INFEKTOLÓGIA:

1. INFEKTOLÓGIA: Infekciós betegségekkel foglalkozó klinikai disciplina Timár László SE ÁOK Infektológiai Tanszéki csoport

2. INFEKCIÓS BETEGSÉGEK Élő mikroorganizmusok (vírusok, baktériumok, gombák, protozoonok) által okozott betegségek A KÓROKOZÓ bejut -- szaporodik -- betegséget okoz BETEGSÉG: kórokozó patogenitása  szervezet védekező reakciói

3. Az infektológus • Klinikus orvos, aki kórokozóban gondolkodik. A klinikai tünetek hátterében kórokozót keres, terápiás törekvésének fő célja a kórokozó károsító hatásának megszüntetése, lehetőség szerint a kórokozó elpusztítása • Speciális jártassággal rendelkezik az infekciók felismerésében, az infekciós betegségek kórlefolyásában, terápiájában és megelőzésük lehetőségeiben.

4. A fertőző betegségek mortalitásának alakulása az USA-ban a 20. században

5. Az infekciós mortalitást csökkentő tényezők a XX. században • Higiénés viszonyok javulása (egészséges vízellátás, ellenőrzött élelmiszerek, személyi higiéne stb.) • Védőoltások • Antibiotikumok

6. A fertőző betegségek epidemiológiájában bekövetkezett változások a XX. sz. végén • A klasszikus fertőző betegségek a fejlett országokban visszaszorultak, a fejlődő országokban azonban nem • A rendkívül megnőtt mobilitás és a lerövidült közlekedési idő miatt bárhová behurcolhatók új és régebbi fertőző betegségek • Rohamosan nő az egzotikus „kedvenc állatok” behozatala, melyek fertőzések hordozói, kórokozók rezervoárjai lehetnek • A globális felmelegedés, éghajlati változások fertőzést terjesztő vektorok megtelepedésének és elszaporodásának kedvezhet • A nagyipari élelmiszertermelés és a globalizált kereskedelem tömeges járványok kirobbanásának kockázatát rejti

7. Az infektológai új kihívásai a XX. sz. végén és a XXI. sz. elején Változások az infekciós betegségek szerkezetében • Nő a csökkent védekezőképességű betegek száma, ezzel az opportunista kórokozók és az endogén infekciókjelentősége • Nő a hospitalizációra szoruló betegek száma, a nozokomiális infekciókkockázata • Nő az „ismeretlen” kórokozók behurcolásának veszélye • Új kihívást jelent a bioterrorizmus veszélye A kóroki terápia nehézségei: • Rohamosan nő a kórokozók antibiotikum rezisztenciája pl: penicillin rez. pneumococcusok, MRSA (PVL), VISA, ESBL termelő bélbaktériumok, MDR tuberculosis stb. Új kórokozók, új és újabban felbukkanó fertőző betegségek

8. Infekciós betegségben meghaltak száma Magyarországon (Epinfo 2013. aug. 16) A Nemzeti Nosocomiális Surveillance Rendszerbe jelentett járványok kórokozói, a járványban elhunyt betegek száma és a halálozási arány

9. Mi okozhatja a nosocomiális infekciókban elhunytak számának növekedését? (Epinfo 2013. aug. 16) • nem megfelelő, túlzott antibiotikum-használat • az egészségügyi intézmények zsúfoltsága • izolációs lehetőségek hiánya • az egészségügyi személyzet hiánya • az infekciókontroll intézkedések (pl. kézmosás) be nem tartása

10. Emerging infections:új kórokozók felbukkanása, valamint az adott területen ismeretlen fertőzések új jelentkezése

11. Néhány újabban felbukkant kórokozó, korábban ismeretlenbetegség Legionellapneumophila(1977) Legionellosis S. aureus TSS toxin (1981)  Toxic shock sy HIV (1983)  AIDS Borrelia burgdorferi(1982)  Lyme kór Ehrlichiachaffeensis(1989) Monocytás ehrlichiosis E. phagocytophilum (1996) Granulocytas ehrlichiosis Rota-, Noro-, Calicivírus(1973-1990)  új virális enteritisek Cyclospora (1986)  protozoon enteritis

