中西医结合的临床思维与对策

2. 中西医结合的临床思维与对策 南方医科大学中医药学院 罗仁 教授

3. 罗仁教授 南方医科大学中医药 学院内科教研室主任、 南方医院中医科主任、 主任医师、教授、博士生导师， 军队院校优秀教授(1991年) 全军优秀教师(2004年) 广东省教学名师(2008年)

4. 1976年广州中医药大学毕业 1984年广州中医药大学内科硕士毕业 国家教育部《中医内科学》精品课程学科带头人 国家中西医结合临床重点学科中医肾病学科带头人 广东省中西医结合临床重点学科带头人 国家中医药管理局中医肾病重点学科带头人 国家食品药品监督管理局中药新药临床研究机构中 医肾病学科带头人 国家教育部中西医结合博士点（一级学科）肾病专业学科带头人

5. 中华中医药学会亚健康学会第一副主委 世界中医药学会联合会中医肾病学会常委 中华中医药学会肾病学会常委 广东省综合医院中医专业委员会主任委员 广东省中医肾病学会副主任委员 广东省中医亚健康学会第一副主委 广东省中医内科学会常委 广东省中医疑难病学会常委

7. 有扎实的中医药学理论知识和丰富的临床经验，掌握中医、中西医结合的理论和方法，对肾病、肾虚证、风湿病、痹证、亚健康防治有独到之处，出版专著50余部，论文100余篇。以辨证准确，用方精炼，疗效肯定，价格低廉为特点，广受广东和港澳地区患者的好评。有扎实的中医药学理论知识和丰富的临床经验，掌握中医、中西医结合的理论和方法，对肾病、肾虚证、风湿病、痹证、亚健康防治有独到之处，出版专著50余部，论文100余篇。以辨证准确，用方精炼，疗效肯定，价格低廉为特点，广受广东和港澳地区患者的好评。 医疗

8. 运用现代科学理论和高新技术研究中医药理论，承担国家863计划及国家自然科学基金等课题20项，获军队科技进步成果奖十项，近几年,在“肾虚证系统生物学研究”方向做了一定的工作。运用现代科学理论和高新技术研究中医药理论，承担国家863计划及国家自然科学基金等课题20项，获军队科技进步成果奖十项，近几年,在“肾虚证系统生物学研究”方向做了一定的工作。 科研

9. 采用现代教学理论指导中医教学改革，1991年在中医本科教学中首次运用PCMC教学方法，评为总后院校系统优秀教师，提出硕士生“四个一模式”，博士生“1211模式”，有鲜明的教学特色和高层次人才培养经验，评为2004年全军优秀教师，2008年广东省教学名师.采用现代教学理论指导中医教学改革，1991年在中医本科教学中首次运用PCMC教学方法，评为总后院校系统优秀教师，提出硕士生“四个一模式”，博士生“1211模式”，有鲜明的教学特色和高层次人才培养经验，评为2004年全军优秀教师，2008年广东省教学名师. 教学

10. 1.肾炎从肝论治 2.三十种补肾法 3.肾虚证的系统生物学研究 学术思想

11. （一）医学模式的转变 生物医学模式→社会—生物—心理医学模式 （二）医学研究任务 关注疾病诊治、病因发病→关注健康与亚健康，提高人的生活质量（预防、病因、诊断、治疗、康复、养生） 一、医学发展趋势

12. （三）医学研究重点 传染性疾病→难治病（肿瘤、糖尿病、心脏疾病）、亚健康、传染病 （四）治疗模式 个体化→个体化综合医疗模式→中西医结合个体化综合治疗模式（综合集成疗法）

13. （一）理论的通融性 异中求同，实现理论创新 1、临床为基础 2、实验为依据 3、理论为标志 例：肾阳虚证与神经内分泌系统调节 二、中西医结合的基本要求

14. （二）诊断的客观性 实验室检测、客观的诊断 1、实验设备 2、检测技术与方法 3、检测标准 如血瘀证与血液流变学

15. （三）辨证的规范性 循证的依据、科学的表达 1、客观的辨证依据 2、统一辨证标准与疗效评价标准 3、定性、定量、定位的辨别 例：脾虚证的诊断标准

16. （四）治疗的优化性 提高疗效，提高生存质量 1、肯定的疗效 2、最小的副作用 3、最简便的治疗方法、技术与途径 4、最少的医疗费用 5、最佳的生存质量

17. （一）整体观原则 1、天人合一 2、不治已病治未病 3、脏腑相关、阴阳调整 三、中西医结合的基本原则

18. （二）全面性原则 1、合理应用诊疗设备与技术、方法 2、全面地占有临床资料 3、全面地观察与分析病情经过 4、作出完整的诊断与辨证（辨病与辨证相结合） 5、制定完整的治疗方案

