Бивалирудин или гепарин?

1. Кафедра кардиологии ФПДО МГМСУ E.Ю.Васильевa Бивалирудин или гепарин? Москвa 13 ноября 2009 г.

2. Достоинства Многолетний опыт применения Недостатки Опасность тромбоцитопении Активация тромбоцитов Активация лейкоцитов Зависимость от АТ-III Действует только на растворимый тромбин Необходимость лабораторного контроля Нефракционированный гепарин

3. Кровотечение у больных с ОКС 34146 пациентов с ОКС в исследованиях OASIS 12.8% Значимое кровотечение(2.3%) P<0.0001 Mortality,% 2.5% Days Массивное кровотечение в течение 9 дней Нет значимых кровотечений в течение 9 дня Eikelboom J.W. Circulation; 114: 774-782

4. Лечение императора Галерия пиявками

6. Механизм действия гепарина Внутренний путь Внешний путь XIa XIIa IX ТФ IXa VIIIa VIIa Х Х Va Хa II гепарин+АТIII IIa фибрин

7. Механизм действия бивалирудина Внутренний путь Внешний путь XIa XIIa IX ТФ IXa VIIIa VIIa Va Х Х Хa II IIa бивалирудин фибрин

8. Механизм действия гепарина на тромбоциты гепарин+АТIII 4ПФ P2Y12 GPIIb/IIIa PAR1 GPIa/IIa PAR4 GPIb/IХ

9. Механизм действия тромбина на тромбоциты P2Y12 GPIIb/IIIa Хa PAR1 GPIa/IIa PAR4 GPIb/IХ II IIa

10. Механизм действия бивалирудина на тромбоциты P2Y12 GPIIb/IIIa Хa PAR1 II GPIa/IIa PAR4 GPIb/IХ IIa бивалирудин

12. Дизайн исследования REPLACE-2 6,012 пациентов, подвергшихся неотложной или избирательной ЧТКА Рандомизированное, двойное слепое, с тройным моделированием Целевое АВС>225сек гепарин 65 мг/кг болюс до ЧТКА рекомендуемое применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) бивалирудин 0.75мг/кг болюс+1.75мг/кг/час во время ЧТКА возможное применение IIb/IIIa (абциксимаба или эптифибатида) абциксимаб: 0.25мг/кг болюс, 0.125 мкг/кг/мин ×12часов эптифибатид: 180мкг/кг болюс, 2.0 мкг/кг/мин × 18-24часа

13. REPLACE-2:30-дневная конечная точка                                                                                                            <> 6012 пациентам выполнена коронарография Бивалирудин + GP IIa/IIIb (n=3008) 12 10 8 6 4 2 0 Бивалирудин (n=2994) P=0.32 10.0 P=0.23 9.2 7.0 6.2 P<0.001 P=0.44 4.1 P=0.26 2.4 1.4 1.2 Экстр реваскуляризация ИМ Суммарно Смерть Массивное кровотечение Тройная ишемическая конечная точка Lincoff A.M. et al. JAMA 2003; 289; 853-63

14. ACUTY-первичная рандомизация Пациенты со средним и высоким риском нестабильной стенокардии или ОКС без подъема ST,подвергнутые инвазивному вмешательству (N=13810) НФГ/Энокс +GP llb/lla (n=4,603) Консервативная тактика средний и высокий риск развития ОКС (n=13,819) Ангиопластика Бивалирудин +GP llb/lla (n=4,604) R* Ангиография в течение 72 ч Бивалирудин (n=4,612) АКШ G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p.2203-2216

15. Клинически значимые кровотечения и ишемические события в ACUITY -PCI кровотечения бивалирудин + IIb/IIIa = гепарин +IIb/IIIa бивалирудин + IIb/IIIa > бивалирудин ишемические события бивалирудин=бивалирудин + IIb/IIIa G.W. Stone N. Engl J Med 355 (2006) p 2203-2216

16. Ишемические события в исследовании ACUTY НФГ/Эноксапарин + GPIvs. Бивалирудин + GPI vs. Бивалирудин Estimate P НФГ/Эноксапарин+GPI 7.4% (log rank) Бивалирудин + GPI 7.9% 0.37 Бивалирудин 8.0% 0.30 Cumulative Events (%) Days from randomization G.W. Stone et al.N.Engl J Med 355 (2006), p.2203-2216

17. Ишемические события в ACUITY-PCI G.Stone et al, Lancet, 2007, p909-919

18. Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in AMI HORIZONS-AMI ≥3400* pts with STEMI with symptom onset ≤12 hours Aspirin, thienopyridine UFH + GP IIb/IIIa inhibitor (abciximab or eptifibatide) Bivalirudin monotherapy (± provisional GP IIb/IIIa) Emergent angiography, followed by triage to… R 1:1 R 1:3 CABG – – Primary PCI Medical Rx 3000 pts eligible for stent randomization TAXUS paclitaxel-eluting stent Bare metal stent Clinical FU at 30 days, 6 months, 1 year, and then yearly through 5 years *To rand 3000 stent pts

19. HORIZONS-AMI N=3,332

20. Бивалирудин может использоваться при ангиопластике у больных ОКС в сочетании с клопидогрелем Бивалирудин предпочтительнее гепарина+ингибиторы ГП IIb/IIIa у больных с высоким риском кровотечения Необходимы дальнейшие исследования для выбора оптимальной антикоагулянтной тактики при ЧКВ у больных ОКС ВЫВОДЫ

21. Благодарю за внимание!

22.                                                                                                            <>

23. Рекомендации по применению антитромботических препаратов 1. Антитромботическая терапия должна назначаться с учётом риска кровотечения (Iа) 2. Рекомендации по использованию антитромботических препаратов: Выбор между 4 препаратами : бивалирудин эноксапарин фондапаринукс НФГ зависит от исходной стратегии (ранняя консервативная или инвазивная) и от риска кровотечения JP Bassand et al, 2006

24. ОПТИМАЛЬНАЯАНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Бивалирудин или Фондапаринукс(?) ? + Блокаторы PAR-рецепторов Аспирин + Клопидогрел или Конгрелор или Прасугрель или AZD6140

25. Достоинства При ОКС в сочетании с клопидогрелем не уступает в эффективности комбинации гепарина и IIb/IIIa блокаторов при меньшем риске кровотечений Подавляет активность тромбоцитов Подавляет активность лейкоцитов Действует и на свободный, и на связанный тромбин Недостатки высокая стоимость Пожелания Большая антитромбоцитарная активность БИВАЛИРУДИН

26. Новая концепция • Кровотечение коррелирует с высоким риском смерти, • инфаркта миокарда и инсульта • 2. Частота массивных кровотеченийкоррелирует со смертностью в острую фазу ОКСбез подъема сегмента ST. • 3.Профилактика кровотечений также важна как и • профилактика ишемии миокарда. В результате достоверно • снижается риск смерти, инфаркта миокарда и инсульта. • 4. Риск развития кровотечения должен учитываться при • принятии решения о дальнейшей тактике ведения пациента. J. P.Bassand and Ch Hamm,2006