Download
1 / 16
160 likes | 658 Views
BỆNH ÁN BÁO CÁO. COPD. Hành chính. Họ và tên: Lê Tiền Tuổi: 83 Giới: Nam Quê quán: Xã Đức Minh, Huyện Mộ Đức, Tỉnh Quảng Ngãi Vào viện: Ngày 10/04/2014. Bệnh sử. Lý do vào viện: Bệnh viện Huyện chuyển
E N D
BỆNH ÁN BÁO CÁO COPD
Hành chính Họ và tên: Lê Tiền Tuổi: 83 Giới: Nam Quê quán: Xã Đức Minh, Huyện Mộ Đức, Tỉnh Quảng Ngãi Vào viện: Ngày 10/04/2014
Bệnh sử Lý do vào viện: Bệnh viện Huyện chuyển Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách 10 ngày với ho, khó thở, tím tái môi, sốt ( tại nhà và BV huyện) 390c, phù hai bàn chân, ăn uống kém, đi lại khó khăn. Được điều trị tại bệnh viện Huyện với kháng sinh Cefotaxim, Methylpred, Salbutamol, bệnh ngày càng mệt hơn nên chuyển bệnh viện Tỉnh.
Bệnh sử Ghi nhận vào viện: M 90l/p; T 370C; HA 140/90mmHg; TST: 30l/p; co rút hõm ức, cơ liên sườn; ngồi dậy để thở; tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên. Bệnh được chẩn đoán: COPD/suy tim phải, được điều trị với: Vinpecin, Bioszon, Dexa, Omep, Vinsamol, Berodual, đạm. Sau 18 ngày được đổi kháng sinh Tricefin, bệnh đáp ứng tốt với điều trị, ra viện ngày 16/05/2014
Tiền sử Bản thân: hút thuốc lá 20 gói/ năm, nghỉ hút thuốc lá 4 năm nay. Bị khó thở 4 năm, nằm viện trung bình 2 tháng / lần, mỗi lần nằm viện khoảng 2 tuần. Gia đình: không mắc bệnh gì đặc biệt
Thăm Khám Lâm Sàng Khám ngày 16/5 Tổng quát: Tổng trạng gầy da bọc xương BMI 16, niêm hồng nhạt, kết mạc mắt không vàng, phù hai bàn chân, phù mềm ấn lõm không đau. Hô Hấp: Thở gắng sức, TST 20l/f, co rút hõm ức và cơ liên sườn, nói ngắt quảng, khó thở tăng lên khi gắng sức nhẹ như đi lại bình thường 10m, khó thở nhiều về đêm, lồng ngực hình thùng, kém di động khi hít thở, gõ vang, nghe có nhiều rales ẩm, rít, ngáy hai phế trường
Thăm Khám Lâm Sàng Tim mạch: Khó thở phải ngồi để thở, tăng lên khi đi lại, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, gan mấp mé bờ sườn, T1,2 nghe rõ. Các cơ quan khác: chưa phát hiện triệu chứng gì đặc biệt
Cận lâm sàng Công thức máu: BC 11,1K → 9K; HC 5,46M→4,5M;TC 238K. (CTM được làm 2 lần) Đông máu bình thường Khí máu động mạch: pH 7,39; PCO2 : 54mmHg → 34,2mmHg; PO2 63mmHg; HCO3- 23mmHg; SaO2 90% Sinh hoá máu: trong giới hạn bình thường (ĐGĐ: Na+/K+ 139/4,8 Cl-/Ca++ 102/2,0 (mmol/l); Pro/Alb 64/39 g/l; Ure/Cre 7,0 mmol/l/63mcmol/l; Glucose 4,8mmol/l; AST/ALT 33/21 U/l
Cận lâm sàng Siêu âm tim: Hở 3 lá 2/4, chức năng tâm thu thất trái bình thường, PAPs 50mmHg Siêu âm tổng quát: Bình thường ECG: Nhịp nhanh xoang 120l/p, P phế X-quang: Phim thẳng bóng tim bình thường, huyết phế quản đậm, ứ khí hai phổi. Phim nghiêng: ứ khí sau xương ức TPTNT: Bình thường
Biện luận, Chẩn Đoán • Bệnh nhân Lê Tiền nam 83 tuổi v/v 10/4/2014, qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em thấy BN có các dấu chứng và hội chứng sau • H/C nhiễm trùng: sốt, BC↑ 11,1k • H/C suy hô hấp: TST 30l/f, rút lõm hõm ức và cơ liên sườn, X quang phổi ứ khí 2 bên và sau xương ức, PO2↓ 63mmHg, PCO2↑ 52,7 mmHg • H/C suy tim phải: Nhịp tim 120l/f, khó thở, tăng lên khi đi lại khoảng 10m, phù 2 chi dưới, TM cổ nổi khi nằm, P phế, hở 3 lá 2/4, PAPs 50mmHg
Biện luận, Chẩn Đoán • Suy kiệt cơ thể BMI 16, tăng HC 5,4M Hb 16,3g/dl, hút thuốc 20 gói/ năm • ∆: COPD giai đoạnIII / suy tim P/ suy kiệt cơ thể
Điều Trị • Nâng đỡ: Đạm, nước-điện giải, vỗ rung 2 phổi, thở oxy 3l/f • K/S: Vinpecin 0,4g/lọ x 2 lọ/j; Bioszon 2g/lọ x 2 lọ/j. sau 18j đổi tricefin 1g /lọ x 2 lọ/j • Methylpred 40mg/ lọ x 1 lọ /j • Vinsamol 0,5mg/ ống x 10 ống Truyền TM • Berodual thở KD 5 lần/j • Lúc ra viện: Tư vấn chích ngừa cúm, phế cầu, thở oxy tại nhà, seretide.
Câu hỏi • Triệu chứng LS, CLS quan trọng nhất để chẩn đoán suy tim phải ở BN COPD; điều trị suy tim phải trong trường hợp này ntn? Ở BN này lựa chọn thuốc dãn phế quản ntn? • Phân giai đoạn COPD không dựa vào FEV1/FVC và FEV1? • Nhóm VK thường gặp nhất ở BN COPD tại VN, K/S có hiệu quả nhất đối với nhóm tác nhân gây bệnh này?