19. （三）个体化原则 一棵树上很难有两片完全相同的树叶 一种疾病很少有两个临床表现完全相同的病人 疾病的复杂性 体质的差异性 药物的反应性 时间、地区的差异性 病情的轻重缓急不同 经济的承受能力有异 个体患者的特殊性 中西医结合个体化综合集成疗法 具体情况具体分析 具体处理

20. （一）诊治规范之现代观 1、应用现代科学的诊断技术与方法、标准，以明确现代医学诊断 2、从中西医结合角度，对疾病的病因病理，防治规律，复养生提出新的理论 四、中西医结合的诊治对策

21. （二）辨证体系之层次观 1、辨证体系的层次 症状辨证治疗学 体征辨证治疗学 实验辨证治疗学 症状 体征 实验 客观 辨证 体系 疾病 微观

22. 2、疾病辨证分型的原则 主要矛盾→ 基本证型 疾病 证型转化 变动因素 各种病因 次要矛盾→ 兼挟证型

23. 3、病机辨证的要求 百法一宗，病机为要，从病因、病位、病性、病势病机四辨可统括传统中医的所有的辨证方法。

24. 4、确立证型标准的方法 证型=主症+次症 按主症、次症的轻重程度判分，按分值的大小而判断证型的轻、中、重（单个症状分值一般以1、3、5或2、4、6计算），从而可以量化分级。

25. 例一：少阳病——小柴胡汤证 （1）少阳病诊断标准 “少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（原文264条） （2）小柴胡汤证辨证标准 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞满，或心下悸，小便不利，或不渴，微热，或咳者，小柴胡汤主之”（原文98条，必见症即为主症四个，次症即或然症7个）。 （3）小柴胡汤的使用方法 “伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”（原文103条，即是264条3个主症或98条4个主症之一者，均可用小柴胡汤）

26. （三）最佳治疗的质量观 1、临床治疗的四个层次 （1）辨病治疗——对因治疗 （2）辨证治疗——中医分型治疗 （3）对症治疗——针对主症治疗 （4）对药治疗——针对治疗药物的不良反应或毒副作用

27. 2、常用的七种形式

28. 3、中西医结合个体化综合集成疗法的一般要求3、中西医结合个体化综合集成疗法的一般要求 把中西医各种有效的治疗方法、途径、药物，科学地、合理地应用于具体病人具体病症的治疗之中。 （1）心理治疗：保持身心愉快，避免精神刺激 （2）运动指导：保持充分休息，避免过度劳累 （3）饮食指导：清淡饮食，避免刺激性食品 （4）生活指导：起居有常，预防感冒或感染 （5）药物治疗：中药、西药、中成药 （6）治疗途径：静脉、口服、透皮给药、肠道给约、针灸 （7）定期复查：了解病情的动态变化而调整治疗方案

29. 4、治疗质量的评价 （1）近期疗效要求： 治疗见效快 疗效高 疗效持久、稳定 毒副作用小 医疗费用低 （2）远期疗效要求： 最大程度减轻痛苦，提高病人的生活质量

30. 肾虚证的临床证治对策 南方医科大学中医药学院 罗 仁 教授

31. 肾为先天之本 • 生长壮老与肾有关 • 亚健康、难治病与肾虚有关 • 国家科技部重大研究规划之一 • 证候现代研究的突破口之一

32. 一、工作基础 1984年成立肾病专科 肾虚证流行病学调查（1991） 肾虚证临床证治 肾虚证基因组学、蛋白质组学、代谢组学研究 肾虚证的中成药研究

33. 二、肾虚证的定义与标准

34. （一）定义 什么叫肾虚证？1987年版《中医大辞典• 内科分册》肾虚证下称“指肾气、肾阴、 肾阳不足所致的各种证候”。 从诊断学角度分析肾虚证，肾为脏腑定位 概念，虚则不足为定性概念，证即证型、 证候，故肾虚证是由于肾的功能不足而引 起的虚弱性证候。

35. （二）诊断标准 • 1986年全国中西医结合虚证与老年病专 • 业委员会修订标准，肾虚证主证6项为： • 腰脊酸痛； • 胫酸膝软或足跟痛； • 耳鸣或耳聋； • 发脱或齿摇； • 尿后有余沥或失禁； • 性功能减退、不育或不孕。 • 具备主证3项或3项以上者即为肾虚证。

36. 1997年国家技术监督局发布《中医临床诊疗术语》，（国家标准GB/T16751.2-1997）1997年国家技术监督局发布《中医临床诊疗术语》，（国家标准GB/T16751.2-1997） 肾阳虚证： 主症：腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷。 次症：精神萎靡，夜尿频多，下肢浮肿，动则气促，发槁齿摇，舌质淡苔白，脉沉迟，尺无力。 主症具备2项，次症2项，即可确诊。

