1/17 (6%) Sham PE therapy

12. EB, indikace • Rapidly progressive glomerulonephritis (RPGN), including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 44 pp. Plasma exchange (PE) vs. immunoadsorption (IA) 6-month median creatinine clearance49 mL/min PE vs. 49 mL/min IA6-month mortality1/23 (4.3%) PE vs. 2/21 (9.5%) IA (p = NS) • RPGN, including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 33pp. Plasma exchange (PE) vs. standard therapy with immunosuppression Dialysis-free survival among patients with Type III RPGN42% PE (n = 18) vs. 49% Control (n = 15; p = NS) • RPGN, including antiglomerular basement membrane (anti-GBM) disease and antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) associated disease 32pp. Plasma exchange (PE) vs. standard therapy with immunosuppression Patients on dialysis at study end3/16 (19%) PE vs. 5/16 (31%) Control (p = NS)

13. EB, indikace • Thrombotic thrombocytopenic purpura 102pp. Plasma exchange (PE) vs. plasma infusion (PI) 6-month response rate40/51 (78%) PE vs. 25/51 (49%) PI (p = 0.002)6-month mortality11/51 (22%) PE vs. 19/51 (37%) PI (p = 0.036) • Myasthenia gravis 87pp. Plasma exchange (PE) vs. intravenous immunoglobulin (IVIg) Day 15 variation of myasthenic muscular score+18 PE (n = 41) vs. +15.5 IVIg (n = 46; p = 0.65)

14. Doporučení indikace • Polyradikuloneuritida Guillain-Barré syndrom Při rychlém rozvoji obr a potřebou UPV, PF 5x, první 3 s albuminem • Goodpastureův syndrom (anti-GBM s protilátkami proti bazální membráně glomerulů) s rychlou progresí renálního selhání, zvláště se současnou hernoptýzou. PF denně po dobu 7 dní s albuminem, ev. po 3 cyklech s MP • TTP (trombotická trombocytopenická purpura) / HUS (hemolyticko-uremický syndrom) klesne-li počet trombocytů pod 50 000 a je-li vyjádřena neurologická symptomatologie. PF denně po 5 dni s MP, agresivní režim (65-140 ml/kg/den ) do dosažení remise pokud dojde po skončení k relapsu, ct.j. cca u 50 %, kdy destičky znova klesnou pod 100 000, PF znovu opakujeme, ale již ob den do dalších 5 výkonů • Kryoglobulinémie titr kryoglobulinu nad 1% s renální insuf., kožní příznaky nebo zn. Hyperviskozity PF obden 3-5 x s albuminem • Myelom, paraproteinémie s ARF, potvrzený biopsií s přítomností lehkých řetězců v plasmě ú moči PF denně 3-5x s albuminem • Myastenická krize s rychlou progresí příznaků neodpovídající na stand. th., nebo před tymektomií PF 5 ob den, s albuminem

15. Jak to prakticky děláme? • krev je vedena krevní pumpou mimotělním okruhem přes plasmafiltr, kde je plasma oddělena od zbylých krevních složek • plasma je sbírána do vaku na váze filtrátu, postdiluční pumpou je nahrazena FFP nebo albuminem • výměna plasmy je kontrolována pumpou filtrátu a postdiluční pumpou a vahami

16. Jak to prakticky děláme? TPE nastavení: • bloodflow: 150ml/min • 1vak MP 5000ml, rychlost průtoku plasmy 1500 ml/h • ADC dle ACT na 160-200 s dle vstupního ACT ….. 200 až 300ml/h (o tento objem bude bilance POZITIVNÍ) • ACT á 1 hod. z D • CaCl2 5ml/h, dále dle Ca2+ • Před výkonem a po VK

17. Co to stojí? Náklady : • Katetr: 11,5Fx20cm, 14Fx15/20cm 1940Kč • Setování 1570Kč • Filtr na PF !!! 6500Kč !!! / HDF 1940Kč • Citrát 65Kč/500ml • Plasma 1TU MP á 830Kč = 200-250ml • 13280Kč (16/4L) / 9960Kč (12/3L) • Albumin 100ml 20% - 1142Kč = 11420Kč (10/4L) / 8565Kč (7,5/3L) Výnosy  : • kód výkonu 18580 = 2167 !!!  bodů / CRRT 9320 bodů x 1,10 Kč 2380 Kč / 10252 Kč • vykázaná plasma 830Kč (830Kč) - albumin 1723Kč (1142Kč) • TISS 00653 / 52 / 51 … 19635 / 23635 / 27635 bodů x 1,10 Kč Celkem tedy: Katetr 1940 Kč / 5? + setování a filtr 8070Kč • propočet na albumin 19490Kč(4L) / 16635Kč (3L) • propočet na MP 21350 / 18030

18. Takže, kdy to budeme dělat? • Goodpastur Sy (anti-GBM) • RPGN / pulmorenální syndrom Kr nad 500umol/l a/ nebo krvácení do plic při vysokém titru ANCA • Myastenická krize • TTP

19. Komplikace a rizika • Porucha rovnováhy těles. tekutin • Reakce na náhradní roztok • Vasovagální reakce, pyrogénní reakce • Hypotermie • Embolie /vzduch, mikroagregáty/ • Trombocytopenie • Poruchy hemostázy • Hypogamaglobulinemie • Změna farmakokinetiky léků

20. Komplikace • Central venous catheter-associated complications • Signs and symptoms of hypocalcemia and/or hypomagnesemia • Hypotension related to vasovagal reactions or fluid shifts • Transfusion reactions (fresh-frozen plasma is used as part of the replacement fluid) • Altered hemostatic parameters (i.e., fibrinogen depletion with frequent plasma exchanges) • Bradykinin reaction in patients on ACE inhibitors undergoing plasma exchange or plasma treatment • Removal of highly protein-bound drugs or immunoglobulins (with frequent plasma exchanges)