12. Nagy halálozású, újabban felismert infekciós betegségek Ebola vírus (1977) Ebola haemorrhagiás láz Guanarito vírus(1991) Venezuellaihaemorrh. láz Sabia vírus (1994) Braziliai haemorrh. láz Junin vírus (1995) Argentin haemorrh.láz Sin Nombre vírus(1993) Hantavirus pulmonális szindróma Human prionok(1995) Creutzfeld-Jakob új varians Hendra vírus (1994) Hendra pulmonális szindróma Nipahvírus (1999) Nipah encephalitis H5N1 influenza (1997-2003) Emberi megbetegedést is H7N9 és H7N7 infl(2012-2013) okozó madárinfluenza SARS-CoV (2003) Súlyos akut respir.szindr. MERS-CoV (2012) Közép-keleti respir.szidr.

13. Nipah vírus okozta encephalitis(Malaysia, 1998. október - 1999. április) ESET: 48 éves farmer: láz, fejfájás, álmosság, zavartság, homályos látás, majd letargia. Septicus lázmenet. Napok alatt progreidiáló neurológiai tünetek, generalizált görcsök, légzési elégtelenség, vérnyomás-ingadozás, coma. 6. napon meghalt. Labor: Vérkép, Elektrolitok, CT norm. Liquor: sejtszám, cukor norm, fehérje: 2,09 g/l EPIDEMIOLÓGIA: fél év alatt 229 (190 eset 1999. márc-ápr.) Valamennyi sertésgondozó, vagy vágóhídi munkás Lappangási idő: 1-2 hét LETALITÁS: 48 %!

14. Nipah vírus encephalitis járványBanglades, 2001-2005 • Gyors progresszió, 90 % halálozás. • Rezervoár: gyümölcs denevér (vizelettel ürít) • Terjedés: 2005-ös járványban éretlen datolyapálma nedv közvetítő szerepét igazolták (a gyűjtő agyag-edényből ittak a denevérek is). Tehát étellel terjedés lehetséges

15. WEST-NILE MENINGOENCEPHALITIS ROMÁNIÁBAN (1996 és 1997) BUKARESTBEN ÉS KÖRNYÉKÉN ÖSSZESEN 500 ESET. LETALITÁS 10 % VOLT! Korábban Romániában ismeretlen kórokozó (enterovírusra gondoltak) EPIDEMIOLÓGIA: Vándormadarak  (helyi madárpopuláció)  szúnyog  ember

16. WEST-NILE MENINGOENCEPHALITIS USA-ban (1999- jelenleg is) Fertőző forrás:főleg madarak (20-50 % elpusztul!) Terjesztő:szúnyog (főleg Culex spp.) Humán fertőzés:80 % tünetmentes, 20 % WNV láz, kb 1% neuroinvazív a felismert esetek 35-70 %-a idegrendszeri: meningitis, encephalitis v. acute flaccid paralysis 2000-2005: >17.000 igazolt eset, >670 haláleset Évente 4000-10000 közt van a felismert megbetegedések száma Letalitás neuroinvazív kórképekben 6,2 %, idősebb korban 8,4 % (halottak átlagéletkora 78 év) Terápia: specifikus terápia nincs

