اختلالات ناشي از كمبود يد، پيشگيري وكنترل

1. اختلالات ناشي از كمبود يد، پيشگيري وكنترل دكتر زهرا عبداللهي مديركل دفتر بهبود تغذيه جامعه وزارت بهداشت، درمان واموزش پزشكي

2. ريزمغذيها (Micronutrients) • به مقداربسيارجزئي(ميلي گرم واجزاي آن) مورد نياز مي باشند • نقش موثر در اعمال حياتي موجود زنده دارند. • عدم دريافت آنها زندگي فرد و جامعه را در معرض خطرجدي قرار ميدهد.

4. تاریــخــــچه • شناخت بشر از گواتر به هزاران سال قبل بر میگردد. • در سال 1813 با کشف ید توسط Courteousاز جلبک دریایی علت گواتر و کرتینیسم به کمبود ید نسبت داده شد. • در سال 1832 کاربرد نمک ید دار برای درمان گواتر در آمریکای جنوبی پیشنهاد شد. • ارتباط بین گواتر و کمبود ید در سال 1896 توسط Bauman به اثبات رسید. • طی سالهای 1915 و 1920 کاربرد وسیع نمک ید دار در اروپا و آمریکا منجر به کنترل موفقیت آمیز اختلالهای ناشی از کمبود ید گردید.

5. دانش مربوط در زمینه پیشگیری و کنترل کمبود ید در نیمه دوم قرن بیستم حاصل شد.در اوایل قرن 21 کمبود ید بعنوان یک معضل قدیمی نوع بشر در بسیاری از نقاط دنیا تحت کنترل در آمد. گزارشWHO در سال 2007: • 36/5%از کودکان جهان ید کافی دریافت نمی کنند. • 96 میلیون کودک آسیای جنوبی و شرقی • 50 میلیون کودک آفریقایی • 40 میلیون کودک اروپایی • 40 میلیون کودک مدیترانه شرقی • 10 میلیون کودک آمریکایی با کمبود ید روبرو هستند.

6. نتیجه اینکه: • کمبود ید هنوز یک مشکل بهداشت عمومی در 54 کشور دنیا است. • تنها 43 کشور دنیا از جمله جمهوری اسلامی ایران به کفایت ید رسانی برای جوامع خود دست یافته اند. • حدود 2 میلیارد نفر از جمعیت عمومی دنیا در معرض خطر کمبود ید قرار دارند.

7. تاریخچه کمبود ید در ایران: • نخستین بر رسی در سال 1348 توسط انستیتو تغذیه: شیوع قابل توجه گواتر در اکثر شهر ها و روستاهای دامنه جبال البرز و زاگرس • در سال 1362 بر رسی گواتر در شهریار توسط مرکز تحقیقات غدد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی: شیوع گواتر: مردان 54% و زنان 66% میانه ید ادرار: 65 میکرو گرم در لیتر

8. در سال 1363: بر رسی در تهران و روستا های اطراف كهكيلويه و بوير احمد • شیوع گواتر : در حد هیپر آند میک • میانه ید ادرار : کمتر از 50 میکرو گرم در لیتر • تستهای تیروئید : T4 پائین و TSH بالا • معاینه فیزیکی: تاخیر رشد فیزیکی و عقلانی اختلالات پسیکوموتور کاهش شنوایی

9. بطور کلی : • نتایج مطالعات پژوهشگران کشور در طی سالهای 1362 الی 1368 تعداد جمعیت در معرض خطر کمبود ید را حدود 20 میلیون نفر تخمین زد. • در سال 1367 کمبود یـــد یکی از اولویت هـــــای بهداشتی کشور شناخته شد. • در سال 1368 کمیته کشوری مبارزه با عوارض ناشی از کمبود ید در وزارت بهداشت تشکیل شد.

