1 / 52

Dr. Murat Sungur Florida Universitesi T ı p Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD

Dr. Murat Sungur Florida Universitesi T ı p Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD. NIMV’un temel ilkeleri. Ni ç in NIMV ?. Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonlar ı Ventilasyonun art ı r ı lmas ı ile CO2 in at ı lmas ı n ı n sa ğ lanmas ı

obedience-dunn
Download Presentation

Dr. Murat Sungur Florida Universitesi T ı p Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Dr. Murat Sungur Florida Universitesi Tıp Fakultesi Yogun Bakim Bolumu Gainesville, FL. ABD NIMV’un temel ilkeleri

  2. Niçin NIMV ? • Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonları • Ventilasyonun artırılması ile CO2 in atılmasının sağlanması • Ortalama hava yolu basıncının artırılarak hipokseminin düzeltilmesi • NIMV ile daha az nozokomial pnomoni

  3. Endotrakeal tup ve mekanik ventilasyon komplikasyonları • İntubasyon sırasında aspirasyon • Dis, hypofarinks, larinks ve vokal kordlarda travma • Intubasyon sırasında hemodinamik sorunlar • Trakeal nekroz • Barotravma

  4. Hava yolu savunma mekanizmalarının kaybolmasına baglı komplikasyonlar • Bakteriel kolonizasyon • Mikroorganizmaların akciğere direkt ulasmaları • İnflamasyon • Silier fonksiyonun kaybolması • Ventilator ile ilişkili pnomoni…….. % 20 – 30

  5. Mekanik ventilasyonun amacı nedir? Belirli bir dakika ventilasyonu sağlamak Oksijenizasyonun duzeltilmesi Endotrakeal tup olmadan yapılabilirmi?

  6. NIMV’un amacları • PaCO2 azaltılması • Oksijenizasyonun duzeltilmesi • Solunum işinin azaltılması • Entübasyondan kaçınılması • Weaning • Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltılması • Yoğun bakıma yatıs gereksiminin azaltılması AJRCCM 2001;163: 283-291

  7. NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri • KOAH • Astım • Kistik fibrozis • Gogus duvarı deformiteleri • Noromuskuler hastalıklar • Obesite hipoventilasyon sendromu • ARDS • Pnomoni • Pulmoner odem

  8. NIMV de basarinin prediktorleri • Genç yaş • Dusuk APACHE II skorları • Daha iyi norolojik durum • Daha az kaçak, dişlerin intakt olması • Hiperkarbi olması, ancak cok aşırı değil (PaCO2 > 45, < 90) • Asidemi ancak çok aşırı değil (pH<7.35 and >7.10) • İlk 2 saat içerisinde kan gazında iyileşme olması

  9. KOAH hastalarında NIMV endikasyonları A. Solunum sıkıntısı semtom ve bulgularının varlıgı a. Normalden daha fazla dispne ve b. SS > 24, yardımcı solunum kası kullanımı, paradoksal solunum B. Kan gazı bozuklukları a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya b. PaO2/FIO2 < 200 AJRCCM 2001;163: 540-577

  10. NIMV nin kontraendikasyonlari • Solunum arresti • Kardiyak arrest • Ciddi aritmiler • Aşırı sekresyon • Ajitasyon • Koopere olamayan hasta • Yuz travması, cerrahisi veya yanık • Yeni özofajektomi • Hava yolunu koruyamayacak olma • Hipotansiyon • Miyokard iskemisi

  11. NIMV’un başlatılması • Hastanın ETI gerektirmediğinden emin ol • Hasta yatagının başını 45 kaldır ve izah et • Tum alarmları sessize al ve 0 cmH2O PEEP ve 5 – 10 cmH2O PSV or IPAP • Hasta kendini rahat hissedene kadar maskeyi nazikçe yuze karsi tut

  12. NIMV’un başlatılması • Maskeyi nazikce basa sabitle • PEEP seviyesini titre ederek istenilen seviyeye yukselt • > 30 cmH2O tepe hava yolu basınçlarından kaçın; leak ciddi şekilde artar • Pulse oksimetre ve kan gazi ile takibi