17. Chicungunya láz európai felbukkanása • Főleg Afrikában, Dél-Kelet Ázsiában honos • 2005-2006-ban kiterjedt járvány az Indiai-óceán szigetein (pl. Sri-Lanka, Maldiv szigetek, Réunion) a lakosság 1/3-a fertőződött. Kórokozó arbovírus, terjesztője: szúnyog (pl. ázsiai tigrisszúnyog: Aedes albopictus) Európában 2006-ban 400 behurcolt izolált eset 2007 jul-aug: Olaszországban járvány (első európai járvány) A terjesztő szúnyog 1990-ben telepedett meg Olaszországban, ma már az egész országban elterjedt, de 12 más európai országban is megjelent, elsősorban délebbi országokban (várhatóan hazánkban is megjelenhet a meleg nyári hónapokban, de a szúnyogtojások valószínűleg nem élik túl a telet)

18. Chicungunya járvány Olaszországban (2007 nyara) 211 beteg. Lappangási idő ált. 4-7 nap Tünetek: Hirtelen magas láz (átl. 3-4 napig tart), fejfájás, hasogató izületi és izomfájdalmak („meggörnyesztő betegség”), orr- és fogínyvérzés, maculo-papulózus kiütés. Többnyire 10 napon belül gyógyul, néha több hétig tartó izületi fájdalmak, nagyfokú kimerültség. Szövődmény igen ritka, dyspnoét, cardialis decompenzációt, meningoencephalitist láttak. Th: tüneti (non-steroid gyulladásgátlók). Profilaxis: szúnyogirtás

19. Haemolytikus uraemiás szindróma járvány (HUS) Németországban 2011-ben Kórokozó: Shiga toxint (Stx) termelő Escherichia coli

20. Haemolytikus uraemiás szindróma járvány (HUS) Németországban • Járvány ideje: 2011. máj. 1. – jun. 28. • Esetszám: 3091 hasmenés: véres széklet 838 HUS 47 halál (5 %) Hasonló, de kisebb járvány Franciaországban is (azonos kórokozó, hasonló lezajlás, azonos forrás)

21. Új jellegzetességek(eltérés a korábban ismert E. coli O157:H7 okozta HUS-tól) • Kórokozó: Shiga toxint termelő Escherichia coli (STEC) O104:H4 • HUS magas aránya (27 %) • Főleg felnőttek (88 % 20 év felett) és nők • Gyakran neurologiai tünetek a HUS javulása után (mozgászavar, látászavar) • A fertőzés forrása fenugreek (görög széna nevű fűszernövény) csíra: egyiptomi import

22. A járványos STEC O104:H4 virulencia faktorai • Shiga toxin: haemorrhagiás enteritist, haemolysist, thrombocytopeniát, vesekárosodást okoz • Enteroaggregativ faktor: a bél-nyálkahártya sejteket aggregálja (egymáshoz tapasztja) és ez biztosítja a kórokozó erős adhézióját (más enteroaggregativ E.coli (EAEC) csoport is ismert, de ezek nem termelnek toxint, ezért csak erős hasmenést okoznak) • ESBL (széles spektrum béta-laktamáz) termelő képesség: számos antibiotikumra rezisztensek

23. Haemolytikus uraemiás szindróma járvány Németországban 2011-ben

24. Súlyos virális infekciók, ahol a kórokozók rezervoárja denevér • Nipah vírus encephalitis • Hendra pulmonális szindróma • Lyssa • Ebola haemorrhagiás láz • Marburg haemorrhagiás láz • SARS Terjedési módok: • közvetlen: harapás, váladékok (pl. lyssa) • közvetett: szennyezett étel, gyümölcs (Nipah, Hendra) • közvetítő (megbetegedett) állat: majmok, rágcsálók (Marburg, Ebola), cibetmacskafélék (SARS) • Megbetegedett emberről – emberre (Marburg, Ebola: közvetlen kontaktus; SARS: cseppfertőzés)