10. کمیته کشوری مبارزه با عوارض ناشی از کمبود ید : • هدف کلی : پیشگیری و مبارزه با هر گونه عوارض ناشی از کمبود ید • اهداف اختصاصی : 1- شناخت بهتر و دقیقتر توزیع جغرافیایی گواتر بومی بر حسب استان 2-کاهش میزان شیوع گواتربه کمتر از 10% در سنین 6-18 سال تا پایان سال 1379 3- رسانیدن حد اقل 150 میکروگرم ید در روز به هر نفر تا سال 1375 4- فراهم آوردن امکان دسترسی نمک ید دار تمام افراد جامعه تا سال 1375 5- رسانیدن روغن ید دار تزریقی یا خوراکی به مناطق هیپر آندمیک تا پایان سال 1371 6-افزایش آکاهی مردم در مورد عوارض ناشی از کمبود ید و لزوم مصرف نمک ید دار

11. کنترل اختلالات ناشی از کمبود یدIodine Deficiency Disorders(IDD) • نقش موثر يد در ساخت هورمون هاي غده تيروئيد و تاثير هورمون هاي فوق، در اعمال حياتي انسان در دوران جنيني، كودكي، بلوغ، دليل عمده اهميت يد است • كمبود يد معمولا‌ به دليل فقر يد در آب و خاك در سطح جامعه رخ مي‌دهد • عوارض آن دامنگير تعداد كثيري از افراد ساكن در يك منطقه خاص جغرافيايي مي‌شود • از اين رو پيشگيري و مبارزه با اختلالات ناشي از كمبود يد از اولويت هاي تمام كشورهايي است كه با آن درگير هستند .

12. عوارض فقر يد گواتر • اصطلاح گواتر به معناي بزرگتر بودن تيروئيد از اندازه عادي آن است. اشخاصي كه دچار فقر يد هستند به گواتر مبتلا مي‌شوند زيرا نمي‌توانند به اندازه كافي هورمون تيروئيد بسازند. • هيپوفيز غده كنترل كننده كوچكي است كه در مغز قرار دارد و عيار هورمون تيروئيد را در خون ثابت نگه مي‌دارد و اين كنترل را به وسيله هورمون تحريك كننده تيروئيد TSH)يا (Thyroid Stimulating Hormone انجام مي‌دهد. • گاه گواتر با فشاري كه بر راه هاي هوايي وارد مي‌كند، باعث اختلال تنفسي، مي‌شود و گاهي در عمل بلع نيز ايجاد اختلال مي‌نمايد. • در ساير موارد، گواتر علائم خاصي نداشته و نشانه كمبود يد بوده و ممكن است با تظاهرات جدي تري همراه گردد.

14. Three women of the Himalayas with typical endemic goiters.

16. عوارض فقر يد هيپوتيروئيديسم • هيپوتيروئيديسم با پايين بودن عيار هورمون تيروئيد در خون مشخص مي‌شود. • اين اختلال باعث تنبلي، خواب آلودگي، خشكي پوست، عدم تحمّل سرما و يبوست مي‌گردد. • در اوائل كودكي براي رشد و تكامل مغز و دستگاه عصبي، بدن به هورمون هاي تيروئيد نياز شديدي دارد. • كمبود اين هورمون ها باعث عقب افتادگي ذهني و تاخير رشد كودك مي‌شود. • عقب ماندگي ذهني گاهي خيلي شديد بوده و در پاره اي موارد نيز به اندازه اي خفيف است كه بدون انجام تست هاي اختصاصي قابل تشخيص نيست، • هيپوتيروئيديسم نوزادان مسئله اي بسيار جدي است، زيرا عقب ماندگي ذهني ايجاد شده قابل اصلاح نبوده و در همه عمر پايدار مي‌ماند.

17. عوارض فقر يد كرتینيسم • عوارض خيلي شديد هيپوتيروئيديسمي كه در دوره جنيني يا نوزادي اتفاق مي افتد. • كرتن ها مبتلا به عقب افتادگي عقلي غير قابل برگشت هستند و علاوه بر آن علائم ديگري نيز نظير تاخير در رشد دستگاه عضلاني، استخواني و كري و لالي در آنها ديده مي‌شود. • بعضي از كرتن ها گواتر و هيپوتيروئيديسم واضح نيز دارند. • در مواردي كه عقب ماندگي هوشي يا تكاملي ناشي از كمبود يد چندان شديد نيست كه براي طبقه بندي در كرتنيسم كافي باشد. از اصطلاح سوب كرتن (Subcretin)استفاده می شود. بي كفايتي توليد مثل • زنان در مناطقي كه كمبود يد شديد است بيشتر دچار سقط و مرده زايي مي‌گردند، که باروري جمعيت را كاهش می دهد.