  13. Maskeler • Tum yüz maskesi • Nazal maske • Tam yüz maskesi • Nazal yastik veya tikac • Ağız parçası

  14. Akut solunum yetmezliğinde % 70 yüz maskesi % 25 nazal maskeler % 5 nazal yastık

  15. = (P) 15 = (F) = (N) 12 9 n. OF OBSERVATIONS 6 3 0 bad poor sufficient good very good Figure 1. Proportion of tolerance scores for each type of mask. (P), nasal plugs; (F), facial mask; (N), nasal mask. SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske Crit care medicine 2000;28: 1795

  16. 70 * 60 § PaCO2 (mm Hg) 50 10 0 S.B. (P) (F) (N) SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske Crit care medicine 2000;28: 1795

  17. 90 80 70 # PaO2 (mm Hg) 60 20 10 0 S.B. (P) (F) (N) SB: Spontan solunum P: Nazal yastik F: Yuz maskesi N: Nazal Maske Crit care medicine 2000;28: 1795

  18. Yüz maskesi ve nazal maskenin avantantajları ve dezavantajları

  19. Volüm Limitli NIMV

  20. Volüm Limitli NIMV Bu tip ventilatörler Daha ağır Daha pahalı Daha karmaşık alarm sistemi Daha uzun süreli elektriksiz çalışabilme özelliği En çok assist controlled ventilation (ACV) SIMV olabilir

  21. Volüm Limitli NIMV TV daha yüksek verilmeli Kaçakları kompanzasyon (12-14 ml/kg) Tepe Akım Hızı bu modda son derece önemlidir İntübe hastalarda = 45 – 60 L/sn NIMV de hasta başında deneme ile En az kaçak En iyi konfor

  22. Volüm Limitli NIMV Düşük akım hızları Yeterince nefes alamama Göğüste sıkışma hissi Çok yüksek akım hızları Çok aşırı hava gelmesi Üst hava yolunda tıkanıklık hissi

  23. Basınç Limitli Ventilasyon (BiPAP)

  24. BiPAP Cihazların Avantaj ve Dezavantajları Avantajları Dezavantajları Taşınabilirlik Alarm ve moterizasyon yetersizlikleri Sessizlik Oksijen blenderi olmaması (VISION hariç) Kaçak kompenzasyonu iyi Ekspiratuar rezistans yüksekliği Ekonomik Basınç oluşturma kapasitesinin sınırlı olması Hasta-vent uyum sorunları

  25. BiPAP AYARLAR - IPAP • İnspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı Solunum distresini azaltmak ve dakika ventilasyonu Aşırı inspiratuar basınç ile konforun bozulması Hasta başında en iyi konfor ve en az dispne hissinin olduğu basınç aranmalıdır 8 – 10 cm H2O ile başla ve titre et

  26. BiPAP AYARLAR - EPAP Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı Ekspiratuar akımı sağlamak için ve Nefes ile çıkan CO2 nun sistemden temizlenmesi için gerekir KOAH da min 4 – 5 cm H2O ile başlanabilir PEEP gibi kullanılarak benzer kazanımlar elde edilir

  27. BiPAP AYARLAR - EPAP • Çok aşırı EPAP Kaçak İntolerans EPAP artıkça IPAP artmaz ise inspiratuar destek

  28. BiPAP Back-up rate: Kullanılması yararlı olabilir Rise time: varsa hasta konforunu sağlamak için kullanılmalıdır KOAH da genelde 0.05 – 0.1 sn gibi hızlı rise time Nöromusküler hastalıklarda 0.3 – 0.5 sn gibi daha uzun Hasta başında titre edilmelidir Maksimal inspiratuar süre: varsa hasta başında en iyi hasta-vent uyumu olana kadar titre edilmelidir

