ФАКТОРЫ РИСКА АНГИОПЛАСТИКИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ

1. ФАКТОРЫ РИСКА АНГИОПЛАСТИКИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ С ДИФФУЗНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ Томский НИИ кардиологии СО РАМН. Крылов А.Л.,

2. 1. Применение длинных стентов (L > 20 мм). 2. Применение нескольких последовательно имплантированных стентов с перекрытием краев стентов (в англоязычной терминологии - «overlapping») 3. Позиционирование края стента в пораженный участок артерии. 4. Прогрессирование атеросклероза и необходимость повторного вмешательства, связанного с появлением вновь образовавшихся стенозов на нестентированных участках. Клинические результаты стентирования коронарных артерий с диффузным поражением связаны с рядом факторов риска:

3. Факторы риска при которых использованы стенты (158 больных в период 2003-2005 г) Примечание. * - р<0,05 при сравнении частоты использования СЭС и ГМС. n – количество стентов, % - от общего количества соответственно СЭС и ГМС. РВС – рестеноз внутри ГМС, бифуркационное поражение – стенозы бифуркации с диаметром боковой ветви более 1,8 мм, хроническая окклюзия – окклюзия давностью более 3-х мес.

4. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЙ : Остаточный стеноз – сужение просвета стента сразу после стентирования (мм,%). Остаточный стеноз = Потеря Recoil + Потеря Пролапс (мм,%); ПОЗДНИЙ - в течении 12 мес, (ОЧЕНЬ ПОЗДНИЙ – более 12 мес): : Поздняя потеря – сужение просвета стентаза счет сформированной неоинтимы, определяемое по коронарографии на Контроле ( показатель гиперплазии неоинтимы ) Поздняя потеря = D стента – D артерии внутри стента - D Остаточныйстеноз Стеноз стента - сужение просвета стента, за счет остаточного стеноза и сформированной неоинтимы, определяемое по коронарографии на Контроле ( мм,%). Стеноз стента = D стента – D артерии внутри стента (мм); Бинарный рестеноз - стеноз артерии более 50%, выявленный на Контроле Клинический рестеноз - стеноз артерии более 70%, выявленный на Контроле РЕНТГЕНОАНГИОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕЗУЛЬТАТА

5. Влияние факторов риска на частоту рестенозов внутри стентов %

6. Влияние факторов риска на развитие бинарного рестеноза в длинных стентах Cypher

7. Влияние единственного фактора риска L>20мм на гиперплазию неоинтимы а а - изначально стеноз 74%, L=31 мм б - через 14 мес после стентирования б

8. Стентирование методом «overlapping»

9. Частота рестенозов препарат-элюирующих стентов в рандомизированных международных исследованиях.

10. Частота рестенозов А Б 15 (45%) -краевых рестенозов 18 (55%) - РВС В Г

11. Частота краевых рестенозов стентов «Cypher» после позиционирования края стента в пораженный атеросклерозом участок коронарной артерии в 2003-2004 гг n – количество краевых участков, *- р < 0,05 , ** - р < 0,01 1) - достоверность различия частоты рестенозов в группах, отличающихся по наличию или отсутствию обсуждаемого признака. 2) -достоверность различия частоты рестенозов в аналогичных группах 2003-2004 и 2005 годов.

12. Влияние факторов риска на развитие краевой гиперплазии Cypher при (А) позиционировании края стента в пораженный участок коронарной артерии, (В) – в нормальный участок коронарной артерии. (А) (В)

13. Сравнительная частота краевых рестенозов Cypher после позиционирования края стента в пораженный атеросклерозом участок коронарной артерии в 2003-2004 и 2005г Использование принципов профилактики развития краевых рестенозов позволило снизить частоту краевых рестенозов при диффузном поражении коронарных артерий с 13,2% до 3.7% и общее количество краевых рестенозов с 5.4% в 2003-2004 гг до 1,9% в 2005 г.

14. Роль in stent рестенозов и прогрессирования атеросклероза на нестентированных участках в развитии рецидива стенокардии после ангиопластики у больных с диффузным поражением коронарного русла

15. Выводы Применение сиролимус-элюирующих стентов позволило практически полностью устранить негативное влияние длины стента на развитие рестеноза. Риск рестеноза увеличиваетсяпосле стентирования длинных стенозов степенью>70% только при сочетании факторов риска

16. Выводы -Метод «раздельного позиционирования участков стента», стентирование по принципу от «нормы к норме», техника «overlapping» и исключение процедуральных факторов риска при выполнении ангиопластики коронарных артерий с диффузным поражением составляют основные принципы профилактики развития краевых рестенозов сиролимус-элюирующих стентов; -Прогрессирование атеросклероза на нестентированных участках коронарных артерий является основной причиной ( более чем в75% ) рецидива стенокардии после имплантации стентов «Cypher» у больныхс диффузным поражением коронарных артерий