25. Marburg haemorrhagiás láz Kórokozó: Ebolával rokon filovírus Első észlelés: 1967-ben Európa (Marburg, Frankfurt, Belgrád): Fertőző forrás: Ugandából importált zöldmajmok. Elsődleges esetek: laboratóriumi dolgozók (25, közülük 7 meghalt), Másodlagos esetek (6): egészségügyi dolgozók (felépültek) Afrikai járványok: Kongó, Kenya, Uganda, Dél-Afrika. Az index esetek mind bányával, barlangokkal álltak kapcsolatban (denevér!). Általában néhány európai utas és kezelőorvosuk betegségéről tudunk. Nagyobb járvány Kongóban (bányásztelepülésen)1998-2000: 154 beteg, 128 (83 %) meghalt Emberről- emberre terjedés: szoros kontaktus a beteggel, váladékaival, vérével szennyezett tárgyakkal (ruha, ágynemű, terápiás eszközök) Cseppfertőzéssel nem terjed (kivétel csók). Csak a tünetekkel rendelkező beteg (és a halott) fertőz!

26. Eddigi legnagyobb Marburg járvány: Angola 2004 okt. – 2005. ápr. 266 beteg, 239 (90 %) meghalt Lappangási idő: 3 - 9 nap (2 - 21 nap) Prodrómum: rossz közérzet, erős fejfájás, izomfájdalmak Tünetek: magas láz, 3. naptól hányás, vizes hasmenés, súlyos dehidráció (beesett szem, kifejezéstelen arc, letargia), néha kiütés (fehérbőrűekben) 5 - 7. nap: vérzések (széklet, hányadék, vizelet, száj és orrüreg, genitáliák, vérvételi helyek) Zavartság, ingerlékenység, agresszió 8 – 9. nap: vérzéses shock, halál A lappangási idő alatt távoli területre is elmenekülhetnek a kontakt személyek (Luandába is behurcolták)

27. Újonnan felbukkant légúti betegségek

28. Újonnan felbukkant (felismert) légúti vírusok • Sin Nombre vírus(1993):Hantavirus pulmonális szindróma, letalitás 30-50 % • Human metapneumovírus (2001): világszerte elterjedt, klinikailag RSV fertőzéshez hasonló • Human bocavírus (2005): Parvovírus. Világszerte elterjedt, felső és alsó légúti fertőzések és enteritises esetekben 8-9 %-ban izolálható (3-4 %-ban egyedüli kórokozóként) • Human polyomavírus KI és WU (2007): légúti infekciók 2-5 %-ában izolálható • Magasan patogen avian influenza (1997) • SARS-Coronavírus (SARS-CoV) (2003) • Pandémiás H1N1 2009 influenzavírus (2009) • MERS-CoV) 2012

29. Világjárvánnyal fenyegető, újabban felbukkant légúti vírusfertőzések • Influenza • Madárinfluenza • Súlyos akut légúti szindróma (SARS-CoV) • Közép-keleti légúti szindróma (MERS-CoV)

30. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Súlyos, akut légzőszervi tünetegyüttes

31. SARS: kezdetek • A WHO 2003. márc. 12-én közölte, hogy február közepe óta Hongkongban és Vietnamban ismeretlen kórokozó által előidézett, lázzal és súlyos légúti tünetekkel járó megbetegedések halmozódnak. • Kína Guangdong tartományában 2002. november óta 305 atípusos pneumonia eset, közülük több meghalt

32. Az új betegség felismerése • Hong Kong, Hotel Metropol 9. emelet 31 vendégszobában 13 súlyos légúti betegség, 3 halálos • Dr. Carlo Urbani: a hotelben lakó WHO orvos (közegészségüggyel is foglalkozó klinikus), aki riasztotta a WHO-t és a CDC-t (atlantai (USA) járványügyi intézet). Segített a klinikai eset-meghatározásban (SARS) és a fertőzés terjedésének vizsgálatában. Maga is megbetegedett , március 29-én meghalt a betegségben

