Оплата медицинской помощи в стационаре по клинико-статистическим группам (КСГ,КЗГ, DRG )

1. Оплата медицинской помощи в стационаре по клинико-статистическим группам (КСГ,КЗГ,DRG)

2. Методологическое обеспечение внедрения способа оплаты на основе КСГ по поручению Минздрава РФ осуществляется Федеральным фондом ОМСТФОМС Республики Татарстан входит в состав рабочей группы ФФОМСРазработчиком российской модели является Всемирный банк

3. Клинико-статистические (затратные) группы (КЗГ,КСГ) - это объединение клинически однородных (в пределах одного класса заболевания по МКБ-Х) и сходных по средней ресурсоемкости стационарных случаев в группы КСГ Ресурсоемкость Клинически однородная группа +

4. Принципы формирования КСГ • Терапевтические и хирургические • Признаком хирургической КСГ является оперативное вмешательство • Взрослые и дети • КСГ объединяет несколько одно или несколько заболеваний в пределах одного класса заболеваний по МКБ-Х • Определение ресурсоемкости по каждой КСГ осуществлялось с учетом средней длительности и стоимости лечения • Не включены социально значимые заболевания (туберкулез, психические), ВМП

5. Разработка и внедрение КСГ • В 2013 году на базе проанализированных около 1,5 млн. случаев госпитализаций за период 2011-2012 гг. сформирована 121 группа КСГ • С 2014 года способ оплаты на основе КСГ в стационаре внедрен в 9 пилотных медицинских организациях разного уровня: ГАУЗ РТ БСМП г. Наб. Челны ГАУЗ МКДЦ ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ ГАУЗ ГКБ№7 ГАУЗ «Альметьевская детская больница с перинатальным центром» ГАУЗ «Камский детский медицинский центр» ГАУЗ «Зеленодольская ЦРБ» ГАУЗ «Арская ЦРБ» ГАУЗ «Мамадышская ЦРБ»

6. КСГ №10 «Хронический бронхит, ХОБЛ, астма, эмфизема»

8. Порядок оплаты медицинской помощи в стационаре на основе КСГ Установлен Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи по ТП ОМС на 2014 год (Приложение №1)

9. Х Интегрированный коэффициент Расчет стоимости лечения по КСГ Базовая ставка стоимости случая лечения* Базовый тариф – средний объем финансирования, приходящийся на одного пролеченного пациента 1. Расчет базового тарифа случая стационарной помощи: Σ стоимости всех случаев госпитализации количество случаев госпитализации в круглосуточный стационар 2011 год: 7 284 508 415,11:714 308 = 10 197,99 рублей 2012 год: 7 486 778 099,00 : 688 606= 10 872,37 рублей 2014 год - 17 851,31 руб.

10. Х Интегрированный коэффициент Расчет стоимости лечения по КСГ базовый тариф случая стационарной помощи Интегрированный коэффициент: • Коэффициент относительной затратоемкости по группе • Коэффициент сложности оперативных вмешательств (для хирургических групп) • Коэффициент кратности оперативных вмешательств (для хирургических групп) • Коэффициент управления • Коэффициент уровня стационара • Коэффициент сложности курации больных (в РТ не применялся)

11. Расчет стоимости лечения по терапевтическим КСГ базовый тариф стоимости случая стационарной помощи коэффициент относительной затратоемкости коэффициент уровня стационара х х Коэффициент уровня стационара: 1 уровень – 0,7931 2 уровень – 1,0000 3 уровень – 1,1613

12. Пример оплаты по терапевтическим КСГ • Диагноз «Острая внебольничная пневмония» • КСГ 8 • Базовый тариф стоимости - 17 851,31 руб. • Коэффициент относительной затратоемкости – 0,93 • Коэффициент уровня стационара (3 уровень) -1,1613 • Стоимость 17 851,31х0,93х1,1613 = 19279,57 руб.

13. Расчет стоимости лечения по хирургическим КСГ коэффициент категории сложности оперативного вмешательства коэффициент кратности оперативных вмешательств базовый тариф стоимости случая стационарной помощи коэффициент относительной затратоемкости х х х К этой формуле еще применяется коэффициент уровня стационара

14. Определение категории сложности оперативного вмешательства • Приказ МЗ РТ от 14.04.2014 №627 «О порядке кодификации оперативных вмешательств». • Приказ МЗ РТ от 06.12.2012 №1905 «Об утверждении Инструкции по учету оперативных вмешательств при оказании стационарной помощи в медицинских организациях»

15. Коэффициенты сложности оперативного вмешательства • Чем выше категория сложности оперативного вмешательства, тем выше коэффициент, соответственно, оплата Пример. Холецистэктомия открытым доступом (3 категория сложности), коэффициент сложности оперативного вмешательства 0,95, Холецистэктомиялапароскопическая (4 категория сложности), коэффициент -1,5)

16. Коэффициенты кратности оперативного вмешательства 2 операции – 1,1 3 операции – 1,2 4 операции – 1,3 5 операций – 1,4

17. Оплата по хирургическим КСГ (пример) Диагноз: Язва желудка. Ушивание язвы желудка.(9.05.2014). Резекция желудка дистальная субтотальная с использованием видеоэндоскопических технологий (20.05.2014).

18. Оплата по хирургическим КСГ (примеры) • Оперативное вмешательство – хирургическая КСГ (12) • коэффициент относительной затратоемкости 1,19 • коэффициент уровня стационара – 1,1613 • коэффициент кратности оперативного вмешательства (2 операции) -1,1 • коэффициент сложности оперативного вмешательства (при нескольких операциях для расчета стоимости выбирается оперативное вмешательство с большим коэффициентом ушивание язвенного дефекта (3 категория сложности) – 1,6, резекция желудка видеоэндоскопическая (4 категория сложности) – 2,5 Стоимость -17 851,31 руб. х 1,19 х 1,1 х 2,5 х1,1613 = 67 841,3 руб.

19. Особенности оплаты по КСГ • Полностью оплачиваются все случаи лечения длительностью более 4 дней • Случаи лечения длительностью менее 4 дней – оплачиваются в размере 50% от стоимости • Если стоимость лечения по хирургической КСГ меньше терапевтической, для оплаты – используется терапевтическая КСГ

20. Оплата по КСГ в 2014 году (8 мес.)

21. Оплата по КСГ в 2014 году

22. Перспективы: • увеличение количества КСГ, компромисс между обобщением и разумной детализацией заболеваний, не входящих в стандартную модель КСГ по потребляемым ресурсам, например: ОИМ с тромболизисом или без него; ожоги 3 степени, ожоговая болезнь и т.д. • пересмотр относительных коэффициентов затратоемкости на основе статистических сведений (об использовании дорогостоящих лекарственных препаратов, медицинских изделий, сопутствующих заболеваний) при соответствующих изменениях нормативной и информационной базы • опыт субъектов РФ, входящих в рабочую группу, (Екатеринбург по формированию КСГ по профилям «онкология» и «медицинская реабилитация»)

23. Благодарю за внимание!