37. 肾阴虚证: 主症：腰膝酸软，五心烦热。 次症：眩晕耳鸣，或耳聋，口燥咽干，潮热盗汗，或骨蒸发热，形体消瘦，失眠健忘，齿松发脱，遗精，早泄经少，经闭，舌质红、少津，少苔或无苔，脉细数。 主症具备2项（腰膝酸软必备），次症至少具备2项以上者即可确诊。

38. 三、自然人群肾虚证的发病率 1991年5月在广东省东莞市调查了18岁以上 成人2821人，符合肾虚证辨证参考标准者97人 ，患病率为3.44%，居中医十种虚证之首（依 次为心虚1.63%，肺虚1 .19%，脾虚1 . 03%， 肝虚1 . 03%，阴虚0 . 74%，气虚1 . 67%，胃 虚1 . 57%，阳虚1 . 43%，血虚1 . 39%）

39. 对上海市长宁区程桥街道2137 名≥60 岁的常住健康老年人调查发现，老年人肾虚发生率为78.80 % ,且呈增龄性增加,60～64 岁、65～69 岁、70～74 岁、75～79 岁、80 岁以上年龄组肾虚率分别为63.38 %、71.48 %、86.23 %、90.99 %、97.40 %;肾精虚衰、肾阴虚、肾气虚、肾阳虚、肾阴阳两虚分别占肾虚总数的80.82 %、6.95 %、5.76 %、5.70 %和0.77 %。在性别方面,男性以肾阳虚、肾气虚居多,女性以肾阴虚居多,无论男女,肾精虚衰均占首位。

40. 对2 598 例60 岁或60 岁以上的老年人进行流行病学调查结果发现，发生重度的比例均较大的10 个症状是齿松发脱( 9.51%) , 夜尿频( 4.58%) , 健忘( 3.81%) , 失眠( 3.62%) , 便秘( 3.39%) , 耳聋( 3.08%) , 久病不愈( 2.96%) , 耳鸣( 2.77%) , 畏寒冷( 2.62%) , 行动不便( 2.27%) 。

41. 对1238例60岁以上( 含60岁)的老年人进行随机流行病学调查结果发现，在轻、中、重度中，总例数排前十位的症状分别是肢软、腰酸、齿摇、发脱、夜尿频多、健忘、发白、失眠、老舌、尺脉不足；在重度中，排位前十的症状有健忘、夜尿频多、腰酸、肢软、失眠、尺脉不足、行动不便、发白、齿摇、发脱。结论：肾精虚、肾气虚症状存在于整个肾虚证变化的始终，比重最大。肾虚证症状流行病学研究。

43. 特点 • 患病率高，无性别差 • 6项主证，腰痛为多 • 肾虚程度，轻重不同 • 年龄增长，肾虚递增 • 复合虚证，五脏相关 • 肾虚病因，倦、湿、老、病

44. 四、疾病人群肾虚证的发病率 在整群抽样的1000例住院病人中，符合肾虚证辨证标准140例，患病率（现患率）为14%，其中肾气虚证12例，肾阴虚证35例，肾阳虚证70例，肾阴阳两虚证23例，分别占肾虚证的8.57%、25%、50%与16.43%，占整群抽样的1.2%，3.5%，7.0%，与2.3%。

45. 特点 • 患病率高，纯肾虚少 • 分布广泛，偏于肾系 • 病有急慢、器质病多 • 证有复合，每多兼夹

46. 五、肾虚证相关的现代疾病 笔者曾调查140例内科住院肾虚证病人的西医诊断，分布于10个系统57个现代内科疾病诊断。 文献统计临床各科有120种西医疾病可出现肾虚并可采用补肾方药治疗。

47. 六、肾虚证的分类 （一）按肾虚证标准分类 1、可疑肾虚证（具备两项主证） 2、肯定肾虚证（具备3项或3项以上主证） （二）按肾虚证严重程度分类 1、轻度肾虚证 2、中度肾虚证 3、重度肾虚证

48. （三）按病程分类 1、急性肾虚证 2、慢性肾虚证 （四）按起病方式分类 1、原发性肾虚证 2、继发性肾虚证

49. （五）按病因学分类 1、情志失调性肾虚证 2、劳累性肾虚证 3、饮食失调性肾虚证 4、外感后肾虚证 5、医源性肾虚证 6、先天性肾虚证 7、老年性肾虚证

50. （六）按病理生理分类 1、功能性肾虚证 2、器质性肾虚证 （七）按证候构成分类 1、单纯性肾虚证 2、复合性肾虚证