33. A járvány(2002.11.01 - 2003. 07. 10.) 8.436 valószínű eset 813 halál (letalitás: 9,6 %) Érintett országok száma : 32 Helyi járvány: Kína, Hong Kong, Singapur, Tajvan, Vietnam, Mongólia, Kanada Csak behurcolt esetek (helyi terjedés nem volt) 1-9 eset: Thaiföld, Malaysia, Indonézia, Korea, Japán, Fülöp szigetek, Makao,Ausztrália, Dél-Afrika, Kuvait, Bulgária, Lengyelo., Románia, Franciao., Németo., Olaszo., Spanyolo., Svédo., Svájc, UK, Íro., Brazilia. 54 eset: USA

34. Kórokozó Új coronavírus (SARS-CoV) Két hét alatt (2003. március 24-én) azonosították (elektronmikroszkóp, PCR), április közepére igazolták, hogy ez a kórokozó. A vírus genom 4 strukturális proteint kódol, közülük a spike (S) antigén szükséges a sejtek fertőzéséhez, ellene neutralizáló antitestek termelődnek

35. SARS: klinikum • Lappangás: 2-7 nap, maximum 10 nap • Prodromum: hirtelen magas láz (>38°C), gyakran hidegrázás, fejfájás, izomfájdalom, rossz közérzet. Esetleg enyhe légúti tünetek • Alsó-légúti tünetek (3-7 nap múlva): száraz, inproduktív köhögés, nehézlégzés, fulladás. Rtg: kétoldali interstitialis pneumónia, ARDS az esetek 30-50 %-ban gastrointestinális tünetek is Labor nem jellemző, de többségükben: izomérintettség: kreatin phosphokinase (3000 IU/l) májérintettség: GOT, GPT  (100-300 IU/l), Leukopenia, thrombocytopenia

36. SARS: lefolyás • 60-70 %: 6-7. napon a tünetek enyhülnek, a kezdet után 2-3 héttel gyógyul • 20-38 %: súlyosbodás respiratoricus distress szindróma (ARDS) • Akik intenzív (ICU) kezelésre szorulnak: 60 - 100 % igényel gépi lélegeztetést 5 - 67 % meghal (különböző országokban jelentősen eltérő letalitást figyeltek meg)

37. Járványtan • REZERVOÁR: valószínűleg denevér • KÖZVETÍTŐ: cibetmacskafélék • HUMÁN TERJEDÉS: szoros személyes kontaktus SARS beteggel, vagy fertőző váladékával (pl. légúti secretum, esetleg székletszóródás is) • VESZÉLYEZTETETTEK: családtagok, egészségügyi dolgozók A beteg 2-3 hétig fertőz! (légúti váladékkal főleg a 11. naptól, széklettel a 13. naptól) Tünetmentes, latens infekció nem volt (ápolószemélyzet utólagos szerológiai szűrése igazolta)

38. A JÁRVÁNY MEGFÉKEZÉSE: • Szigorú izolálás, kontaktok szoros ellenőrzése • Az infekció kontroll szigorú betartása: fertőtlenítés (váladékok,váladékkal fertőzött tárgyak), kézmosás, személyzet védelme (3-as maszk) • Repülőterek ellenőrzése (köhögő vagy lázas betegek elkülönítése) • A nem fertőzöttek személyi védelme (maszk) 2003. május végére már mindenütt megszűnt a járvány

39. Közép-keleti légzőszervi betegség Middle East Respiratory Syndrome (MERS)

40. Middle East Respiratory Syndrome Coronavírus (MERS-CoV) 2012 szeptemberben Szaud Arábiában 2 SARS-ra emlékeztető tünetekkel megbetegett személy. Kórokozó gyors azonosítása: SARS-Corona vírushoz hasonló, de attól eltérő új coronavírus (MERS-CoV) Terjedés viszonylag lassú, később a betegek számának emelkedésével felgyorsul, 2013. augusztus 28-ig összesen 102 virológiailag igazolt beteg, közülük 49 halt meg eddig

