E.E.R. en réanimation

1. E.E.R. en réanimation

2. Définitions : • Dialyse : séparation des différentes substances en solution fondée sur la vitesse avec laquelle elles traversent une membrane • Membrane semi-perméable : se dit d’une membrane qui permet le passage de certains éléments. • la nature des éléments pouvant passer la barrière dépend de la taille des pores (Ex: Tamis, Filtre à café)

3. Définitions :

4. Définitions :

5. Définitions :

6. Définitions : • Les échanges à travers cette membrane dépendent des forces capables de déplacer les éléments contenus dans la solution : • Pression oncotique • Pression hydrostatique

7. Définitions : • Les échanges à travers cette membrane dépendent des forces capables de déplacer les éléments contenus dans la solution : • Pression oncotique, conduction • Pression hydrostatique, convection

8. Définitions : • Les échanges à travers cette membrane dépendent des forces capables de déplacer les éléments contenus dans la solution : • Pression oncotique, conduction, diffusion • Pression hydrostatique, convection, ultrafiltration

9. Conduction : • La différence de concentration d’une substance entre 2 solvants engendre une différence de pression appelée pression oncotique • Si on place une membrane semi-perméable entre les 2 solvants alors la pression oncotique va s’équilibrer en entraînant un passage de la substance à travers la membrane (si la taille des pores le permet) • Le passage des éléments en solution se fait donc toujours du milieu le + concentré vers le milieu le – concentré

10. Conduction :

11. Conduction :

12. Conduction :

13. Conduction : • Si plusieurs éléments sont présents dans la solution, l’équilibre se fait élément par élément des 2 côtés de la membrane

14. Conduction :

15. Conduction : Attention : Risque de pollution sanguine par le dialysat

16. Conduction : • La vitesse de diffusion dépend : • Du gradient de pression osmotique (+ la différence de concentration est grande, + ça passe vite) • Du poids moléculaire des différents éléments (les petites molécules passent plus vite que les grosses) • De la surface de la membrane

17. Convection : • Si on applique une pression au solvant d’un seul côté de la membrane, cela entraîne un passage forcé de l’eau et des autres éléments ( dans la limite de la taille des pores ) ( de la membrane )

18. Convection :

19. Convection :

20. Convection :

21. Convection : • Cette différence de pression de part et d’autre de la membrane est appelée Pression Trans-Membranaire • La clairance d’un élément ( % de produit passé) dépend : • De la surface de la membrane • De la pression hydrostatique • De la pression oncotique

22. Convection :

23. Convection :

24. Convection : • L’agglutination de gros éléments sur les pores de la membrane empêche les autres éléments de passer • Coagulation du rein • Effet protéine cake • Augmentation brusque de la PTM

25. E.E.R. en réanimation : • Dans le cadre de l’I.R.A., le but est de suppléer aux principales fonctions rénales : • Régulation de la volémie • Régulation de l’équilibre Hydro-sodé • Contrôle de l’équilibre acido-basique • Correction électrolytique • Elimination des déchets azotés • Maintien de l’état nutritionnel afin de préserver, voire de récupérer une fonction rénale normale : • L’E.E.R. ne supplée pas à la fonction hormonale des reins

26. E.E.R. en réanimation : • Dans le cas de l’E.E.R, le sang est mis en contact avec une solution dont la composition peut varier en fonction des objectifs thérapeutiques. • Cette solution est appelée dialysat • Dans le cas de la FRESENIUS 4008, ce dialysat est généré par la machine • Dans le cas de la FRESENIUS Multifitrate, le dialysat est apporté par des poches de solution

27. E.E.R. en réanimation : • FRESENIUS 5008 : Le générateur mélange normalement 1ml d’acide pour 34ml d’eau osmosée • Cette proportionnalité peur être changée dans de faibles proportions par le menu dialysat (Na de base/Na prescrit) • La quantité d’ions bicarbonates ajoutés pour obtenir une solution tampon est définie dans le menu dialysat • FRESENIUS Multifiltrate : Le mélange eau, acide, bicar est fourni par des poches de solution stérile bi compartimentées

