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diagnosi endoscopica

diagnosi endoscopica. Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano. diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari. 1997 ruolo dell’ ERCP nella diagnosi della patologia delle vie biliari. gold standard.

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Presentation Transcript

  1. diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

  2. diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari 1997ruolo dell’ERCP nella diagnosi della patologia delle vie biliari gold standard • • MRCPgold standard •ERCP diagnostica se - non possibile MRCP - MRCP non diagnostica - raccolta di tessuto - colangioscopia - ecoendoscopia intraduttale

  3. RMCP: accuratezza diagnostica • dilatazione • VBP 95% • Wirsung 95% • pseudocisti 95% • calcoli 90% • colangite sclerosante 85% • DD lesione benigna/maligna 75% • Bakish,NEJM, 1999

  4. ERCP diagnostica = MRCP

  5. ERCP diagnostica ERCPRMCP = specificità sensibilità • studi pubblicati • consuetudine Centri 30 -50% ERCP diagnostiche

  6. stenosi ilo

  7. complicanze dell’ERCP • pancreatite 6.7% (1 – 30%) • sanguinamento 2% • perforazione 0.3% • colangite < 1% • cardiopolmonari ; sedazione • mortalità0.4 – 1% < 1% Freeman GIE 2001

  8. come si previene la pancreatite acuta da ERCP strategie • eseguire l’ERCP solo in presenza di indicazione assoluta • identificare i pazienti ad aumentato rischio • identificare i fattori legati alla procedura che aumentano il rischio • eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il rischio • eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci • eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei pazienti ad aumentato rischio

  9. ecoendoscopia ERCP+ raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia EUS diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari se massa assenza di massa STADIAZIONE natura stenosi (FNA) NATURA STENOSI stadiazione

  10. confronto ERCP - EUS in ittero ostruttivo Roesch et al, GIE 2004

  11. raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari • ERCP+ • EUS in assenza di massa

  12. raccolta di tessuto

  13. Selected series reporting results of biliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary strictures Authors Year No.pts No.ca TP Sen Spe PPV NPV Foutch 1991 30 17 6 33% 100% 100% 58% Lee 1995 149 106 40 37% 100% 100% 39% Ponchon 1995 204 127 45 35% 97% 96% 44% Pugliese 1995 94 64 35 54% 100% 100% 50% Glasbrenner 1999 78 57 32 56% 90% 94% 43% Mansfield 1997 43 41 17 42% 100% 100% 8% Jailwala 1999 133 104 31 30% 100% 100% 28% Macken 2000 106 62 35 57% 100% 100% 62% Total  837 578 241 42% 98% 99% 43% Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.

  14. Selected series reporting results of endobiliary forcepsbiopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures Author Year No.pts No.Ca TP Sen Spe PPV NPV Kubota 1992 41 32 26 81% 100% 100% 75% Pugliese 1994 52 36 19 53% 100% 100% 48% Ponchon 1995 128 82 35 43% 97% 97% 41% Sugiyama 1996 45 31 25 81% 100% 100% 67% Schoefl 1997 103 58 38 65% 100% 100% 69% Jailwala 1999 133 104 48 43% 90% 94% 31% Total  502 343 191 56% 97% 97% 51% Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV, :negative predictive value.

  15. De Bellis e altri.Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary obstruction.GIEndoscopy 2003;58:176-82 • Siddiqui e altri.Comparison of ThinPrep and conventional smears indetecting carcinoma in bile duct brushing.Cancer 2003;99:205-10 • Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology 2004;15:80-6 • Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60:390-96 • Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10:1337-40 • Harewood et al.Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation.Am J Gastroent 2004; 99:1464-9 • Wight CO et al.Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma.Cytopathology 2004; 15:87-92. • Nanneke T. et al.The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy as study design.GIEndoscopy 2005;61:T1223

  16. 1) ERCP con dimostrazione stenosi 2) Superamento stenosi con filo e cannula 3) Raccolta di bile sovrastenotica 4) Reinserimento filo guida 5) Sfinterotomia di accesso 6) 1° spazzolato (in metanolo e non strisciato) 7) Dilatazione 8) 2° spazzolato (idem) 9) Biopsia (3 prese) 10) Stent plastica finale 11) Richiesta per istologo con notizie precise e dettagliate raccolta di tessuto > sensibilità ( 64%)

  17. raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari • ERCP+ • EUS in assenza di massa

  18. ecoendoscopia intraduttale ECOENDOSCOPIA INTRADUTTALE Minisonda 6 French Canale largo 20 Mhz

  19. IDUS fattibilita’: 98.2 - 99.2% pancreatite acuta lieve: 2-5% • MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000 • INUI - J Gastroenterol 2000 • DOMAGK – Gut 2002 • TAMADA- GIEndoscopy 2004 • STAUROPOULUS – Endoscopy 2005

  20. BILIARY STENOSIS MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP TS = tissue sampling Farrell R, Gastrointest Endosc 2002

  21. BILIARY STENOSIS Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD * * *P = 0.0047 Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004

  22. IDUS : STADIAZIONE invasione vascolare ACCURATEZZA: 92 - 100% scadente la visualizzazione dell’arteria epatica e del suo ramo sinistro (14-18 %) Inui, J Gastroenterol, 2000

  23. IDUS : STADIAZIONE • metastasi linfonodali • metastasi a distanza IDUS < a EUS Menzel, Scand J Gastroenterol 2000

  24. IDUS e EUS BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000

  25. raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari • ERCP+ • EUS in assenza di massa

  26. colangioscopia Calcolo o npl? Stenosi

  27. ERC/tissue samplingalone and combined with POCS in the diagnosis of malignant bile duct strictures All patientsAccuracy Sensitivity Specificity PPV NPV ERC/tissue sampling 78.1% 57.9% 100% 100% 68.6% ERC/tissue sampling+POCS93.4%* 100%* 86.8% 88.4% 100%* *p < 0.05 Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. GIEndoscopy 2005;62:374-81

  28. inserimento finale stent plastica • ERCP + brushing- biopsia + ecoendoscopia intraduttale + colangioscopia

  29. raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari • ERCP + • EUS in assenza di massa

  30. EUS e FNA in stenosi VBP 40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004

  31. stenosi coledocica US – TAC – MRCP no diagnosi • E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia • EUS

  32. ittero ostruttivo US – TAC – MRCP sì no massa ? VB dilatate ? massa ? E.R.C.P. + prelievo tess. IDUS colangioscopia EUS candidato chirurgico no sì sì no Ittero epatocellulare EUS + FNA / CT + FNA resecabile non resecabile chirurgia terapia palliativa

  33. stenosi ilo

  34. IDUS : STADIAZIONE invasione del parenchima pancreatico ACCURATEZZA: 93 - 100% Tamada,Gut 2002

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