IS ตรวจงานภายใน รพ.ดอนเจดีย์

1. IS ตรวจงานภายใน รพ.ดอนเจดีย์

2. ทีมผู้เยี่ยมสำรวจ ชื่อทีม แคทลียา 1.นาง สุพิศ คำเพ็ง 2.นาง จำลองลักษณ์ เทพสถิตย์ 3.นาง อภิวรรณ แสนทรัพย์

3. บันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายในบันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายใน งานผู้ป่วยในชาย ครั้งที่ 1/2554 วันที่ 24 มกราคม 2554

4. สิ่งที่ชื่นชม 1.หัวหน้าหน่วยงานและเจ้าหน้าที่ให้ความร่วมมือและกระตือลือร้นในการเยี่ยมสำรวจเป็นอย่างดี ทีมงานมีความตั้งใจในการปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพงาน เห็นประโยชน์และความสำคัญของการทำงานคุณภาพดังจะเห็นได้จากการนำเสนอข้อมูลสารสนเทศต่างๆ มาปรับปรุงพัฒนางานที่สอดคล้องกับจุดเน้น/เข็มมุ่งของรพ.ดังนี้ -หน่วยงานมีการพัฒนาคุณภาพการดูแลรักษาผู้ป่วยร่วมกับสหสาขาการทำC3therตามแผนประจำเดือน Quick roundข้างเตียง

5. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 2.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานมีการแยก Zoningผู้ป่วยหนักและผู้ป่วยติดเชื้อตามความรุนแรงในกรณีห้องแยกโรคไม่เพียงพอได้เหมาะสมไม่พบผู้ป่วยมีอุบัติการณ์การติดเชื้อเกิดขึ้น(อ่างล้างมือ สบู่เหลว gelแห้งประจำเตียงผู้ป่วย เพียงพอ) 3.จากการเยี่ยมสำรวจพบห้องน้ำชายมีม่านกั้นเป็นสัดส่วน มีมุมให้ความรู้และมุมพักผ่อนให้ญาติและผู้ป่วยได้เรียนรู้

6. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 4.การบริหารยา HADเป็นไปตามมาตรฐาน 5.มีการออกแบบเวชระเบียนเพื่อใช้ในการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุม มีการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการสื่อสารระหว่างวิชาชีพ

7. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา 1.หน่วยงานมีการค้นหาความเสี่ยงที่เป็นอุบัติการณ์ทางClinical list เป็นส่วนใหญ่ หน่วยงานควรส่งเสริมให้มีการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกซึ่งเป็นSpecific Clinical listให้มากขึ้น 2.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานไม่มีไฟฉุกเฉินในหน่วยงานควรปรึกษาทีมENVเพื่อให้มีการดำเนินการติดตั้งให้เป็นไปตามมาตราฐานENV

8. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา(ต่อ) 3..ถึงแม้ว่าจะมีแผนอัคคีภัยของรพ.แล้วก็ตามแต่ยังไม่มีการซ้อมแผนดังกล่าว หน่วยงานควรทบทวนวิธีการซ้อมแผนอัคคีภัยเพื่อให้การซ้อมแผนได้มีประสิทธิภาพตามมาตรฐานของรพ.

9. บันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายในบันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายใน ห้องคลอด ครั้งที่ 1/2554 วันที่ 25 มกราคม 2554

10. สิ่งที่ชื่นชม 1.หัวหน้าหน่วยงานและเจ้าหน้าที่ในหน่วยงานเห็นประโยชน์และความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพงานมีความต้องการปรับปรุงพัฒนาคุณภาพงานให้ดียิ่งขึ้นและให้ความร่วมมือในการเยี่ยมสำรวจเป็นอย่างดี 2.หน่วยงานมีนวตกรรมเช่น ผ้าปิดตาเด็กขณะ On photo เสื้อสำหรับให้นมบุตร หมอนให้นมบุตร เบาะกั้นเตียงกันทารกตกเตียง

11. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 3.หน่วยงานมีการทำ D/C plan หลังคลอดทุกรายโดยสหสาขา และติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท์หลังผู้ป่วย D/Cแล้ว 7/14/45 วัน 4.หน่วยงานมีความภาคภูมิใจได้รับรางวัลสายใยรักระดับทองของเขต4 เมื่อ16 ก.ย.2553 5.หน่วยงานมีการระบุตัวมารดาและเด็กชัดเจน (เด็กชาย=สีฟ้า เด็กหญิง=สีชมพู)

12. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา 1.หน่วยงานมีการค้นหาความเสี่ยงที่เป็นอุบัติการณ์ทางClinical list เป็นส่วนใหญ่ หน่วยงานควรส่งเสริมให้มีการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกซึ่งเป็นSpecific Clinical listให้มากขึ้น เช่นแผลแยก เด็ก BurnขณะRefer 2.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานไม่มีไฟฉุกเฉินในหน่วยงานควรปรึกษาทีมENVเพื่อให้มีการดำเนินการติดตั้งให้เป็นไปตามมาตราฐานENV 3.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานมีอัตราแผลแยเพิ่มขึ้นเป็น 2.14(255จากเดิม0.43(2552)หน่วยงานควรทบทวเทคนิคการทำงานและมาตรฐานกับทีมIC

13. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา(ต่อ) 4.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่า หอผู้ป่วยนอนไม่มีอากาศถ่ายเทแสงสว่างไม่เพียงพอ พัดลม มุ้งลวด เสาน้ำเกลือมีฝุ่น น้ำในถังที่อยู่ในห้องน้ำผู้ป่วยขุ่นมีลูกน้ำ Gay Oxygenในห้องทำคลอดรั่ว ถังขยะทั่วไปด้านหลังหอนอนผู้ป่วยชำรุดไม่มีฝาปิด พบถุงน้ำเกลือในถังขยะทั่วไป ควรมีการทบทวนการดูแล การทำ 5 ส.ในหน่วยงานและปรึกษาทีมENV. 5.ถึงแม้ว่าจะมีแผนอัคคีภัยของรพ.แล้วก็ตามแต่ยังไม่มีการซ้อมแผนดังกล่าว หน่วยงานควรทบทวนวิธีการซ้อมแผนอัคคีภัยเพื่อให้การซ้อมแผนได้มีประสิทธิภาพตามมาตรฐานของรพ.

14. บันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายในบันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายใน งานธุรการ ครั้งที่ 1/2554 วันที่ 27 มกราคม 2554

15. สิ่งที่ชื่นชม 1. เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานให้ความร่วมมือและกระตือลือร้นในการเยี่ยมสำรวจเป็นอย่างดีมีความตั้งใจในการปรับปรุงและพัฒนาคุณภาพงาน เห็นประโยชน์และความสำคัญของการทำคุณภาพ 2. หน่วยงานมีการป้องกันเอกสารสูญหายโดยทำทะเบียนคุมการรับส่ง-หนังสือ

16. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 3.หน่วยงานมีการดูแลและส่งเสริมสุขภาพเจ้าหน้าที่โดยให้ จนท.เข้าร่วมโครงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคตามฤดูกาล 4.หน่วยงานมีการจัดโครงสร้างสิ่งแวดล้อมในหน่วยงานเอื้ออำนวยต่อการทำงานมีความสะอาดและปลอดภัย

17. เสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา 1.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานมีการดำเนินงานด้านสารบัญตามเวลาที่กำหนดล่าช้าเป็นบางส่วนเนื่องจาก จนท. รับผิดชอบงานหลายด้าน 2.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานมีการส่งหนังสือผิดฝ่ายควรเก็บข้อมูลเพื่อนำมาวิเคราะห์หาสาเหตุและแนวทางแก้ไข 3.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่ายังไม่มีบัญชีความเสี่ยงและไม่มีการเขียนอุบัติการณ์จากหน่วยงานอื่นเพื่อนำมาวิเคราะห์หาตัวชี้วัดของหน่วยงาน หน่วยงานยังขาดการประเมินความพึงพอใจของผู้มารับบริการทั้งภายในและภายนอกรพ.

18. บันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายในบันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายใน หน่วยจ่ายกลาง ครั้งที่ 1/2554 วันที่ 27 มกราคม 2554

19. สิ่งที่ชื่นชม 1.เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานเห็นประโยชน์และความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพงานมีความต้องการปรับปรุงพัฒนาคุณภาพงานให้ดียิ่งขึ้นและให้ความร่วมมือในการเยี่ยมสำรวจเป็นอย่างดีดังจะเห็นได้จากการให้การต้อนรับ การนำเสนอข้อมูลได้เป็นอย่างดี 2.หน่วยงานมีความภาคภูมิใจที่ได้เป็นสถานที่ฝึกงาน/ศึกษาดูงานเรื่องCentalSupplyเป็นรพ.ชุมชนนำร่อง

20. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 3.หน่วยงานมีความภาคภูมิใจในการรับอุปกรณ์การดูแลผู้ป่วย HHCโดยลดขั้นตอนการรับบริการแผนกผู้ป่วยนอก/ห้องยา/ERมาเป็น One Stop Service ที่หน่วยจ่ายกลาง 4.มีการแยกโซนของสกปรกและสะอาดได้ชัดเจนและใส่ใจในการตรวจสอบคุณภาพทุกขั้นตอนของการทำงานเป็นอย่างดี

21. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 5.มี Stockของเพียงพอใช้ 6.หน่วยงานมีความภาคภูมิใจในการไม่มีการติดเชื้อจากเครื่องมือไม่สะอาด 7.หน่วยงานได้มีการเก็บสถิติการ Resterileจากหน่วยงานต่างๆซึ่งมีปริมาณลดลง

22. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา 1.หน่วยงานมีการค้นหาความเสี่ยงที่เป็นอุบัติการณ์ ควรส่งเสริมให้มีการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกซึ่งเป็นSpecific Clinical list ให้มากขึ้น 2.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานอยู่ติดกับเสาไฟฟ้าแรงสูงซึ่งมีหม้อแปลงไฟฟ้าลัดวงจรและอยู่ใกล้กับเครื่องปั่นไฟฟ้ารพ.ทำให้ จนท.มีปัญหาเรื่องการได้ยินซึ่งมีการตรวจสุขภาพประจำปีแต่ยังไม่เป็นไปตามมาตราฐาน

23. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา(ต่อ) 3.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าZoneรับของสกปรกอากาศไม่ถ่ายเทและร้อน 4.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าการกำจัดขยะพบเพียงถุงขยะทั่วไป(ดำ)และขยะติดเชื้อ(แดง)ไม่พบถุงขยะรีไซเคิล(เขียว)และถุงขยะอันตราย(เหลือง)หน่วยงานควรปรึกษาทีมENV. 5.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าเครื่องมือที่ชำรุดรอซ่อมต้องใช้เวลานาน

24. บันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายในบันทึกการเยี่ยมตรวจคุณภาพภายใน ห้องยาครั้งที่ 1/2554 วันที่ 28 มกราคม 2554

25. สิ่งที่ชื่นชม 1.หัวหน้าหน่วยงานและจนท.มีความพร้อมในการพัฒนาคุณภาพตามจุดเน้นของรพ.อย่างต่อเนื่องเช่นการเฝ้าระวังความคลาดเคลื่อนทางยา การบริหาร Stockยาและมีการเก็บข้อมูลด้านยา มีระบบบริหารยาHADยาช่วยชีวิตฉุกเฉิน การควบคุมยาเสพติด เพื่อให้เกิดการใช้ยาอย่างปลอดภัยและคุ้มค่า 2.มีระบบการทำงานที่ให้ความสำคัญต่อการบริหารยาความเสี่ยงสูงเช่น กลุ่มยาแพ้ง่ายแยกโดยใช้สีกระป๋องยาและช้อนสีเดียวกันเพื่อง่ายต่อการสังเกต

26. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 3.มีการพัฒนางานบริการยาในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงในงานบริการผู้ป่วยนอกโดยจัดเภสัชกรเข้าร่วมบริการในClinicโรคเรื้อรังร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ เช่น Asthma Clinic / TB Clinic/ARV Clinic ประเมินทักษะและติดตามการใช้ยาพ่นในClinic Asthmaทำให้ผู้ป่วยใช้ยาได้ถูกต้องมากขึ้น 4.มีการพัฒนาการเบิกจ่าย Vaccineด้วยระบบ VMIทำให้เกิดความสะดวกรวดเร็วในการเบิกจ่ายVaccine ของ สอ.

27. สิ่งที่ชื่นชม(ต่อ) 5.มีระบบการป้องกันความเสี่ยงจากการแพ้ยาโดยมีการเตือนที่หน้าจอ Computureและมีระบบการทวนสอบกับแพทย์ผู้สั่งการรักษา 6.มีการกำกับยา การเบิกจ่ายยานผู้ป่วยนอกโดยการDouble check กำหนดให้มีการจ่ายยาโดยเภสัชกรส่วนผู้ป่วยในใช้ Copy orderทำให้ลด Transcribing Error ลงได้มาก

28. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา 1.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานยังพบอุบัติการณ์เรื่อง MEหน่วยงานควรทบทวนระบบและพัฒนาระบบงานให้มีประสิทธิภาพและ MEลดลง 2.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานมีการค้นหาความเสี่ยงที่เป็นอุบัติการณ์ทาง Clinical Listเป็นส่วนใหญ่ หน่วยงานควรส่งเสริมให้มีการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกซึ่งเป็น Specific clinical listให้มากขึ้น

29. ข้อเสนอแนะ/ โอกาสพัฒนา(ต่อ) 3.สถานที่คับแคบยังไม่สามารถแบ่ง Zoneการจ่ายยาผู้ป่วยใน/นอกได้ หน่วยงานควรปรึกษาทีมENV 4.จากการเยี่ยมสำรวจพบว่าหน่วยงานไม่มีไฟฉุกเฉินในหน่วยงานควรปรึกษาทีม ENVเพื่อให้เป็นไปตามมาตรฐาน 5.ถึงแม้ว่าหน่วยงานมีการทบทวนแผนอัคคีภัยแต่พบว่าในหน่วยงานมีความเสี่ยงไฟไหม้เนื่องจากมีวัสดุที่เป็นเชื้งเพลิงอยู่เป็นจำนวนมาก เช่น ลังกระดาษ กล่องโฟม ควรทบทวนระบบการดูแล การทำ 5 ส.ในหน่วยงาน