18. Endemic Cretinism(Neurologic Form) 18

19. An adult male from the Congo, with three women of the same age (17-20 years), all of whom are myxedematous cretins. 19

20. عوارض فقر يد مرگ و مير دوران كودكي • مقاومت كودكاني كه در مناطق با كمبود يد زندگي مي‌كنند در برابر عفونت ها و ساير مسائل تغذيه اي از كودكان مناطقي كه يد كافي دارند كمتر است. عقب افتادگي اجتماعي، اقتصادي • به علت كند ذهني و ضعف قواي جسماني، آموزش پذيري مردم منطقه مشكل و بالطبع با تحرّك كمتر بازده كاري آنان نقصان يافته می یابد.

21. عوارض فقر ید • در مناطق کمبود ید،حيوانات نيز به دليل فقر يد، همان مشكلات مردم منطقه را دارند • جثه آنها كوچكتر شده، گوشت، تخم مرغ و پشم كمتري توليد مي‌كنند. • تعداد سقط دام ها افزايش يافته و غالبا نازا مي‌گردند.

23. طبقه بندی گواتر

24. شدت اختلالات ناشي از كمبود يُد

25. روش هاي پيشگيري از كمبود يُد منابع غذايي يُد • بيشترين ميزان يُد در ماهي و به ميزان كمتر در شير، تخم مرغ و گوشت وجود دارد. • ميزان يُد در ميوه ها و سبزي ها بسيار پايين است. روش هاي يُد رساني • مكمل ياري: استفاده از قرصهاي يُدات پتاسيم، محلول لوگل، روغن يُده (تزريقي يا خوراكي) • غني سازي: افزودن يُد به نان، نمك، شير، آب، غذاي كودك • تغيير در عادات غذايي: مصرف بيشتر غذاهاي دريايي، جلبك ها و مصرف كمتر مواد گواترزا • بجز روش هاي فوق مي‌توان از كودهاي شيميايي حاوي يُد و غذاي دامي يُد دار نيز بعنوان روشي براي تامين يُد مورد نياز انسان استفاده كرد.

26. منابع يد • مهمترین منبع طبیعی ید مواد غذایی دریایی مثل ماهی آب های شور، صدف و جلبک دریایی هستند گیاهانی که در سواحل دریا می رویند منابع خوب ید می باشند. اما مواد غذایی که دور از دریا رشد می کنند و ماهی آبهای تازه، ید کمی دارند. ید موجود در گیاهان برخلاف سایر مواد معدنی به مقدار ید خاکی بستگی دارد که گیاه در آن رشد کرده است. منابع اصلی ید در کشورها و جمعیت های متفاوت متغیر است مثلا در امریکا مهمترین منبع ید محصولا لبنی است و بعد از ان غذاهای دریایی است که مقدار متوسطی ید دارند. مردم ژاپن بعلت استفاده از جلبک های غنی از ید بالاترین میزان دریافت ید را در دنیا دارند

27. چرا نمك يُددار مي‌شود؟ ميزان مصرف روزانه نمك معمولا“ ثابت است مصرف نمك وابسته به وضعيت اقتصادي خانوار نيست نظارت و پايش مصرف آن به راحتي قابل انجام است افزودن يُد به نمك تاثيري بر بو، رنگ يا مزه نمك ندارد افزودن يُد به نمك اثر سوء بر مصرف كننده نمي‌گذارد هزينه هاي افزودن يُد به نمك بسيار ناچيز است روش مطمئن و ايمني است اثرات مثبت اين روش در كشورهاي ديگر ديده شده است.

