1 / 42

Остеопороз: принципы терапии

Остеопороз: принципы терапии. Т. Ю. Большакова март 201 1. Остеопороз. Многофакторное заболевание со сложным патогенезом. Серьезная медико-социальная проблема. Проблемы при ведении больных:

nixie
Download Presentation

Остеопороз: принципы терапии

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Остеопороз: принципы терапии Т. Ю. Большаковамарт 2011

  2. Остеопороз Многофакторное заболевание со сложным патогенезом. Серьезная медико-социальная проблема. Проблемы при ведении больных: • отсутствие адекватного внимания к проблеме ОП среди врачей-терапевтов, врачей общей практики, травматологов • недостаточная осведомленность врачей и дефицит знаний • коморбидность • полипрагмазия • ограниченные материальные возможности • готовность пациента выполнять рекомендации в течение длительного периода времени

  3. Препарат для лечения ОП должен: • ↓ риск переломов (позвоночных, периферических) • ↑МПК, улучшать микроархитектонику кости • Положительно влиять на б/х маркеры костного обмена • Улучшать качество жизни • Безопасным • Удобным в применении

  4. Клинические рекомендации Российской Ассоциации по Остеопорозу

  5. Препараты для лечения остеопороза Остеокласт Остеобласт Стимуляция костеобразования Подавление резорбции Бисфосфонаты Кальцитонин СМЭР ПТГ Стронция ранелат (БИВАЛОС), активные метаболиты витамина Д Кальций и витамин Д

  6. БИСФОСФОНАТЫ – антирезорбтивные препараты Алендроновая кислота (алендронат) Бисфосфонаты Ибандроновая кислота Золедроновая кислота Фосамакс Дженерики Бонвива Акласта Теванат Фороза Осталон Остеокласт

  7. Бисфосфонаты Алендроновая кислота (алендронат) ↑ МПК во всех областях измерения: 5,4% в бедре и 13,7% в позвоночнике. Фосамакс Дженерики Теванат Фороза Осталон 10 мг 1 раз в день или 70 мг 1 раз в неделю

  8. Доказанное снижение риска переломов на алендронате во многих исследованиях 44% 47% 47% 48% c 51% % снижения риска на алендронате 56% d 55% a 90% b позвоночник непозвоночные бедро Адаптировано из Black DM et al Osteoporosis Int 1993;(suppl3):S29-S39; Black DM et al Lancet 1996;348(9041):1535-1541;Cummings SR et al JAMA 1998;280(24):2077-2082.

  9. Бисфосфонаты Ибандроновая кислота Ежедневный прием 2,5 мг ↓ риск переломов позвонков через 3 года на 62%, ↓ риск периферических переломов на 69% в группе высокого риска (Т-критерий <-3,0). Прием 150 мг 1 раза в мес. в течение 2 лет и в/в введение 3 мг каждые 3 мес. значимо снижало риск всех периферических переломов на 29,9%. При в/в введении отмечался достоверно больший прирост МПК в бедре по сравнению с ежедневным приемом. Бонвива 2,5 мг в день, 150 мг 1 раз в месяц, 3 мг в/в 1 раз в 3 мес.

  10. Бисфосфонаты Золедроновая кислота Акласта в/в 1 раз в год

  11. Частота переломов позвонков (морфометрическое исследование) Плацебо ZOL 5 мг 15 70%* 10.9% 71%* 10 % больных с новыми переломами позвонков 7.7% 60%* 5 3.7% 3.3% 2.2% 1.5% 0 0–1 0–2 0–3 Годы исследования *P<0.001 Уменьшение относительного риска (доверительный интервал 95%) vs плацебо*P < .001, по результатам метода логистической регрессии Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054

  12. Снижение риска внепозвоночных переломов 12 25% Плацебо (n = 3861) ZOL 5 мг (n = 3875) 10 P <0.001 8 Кумулятивная частота (%) 6 4 2 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Время до первого клинического внепозвоночного перелома (месяцы) Уменьшение относительного риска (95% доверительный интервалl) vs плацебо Black DM, et al. Presented at: ASBMR 28th Annual Meeting; September 15-19, 2006; Philadelphia, Pa. Abstract 1054

  13. Снижение риска переломов бедренной кости при применении Акласты 3 Плацебо (n = 3861) Акласта 5 мг (n = 3875) 41%* *P = 0.002 2 Кумулятивная частота (%) 1 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 Время до первого перелома бедра (месяцы) 13 Уменьшение относительного риска ( 95% доверительный интервал) vs плацебо Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822

  14. БИСФОСФОНАТЫ – препараты первой линии лечения ОП • назначаются per os ежедневно • один раз в неделю • 1 раз в месяц • в/в 1 раз в течение 3-5 лет, однако женщины с высоким риском переломов должны лечиться более 5 лет. Одновременно с бисфосфонатами необходимо назначать постоянный прием кальция 500-1000 мг/сут. и витамина D 800 МЕ/сут.