  29. BiPAP Oksijen Blender yok ise maske veya proksimal uca T- konnektör konularak Yüksek akım hızlarında daha iyi O2 verilir Ciddi hipoksemi var ise O2 blenderi olan vent kullanılmalıdır

  30. PSV En sık kullanılan NIMV modu Rise-time: Hasta başında titre edilmelidir Düşük rise-time yetersiz tidal volüm solunumun erken sonlanması Maksimuma yakın tercih edilebilir

  31. PSV PSV basıncı Hasta başında titre edilir 10 – 12 cm H2O ile başlanır Genelde 7 - 10 ml/kg expired TV elde edilen Solunum sayısına göre titre edilebilir Aşırı PSV basıncı kaçak hasta konforunun bozulması hasta-vent uyumunun bozulması

  32. PSV- Kaçak Sorunu Kaçak nedeni ile inspirium çok uzar Kaçak sorunu çeşitli şekillerde giderilebilir 1. Peak basıncı veya PEEP i hafifçe azaltmayı dene olmaz ise 2. Ekspiratuar akım sensitivitesinin artırılırak kaçak akım hızının üzerine çıkarılması > Tepe akım hızının % 30 – 40 3. Solunumun bitişi için zaman sınır koymak İnspiratuar zaman = 1 sn 4. ACV ye geçmek

  33. TETİKLEME Basınç cmH2O Akım l/sn 0

  34. Positive End-expiratory Pressure (PEEP) • Oksijenizasyon (hipoksik solunum yetmezliği) • Hava yolunu açık tutmak (OSA) • Küçük türbin ventilatörlerde yeterli akım hızını sağlamak ve expirasyonda hatlardan yeterli CO2 temizlenmesini sağlamak • PEEPi’ i yenmek

  35. Positive End-expiratory Pressure Yararları 2) Oksijenizasyonda düzelme 3) VİLLİ karşı koruma 4) İnspiratuar solunum işinde 1) ZEEP PEEP = 5 cmH2O

  36. Continuous Positive Airway Pressure(CPAP) FRC Kollaps olmuş alveollerin açılması Sağdan Sola shunt azalması Oksijenizasyonun iyileşmesi Akciğer Kompliansında iyileşme Solunum işinde azalma Preload CO

  37. Proportional Assist Ventilasyon (PAV) Oransallık bu modun temel ilkesidir Hasta inspiratuar eforu kendisi başlatır İnspiratuar eforun gücü ne ise ventilatörün desteği de odur Volüm Basınç Solunum sıklığı Ayarlanmaz

  38. PAV PSV PAV AMV Paw Pmus

  39. Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ? Ilk bir kac saat içerisinde hasta başında hekimin yada bu konuda eğitilmis bir hemşirenin hasta başında SaO2 Vital bulgular Hasta konforu Maske kaçağı Hastanın sekresyonları Kan gazı

  40. Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ? Yogun bakim veya ara yogun bakim disinda kullanimi tartismalidir Eğer uygulanacaksa Yoğun bakıma gerektiğinde hastayı transfer edebilme Eğitilmiş, hemşire ve hekim kadrosu Moniterizasyonun sağlanabilmesi pH > 7.30

  41. Kaçak sorunu Maskenin uygun olmaması Maskenin uygun yerlestirilmemesi Hasta ve ventilator arasında uyumsuzluk Kaçak kompanzasyonu Basinc sikluslu >>> Volum sikluslu Nazal maske Çene parcasi

  42. PSV- Kaçak Sorununun Giderilmesi b) a) Pressure cm H2O tlmax 25 20 15 10 5 0 d) c) Flow L · min-1 100 80 60 40 20 0 20% of peak flow 40% of peak flow

  43. : Whisper-Swivel : Plateu valve : Nonrebreathing valve 20 * * 16 * * * * 12 8 CO2 mL · breath-1 * 4 0 -1 IPAP 0 4 8 12 16 20 20 20 20 20 20 EPAP 0 0 0 0 0 0 4 8 12 16 20 BiPAP setting Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1126–1135.

More Related