adenocarcinome pancreatique metastatique et localement avance

1. ADENOCARCINOME PANCREATIQUEMETASTATIQUE et LOCALEMENT AVANCE Jean-Louis Legoux Service d’Hépato-Gastroentérologie et Oncologie Digestive CHR d’Orléans

2. Cancers du pancréas en Algérie Registre des cancers d’Alger 1993-97  taux pour 100 000 habitants ASR population mondiale  Incidence Homme + femme 2,1 / 100 000 hab / an Nombre de nouveaux cas : 700 / an environ

6. Biopsie Le plus simple : biopsie hépatique sous échographie Si difficile à voir : biopsie hépatique sous TDM Si difficile à atteindre : biopsie pancréatique sous échographie, sous TDM ou sous écho-endoscopie

13. Etude Burrhis

19. Méthodologie critère principal : survie globale analyse exploratoire rétrospective de la survie globale, de la survie sans progression et de la meilleure réponse objective en fonction de la survenue ou non d’un rash et de sa sévérité

22. Première ligne métastatique3 références

24. Mme S… Inclusion dans l’étude gemcitabine versus FOLFIRINOX Bras gemcitabine seule Après 2 et 4 mois, stable Progression après 6 mois Bon état général et motivée

27. Est-elle possible ? Est-elle utile ? Chimiothérapie de seconde ligne ?

28. Essai randomisé de phase III stratégique multicentrique (n = 202) français Critère de jugement principal : survie globale

32. Chimiothérapie de 2ème ligne essai CONKO-1 Phase III. 165 patients prévus Association 5FU-Acide Folinique-Oxaliplatine (OFF) versus traitement symptomatique Fermée pour défaut d’inclusions après 46 patients (trop de différence perçue par les investigateurs) 21 semaines (OFF) / 10 semaines après randomisation (p = 0,0077) 40 semaines versus 34 semaines à partir du diagnostic (p = 0,003)

36. Mr R.. 62 ans Douleurs épigastriques transfixiantes Perte de 6 kg en 2 mois Antécédent d’infarctus du myocarde 2003 Aspirine, statine Tabagisme arrêté Echographie : foie normal, pancréas mal vu Biologie : ACE = 42 (5), CA 19-9 = 329 (37)

37. TDM : temps artériel tardif

38. Que faire ? Résection chirurgicale ? Radio-chimiothérapie ? Chimiothérapie ?

39. Réponses Résection : non Peut-être dans un second temps, après traitement oncologique En l’absence d’apparition de métastase à distance N.B. : la radio-chimiothérapie laisse en place du tissu inflammatoire que la TDM ne sait pas distinguer d’un tissu tumoral.

40. Que faire ? Biopsie sous TDM ? Biopsie sous coelioscopie ? Biopsie sous écho-endoscopie ?

41. Radio-chimiothérapie ou chimiothérapie ?Etude de la FFCD Adénocarcinome pancréatique localement avancé Prouvé par histologie ou cytologie Ictère drainé Randomisation Radiothérapie 60 Gy + 5FU-cisplatine semaines 1 et 5, puis gemcitabine en entretien Gemcitabine seule

43. Cohorte rétrospective du GERCOR Patients issus d’études prospectives de phases II et III de chimiothérapie. N = 181 patients Si absence de progression ou d’altération de l’état général après 6 cycles : (choix libre des investigateurs, défini par centre) RT-CT avec du 5FU continu poursuite de la même chimiothérapie

44. Cohorte rétrospective du GERCOR Médiane de survie globale Radio-chimiothérapie : 15 mois Chimiothérapie poursuivie : 11,7 mois p = 0,0009 Etude non randomisée Même résultat dans une équipe américaine (1) Etude intergroupe LAP 07

48. Stratégie Chimiothérapie par gemcitabine Si devient métastatique : FOLFOX 4 ? En l’absence de métastase : radio-chimiothérapie à discuter Avec 5FU seul (LV5FU2 semaines 1-3-5 ou capécitabine) Ou 5FU + Cisplatine (LV5FU2-cisplatine semaines 1-3-5) En l’absence de métastases après ce second traitement : tentative de résection ? Dans un centre expert : risque de complications de la DPC (hémorragiques)