  15. P R O O F МИАКАЛЬЦИК СНИЖАЕТ РИСК ПЕРЕЛОМОВ ТЕЛ ПОЗВОНКОВ ПРИ ОСТЕОПОРОЗЕ МИАКАЛЬЦИК 200 МЕ+ кальций + вит. D ПЛАЦЕБО+ кальций + вит. D -36% РИСК ПЕРЕЛОМОВ p<0,05 Chesnut C., Silverman S.,et al. Am. J. Med., 2000, 109: 267-276.

  16. Кальцитонин (Миакальцик) назальный спрей200 МЕ/доза Препарат 2 линии для лечения постменопаузального ОП. Препарат выбора у больных с острым болевым синдромом на фоне компрессионных переломов тел позвонков.

  17. Ралоксифен – селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР) Ралоксифен эффективен для предотвращения переломов тел позвонков у женщин с постменопаузальным ОП. В настоящее время не доказана эффективность в профилактике периферических переломов. Ралоксифен – препарат второй линии для лечения постменопаузального остеопороза (А). Ралоксифен – препарат первой линии для профилактики постменопаузального остеопороза (А).

  18. Остеобласт Стимуляция костеобразования Паратиреоидный гормон Терипаратид Рекомбинантный человеческий ПТГ – активный фрагмент эндогенного человеческого ПТГ. • Прямое влияние на остеобласты. • Опосредованно увеличивает кишечную абсорбцию кальция. • Увеличивает канальцевую реабсорбцию кальция.

  19. Влияние ПТГ на риск новых переломов позвонков RR 0.35 14 0% 12 25% 10 8 50% Снижение риска (RR) 6 65% %женщин 4 75% 22 64 2 0 100% Плацебо (n=448) rhPTH 20 мкг (n=444) Placebo PTH 20 µg Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441

  20. Влияние ПТГ на риск внепозвочных переломов за 18 мес. RR = 0.46 60 50 40 Number of women with new fractures 30 20 10 0 Плацебо ПТГ 20 мкг Neer RM et al, N Engl J Med, 2001;344:1434-1441

  21. Паратиреоидный гормон • Терипаратид – препарат первой линии для лечения тяжелых форм остеопороза у женщин в постменопаузе, а также при неэффективности или плохой переносимости бисфосфонатов и других препаратов для лечения ОП (А).

  22. КОСТНАЯ РЕЗОРБЦИЯ ОБРАЗОВАНИЕ КОСТИ Стронция ранелат(БИВАЛОС)– препарат двойного действия Пре-ОБ БИВАЛОС+ Пре-ОK Репликация Дифференцировка - БИВАЛОС ОK ОБ костеобразование - БИВАЛОС Костную резорбцию Marie PJ et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129.

  23. SOTI и TROPOS Основной стат. анализ Заключит. стат. анализ Заключит. стат. анализ 0 3 4 5 8 лет SOTI(ВП: вертебральные переломы) n=1649 Бивалос 2 г в день Плацебо Основной стат. анализ Основной стат. анализ TROPOS(ПП: периферические переломы) n=5091 лет 0 3 4 5 8 Бивалос 2 г в день Плацебо Osteoporos Int. 2008;19(Suppl.1):S131-S132 (Abstract P311).

  24. Стронция ранелат (Бивалос) снижает риск переломов позвоночника Новые переломы позвонков Бивалос 2 г/день 41% * Плацебо Пациенты (%) 49% * 0-1 год 0-3 года SOTI N = 1649 MeunierPJ, et al. N Engl J Med.2004;350:459-468, European SPC.