17. РЕНТГЕНОХИРУРГ: «Стентирование стеноза коронарной артерии стентом с антипролиферативным покрытием является высокоэффективным методом лечения СТЕНОЗА коронаной артерии с долгосрочным (5 летним) эффектом 90-100% в зависимости от сложности стеноза». КАРДИОЛОГ: «Стентировние коронарной артерии стентом с антипролиферативным покрытием- метод лечения ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА с краткосрочным эффектом, с абсолютной зависимостью среднесрочного и долгосрочного эффектов от эффективности проводимой вторичной терапии.

18. Для того чтобы высокая эффективность лечения СТЕНОЗОВ коронарных артерий с помощью стентирования привела к повышению эффективности лечения ИБС необходимо: • Коронарную ангиопластику считать многоэтапным методом лечения ИБС. • Должна быть обеспечена диспансеризация всех больных после стентирования на период до 1,5 лет • Осуществить программы (федеральные, региональные) обеспечения всех больных после стентирования на период до 12 мес. плавиксом, статинами

19. Принципы профилактики краевых рестенозов стентов • Стентировать по принципу от «нормы к норме» • Применять метод «раздельного позиционирования участков стента» • Устьевые стенозы стентировать по принципу «через стеноз». • Стентировать по принципу «overlapping» • Отношение диаметров края стента и краевого участка артерии не должно превышать 1,20 • Стент должен покрывать весь участок баллонной дилатации и при постдилатации не выходить за пределы стента. • Не применять прямое стентирование при имплантации длинных (> 23 мм) стентов в артерии с диффузным поражением.

20. «Раздельное позиционирование частей стента» • Длинное поражение ПНА; стеноз 72% ПНА проксимальной трети, указан стрелкой. Участок диффузного поражения остальной части проксимальной трети ПНА указан дистальной стрелкой. Чёрная линия отображает проекцию длины предполагаемого для имплантации стента • Результат предилатации. Стрелками указаны контрастные точки – ориентиры длины баллона • Стентирование. Позиционирование дистального края стента. Диаметр стента на минимальном давлении раскрытия соответствует диаметру дистального краевого участка коронарной артерии. Стрелками указаны контрастные точки – ориентиры длины стента. Длина стента превышает длину участка предилатации • Стентирование. Позиционирование проксимального края и середины стента. Конечный вид имплантированного стента с расширенной по отношению к краевым участкам серединой стента. • Контрольная коронарография через 12 мес. Гиперплазии внутри стента и на краевых участках нет.

21. «Краевой эффект» при имплантации стента • Чем больше давления в баллоне, тем значительнее повреждающее воздействие на краевой участок • Краевой стеноз обусловлен : • Спровоцированное воздействием баллонаувеличение объёма бляшки (в том числе -пролиферация, смещение бляшки по протяжению) • Пролиферативная реакция внутри стента • Эндотелиальная дисфункция в результате замедления неоэндотелизации в связи с цитостатическим эффектом элюированного препарата ( при использовании стентов с ЛП ).

23. Поздняя потеря в обычных стентах и в Cypher на стенозе

24. Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий в течение года у больных после стентирования -Возврат стенокардии в течении года после стентирования обусловлен в 75% прогрессированием атеросклероза на нестетированных участках коронарных артериях. -Очень поздние (>1 года) окклюзии выявлены в 0,5 – 0,6% в год. Таким образом (в результате прогрессирования атеросклероза) более 95 % случаев возврата стенокардии через год после стентирования обусловлены прогрессированием атеросклероза.

26. «Очень поздний» рестеноз голометаллического стента Ангиограммы ПКА а. 1-я контрольная ангиограмма через 13 месяцев после стентирования. Линия соответствуют проекции имплантированного ГМС в среднюю треть ПКА. Стрелкой указан стеноз 49% стента на фоне умеренно выраженной гиперпролиферации (Поздняя потеря 36%). б. 2-я контрольная ангиограмма через 39 месяцев после стентирования. На месте ранее выявленного стеноза ГМС 49% выявлен рестеноз 76%. Прогрессирования гиперпролиферации неоинтимы на других к участках стента нет.

28. Частота краевых рестенозов в зависимости от позиционирования края стента в стеноз А Б 15 (45%) - краевых рестенозов 18 (55%) - РВС В Г

29. Регистр Bern-Rotterdam тромбоза стентов

30. Зависимость развития краевого стеноза от значения отношения диаметров края стента и краевого участка коронарной артерии ( график определения значения 21%, как фактора риска)