41. MERS Klinikuma (Assiri A et al: Hospital Outbreak of Middle East Respiratory Syndrome NEJM Juni 19, 2013 DOI:10.1056/NEJMMoa1306742) • Fő tünetek: (23 Saud-Arábiában 2013.04.01-05.23 közötti kórházi járvány során igazolt MERS-CoV fertőzésben megbetegedett személy alapján) Láz (87 %) Köhögés(87 %) Légzési nehézség (48 %) Gastrointestinalis tünetek (35 %) Abnormális mellkas-rtg (87 %) • Lezajlás:Inkubációs idő: átl 5,2 nap (1,9-14,7) Kimenetel: 15/21 meghalt ( 65%), 6/21 gyógyult (26 %

42. Hospital Outbreak of Middle East Respiratory Syndrome Coronavírus (MERS-CoV) in 2013.Assiri A et al: NEJM June 19, 2013

43. INFLUENZA

44. Influenza Cseppfertőzéssel terjedő, járványosan jelentkező, akut légúti betegség, melyre jellemző a hirtelen kezdet, magas láz, száraz köhögés, fejfájás, elesettség, végtagfájdalmak, gyakran conjunctivis és toroklobosság. Gyermekekben gyakran gyomor-bélpanaszok is kísérik (A nátha nem influenzás tünet!)

45. A kórokozó • RNS vírus, nagy változékonyság jellemzi • Három típus: A, B és C - B és C: kevésbé változékonyak, kisebb szezonális járványokért felelősek, enyhébb megbetegedéseket okoznak (főleg a C) - A: nagyobb járványokért felelős. Számos altípusa van, melyeket két felszíni fehérjéje alapján különítünk el. H (haemagglutinin, 16 változat): sejtekhez való kötődésért felelős (milyen sejtet képes megfertőzni) N (neuraminidáz, 9 változat): sejtből való kiszabadulásért, terjedésért felelős

46. Az influenza A vírus változékonysága • Pontmutációk (gyakori): a H és N fehérje kódoló génszakaszán kis változás  a korábban ellenük termelődött antitestek már nem nyújtanak biztonságos védelmet  évente visszatérő szezonális járványok • Géncsere (igen ritka): együtt (ugyanabban a sejtben) szaporodó vírusok között nagyobb génszakaszok kicserélődnek, pl. állati és emberi betegséget okozó vírusok kereszteződnek  új genetikai állomány, általános fogékonyság  világjárvány

47. TÖRTÉNET • 1918-19: H1N1 pandémia A világ lakosságának 0,5 %-a elpusztult • 1920-1947: H1N1 szezonális járványok, csökkenő kockázattal • 1947-: H1N1 új subtypus (változás csak a H1-en belül) • 1957-58: H2N2 pandémia(H1N1 eltűnt) • 1959-67: H2N2 szezonális járványok • 1968-69: H3N2 pandémia • 1970-77: H3N2 szezonális járványok (a H2N2 eltűnt) • 1977- : H1N1 ismételt felbukkanása, szezonális járványokban a H3N2 és H1N1 egyaránt előfordult • 2009 március: H1N1 új variánsának felbukkanása 2009 júniusra világjárvány (pandéma) alakult ki

48. Új, pándémiás influenza A (H1N1)v 2009 2009. március 18-tól észlelik az influenzaszerű megbetegedések halmozódását Mexikóban és az USA-ban. Április közepére azonosították az új kórokozót. A járvány gyorsan terjedt, júniusban a WHO bejelentette a világjárvány kialakulását. Júniusra több mint 70 országban 277.607virus-vizsgálatokkal igazolt megbetegedés Szeptemberre 3.205 halálesetben igazolták az új vírus kóroki szerepét. Európában 48 országban mutatták ki a H1N1 2009 vírust.

49. Az influenzával összefüggő gyermekhalálozás a pandémia alatt és azt megelőző három influenza-szezonban (USA)

50. A szezonális (2007-08) és pandémiás (2009) influenza miatt kórházba került betegek kormegoszlásának összehasonlítása (USA)