28. ميزان يدبراي غني سازي نمک • مقدار يد افزوده به نمک بستگي به متوسط مصرف نمک در منطقه دارد • مقدارموردنيازيد،150ميکروگرم درروزاست • متوسط مصرف نمک 10گرم درروزاست • ميزان مناسب غني سازي50- 25 قسمت يد درميليون قسمت نمک (PPM) است • در کشورما 40 ميلي گرم يد به يک کيلوگرم نمک افزوده مي شود • فقط نمک های خوراکی یددار می شوند

29. محلول روغني يُد: • اين محلول از مدت ها قبل به صورت تزريق درون عضلاني در بسياري از ممالك مانند چين، گينه جديد، نپال، اكوادور، اندونزي و زئير مورد استفاده قرار گرفته است. • هر تزريق براي سه تا پنج سال يُد بدن را به ميزان كافي تامين مي‌كند. • اخيرا از كپسول هاي خوراكي كه براي يك سال موثر هستند، استفاده مي‌شود. • بطرو موقتی درمناطق هیپر آندمیک ودرابتدای برنامه که هنوز دسترسی به نمک یددار فراهم نشده ، بکار می رود. • مشكلات اين روش عبارتند از: • پرخرجتر است • نیاز به افراد دوره دیده • خطر ابتلا به بیماری ها ( هپاتیت ، HIV ) دراثر عدم رعایت دقیق بهداشت تزریق • در مبتلايان به گواتر چندگرهي در سنين بالا ممكن است سبب بروز پركاري تيروئيد شود

30. برنامه پيشگيري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در ايران • سال 1367 : تشکيل کميته ملی کنترل IDD • سال 1368 : تدوين اولين برنامه کشوری پيشگيری • سال 1373 : ممنوع شدن توليد و توزيع نمک غير يد دار • سال 1374 : ادغام برنامه در شبکه بهداشت درمانی کشور

31. اهداف برنامه کشوری IDD • افزایش دسترسي ومصرف نمک يددارتصفيه شده دربيش از 90% خانوارها • حفظ ميانه يدادراردرطيف 30-10ميکروگرم دردسي ليتر • کاهش شیوع گواتر به کمتر از 5%

32. پايش برنامه پيشگيري از IDD • پايش ميزان يُد در نمك (حصول اطمينان از ميزان يُد نمك هاي يُددار درحد مطلوب PPM 1040) • پايش پوشش مصرف نمك يُددار (اطمينان از اينكه بيش از 90 درصد مردم مناطق شهري و روستايي از نمك يُددار استفاده مي‌كنند) • پايش يُد ادرار (اطمينان از كفايت دريافت يُد مردم منطقه بطوري كه ميانه يُد ادرار به بالاتر از 10 ميكروگرم در دسي ليتر برسد) • ارزيابي برنامه در مقاطع زماني معين (5 ساله) جهت تعيين وضعيت گواتر بعنوان شاخص اختلالات ناشي از كمبود يُد

33. پايش كيفيت نمك در سطح تولید • نمونه برداری از نمک در کارخانه وارسال به آزمايشگاه مواد غذايي استان توسط بازرسین اداره نظارت برمواد غذایی • آزمایش نمک های یددار با روش تیتراسیون واندازه گیری میزان ید نمک • اقدامات قانوني درموارد تخلف Dr. Abdollahi

34. پايش در سطح عرضه • نمونه برداري از نمك ها درمراكز عرضه وفروش موادغذايي توسط بازرسين بهداشت محيط وارسال به آزمايشگاه مواد غذايي استان • كنترل نمك هاي خوراكي در مراكز عرضه وتويع غذا ( رستوران ها ، غذا خوري بيمارستان ، پادگان ،...) با استفاده از كيت يد سنج

35. پايش درسطح مصرف • تست نمك مصرفي خانوار با استفاده از كيت يدسنج درمناطق روستايي توسط بهورزان • كنترل نمك مصرفي دانش آموزان مدارس روستايي

37. پايش يد ادرار • اندازه گيري يد ادرار مهمترين شاخص پايش برنامه است زيرا اگر يددفعي مناسب باشد نشان دهنده کفایت يد دريافتي است.

38. پايش ميزان يُد ادرار در كشور

39. دستاوردهای برنامه IDD • از سال 1380 كشور ايران با احراز دو شاخص عمده: • مصرف بيش از 90 درصد خانوارها از نمك يُددار • بالا بودن ميانه يُد ادرار از 10 ميكروگرم در دسي ليتر نزد دانش آموزان مدارس به عنوان كشور عاري از اختلالات ناشي از كمبود يُد در منطقه شناخته شده است.

40. Comparison of goiter prevalence before and after national IDD program

41. با تشكر از توجهتان