  25. Стронция ранелат (Бивалос) снижает риск позвоночных и внепозвоночных переломов через 5 лет  RR: - 15%  RR: - 24% Пациенты (%) P=0.032 P<0.001 30 24.9 25 Стронция ранелат TROPOS 20.8 20.9 20 18.6 Плацебо 15 10 5 0 Переломы позвонков Внепозвоночные переломы n=3646, RR=0.7695% CI [0.65; 0.88] ARR=4.1% n=4935, RR=0.8595% CI [0.73; 0.99] ARR=2.3% Reginster JY, et al. Arthritis Rheum. 2008;58(6):1687-1695 ITT population

  26. Стронция ранелат 30 Placebo 25 20 15 10 5 0 Стронция ранелат снижает риск периферических переломов у пожилых пациентов (≥ 80 years)  RR: - 41%  RR: - 31%  RR: - 27% Пациенты (%) P=0.027 P=0.011 P=0.018 29 24.9 19.7 14.2 SOTI TROPOS 6.8 4 0-1 год 0-3 года 0-5 лет n=1488, RR=0.5995%CI=[0.37;0.95] ARR=2.8% n=1488, RR=0.6995%CI=[0.52;0.92] ARR=5.5% n=1488, RR=0.7395%CI=[0.57;0.95] ARR=4.1% Seeman E, et al. Osteoporos Int. 2006;18:1-13 (OC39) Seeman E, et al. J Bone Miner Res. 2006;21(7):1113-1120 ITT pooled population (SOTI+TROPOS)

  27. Стронция ранелат (Бивалос) Препарат первой линии для лечения постменопаузального остеопороза. Может быть рекомендован у женщин в постменопаузе, независимо от возраста, тяжести заболевания, наличия предшествующих переломов, при остеопении, если принимается решение о необходимости лечения. Бивалос необходимо назначать в сочетании с витамином D (800 МЕ/с) и кальцием в дозировках в зависимости от пищевого потребления.Длительность лечения бивалосом составляет не менее 3-5 лет.

  28. Активные метаболиты витамина D –препараты многопланового действия • Альфакальцидол (Альфа D3-Тева) • Кальцитриол

  29. Образование D-гормона ВИТАМИН D ГИДРОКСИЛИРОВАНИЕ ПО 25 АТОМУ 25-ГИДРОКСИ-ВИТАМИН D ГИДРОКСИЛИРОВАНИЕ ПО 1α АТОМУ (1α-гидроксилаза) КАЛЬЦИТРИОЛ 1α,25-ДИГИДРОКСИ-ВИТАМИН D

  30. Что такое Альфакальцидол? Альфакальцидол – предшественник кальцитриола (D-гормона) КАЛЬЦИТРИОЛ

  31. Выявление склонности к падениям 1.Тандем тест на равновесие Поставить ноги в “последова- тельную” (при невозможности – в “полупоследовательную” позицию и держать равновесие. Время выполнения теста менее 10 сек – высокий риск падений.

  32. Выявление склонности к падениям 2.Тест подъема со стула 5 раз вставать и садиться без помощи рук так быстро, как это возможно. Если время выполнения теста более 10 сек – высокий риск падений.

  33. Альфакальцидол снижает высокий риск падений при нарушении экскреторной функции почек (клиренс креатинина менее 65 мл в мин) (Dukas et al. Osteoporosis Int. – 2005.-Vol.16.- P.198) Общее число упавших Число падений

  34. Активные метаболиты витамина Д3 снижают риск переломов (Мета-анализ Richy et al. Osteoporos. Int.- 2004.-Vol.15.-P.301)

  35. Мета-анализ эффективности витамина D и активных аналогов витамина D Предупреждение ПЕРЕЛОМОВ при первичном остеопорозе ВСЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНКОВ ВСЕПОЗВОН ПЕРЕЛОМЫ Richy et al. Calcif. Tissue Int. – 2005. – Vol. 76. – P.176-186

  36. Влияние Альфа Д3-Тева и нативного витамина Д на МПК

  37. Активные метаболиты витамина D • Альфакальцидол и кальцитриол могут применяться как препараты 2 линии при лечении первичного остеопороза, в том числе в составе комбинированной терапии (А). • Длительное использование активных метаболитов витамина D требует контроля кальция крови (D).

  38. Российские Клинические Рекомендации 2010 Препараты первой линии терапии: Бисфосфонаты Стронция ранелат Паратиреоидный гормон Препараты второй линии терапии: Миакальцик Активные метаболиты D Ралоксифен

  39. Алгоритм назначения лечения ОП Женщины с факторами риска ОП Др. факторы риска Имеющие перелом < 65 лет ≥65 лет DХA Лечить Лечить Лечить, если Т <-2,5 Наличие перелома бедра у родителя лечить, если Т <-1 Прием ГК лечить, если Т <-1,5

  40. И самое лучшее лекарство не поможет больному, если он отказывается его принять. Мигель Сервантес

  41. Благодарю за внимание!

More Related