28. E.E.R. en réanimation : • FRESENIUS 5008 : 3 types d’acides utilisés pour 3 types de séances • Bain standard (7097) : Concentrations en Na, K, Cl, Ca et Mg légèrement inférieures aux concentrations plasmatiques du sang • Bain pauvre en K (7045) : Concentration en K très inférieure à la concentration plasmatique du sang utilisé en HD-S pour les hyperkaliémies menaçantes • Bain sans Ca (SK-F 219) : Ne contient pas de Ca pour pouvoir être utilisé lors des séances E.E.R. nécessitant l’utilisation du citrate comme anticoagulant

29. E.E.R. en réanimation : • Abord veineux: • Nécessité de passer de grandes quantités de sang à des débits relativement élevés : KT fiable et de gros diamètre • Choix du point de ponction en fonction du degré d’urgence et des coefficients de recirculation • Urgence vitale : KT fémoral (Hemoaccess) • Non vital : Préférentiellement en J.I.D. (Risques infectieux et thrombo-emboliques moins élevés, coefficients de recirculation faibles) • L’inversion des lumières peut fortement majorer le phénomène de recirculation

30. E.E.R. en réanimation : • 3 types de séances seront prescrites suivant les effets recherchés pour le patient : • HF : Essentiellement convectif (passage d’eau à travers la membrane : 180 L/J ) • HD : Essentiellement conductif • HDF : A mi-chemin entre effets conductifs et convectifs

31. HFC : • Prescription type 5008:

32. HFC : • Montage FRESENIUS 5008 :

33. E.E.R. en réanimation : • Montage FRESINUS 4008 :

34. E.E.R. en réanimation : • Montage FRESINUS 4008 :

35. E.E.R. en réanimation : • Montage FRESINUS 4008 : Générateur dialysat Bicar Acide Osmoseur Egout

36. E.E.R. en réanimation : • Montage FRESINUS 4008 :

37. HFC : • Prescription type Multifiltrate :

38. HFC : • Montage Multifiltrate :

39. E.E.R. en réanimation : • Montage FRESINUS Multifiltrate : Balance Balance Balance

40. E.E.R. en réanimation : • Montage FRESINUS 4008 :

41. HFC : • Effets indésirables compensés : • Coagulation du circuit  anticoagulant • Patient : Fibrinolyse, Xigris, HNF • Circuit : HNF, HBPM, Citrate • Hémoconcentration du filtre  pré-dilution • Equilibre de concentration plasmatique sur la concentration du dialysat  perfusion Ph, Ca, K, … • Clairance médicamenteuse  Regroupement des antibiotiques en dehors des séances d’ E.E.R.

42. HFC : • Surveillance : • Pression artère : • Normale : ½ débit sanguin • Baisse brusque : KT bouché, coudé ou collabé

43. HFC : • Surveillance : • Pression veine : • Normale : ½ débit sanguin • Hausse brusque : Thrombus du filtre veineux KT bouché ou coudé • Baisse brusque : Débranchement malade • Baisse lente : Agglutination du rein

44. HFC : • Surveillance : • P.T.M. : • Haute au branchement : Normal pour HFC (200 mm Hg) • Hausse secondaire brusque : Agglutination Protéine cake Attention vers 300 - 350 mm Hg • Baisse brusque : Arrêt production dialysat (conductivité hors limites)

45. HFC : • Surveillance : • UF : Perte de poids du patient  pesée avant et après chaque séance en plus de la pesée journalière

46. HFC : • Surveillance : • Réinjection : • Volume réinjecté par la pompe HDF  visible dans le menu « on-line »

47. HFC : • Surveillance : • Débit dialysat : • Si conductivité hors limites, alors il n’y a plus de production de dialysat  manque acide ou bicar • Pendant la phase de montage  le Test T1 ne passe pas

48. HFC : • Surveillance : • PAM/FC : Tolérance hémodynamique de la déplétition hydrique • Durée : de 10 à 72 H suivant les machines • Température : Risque hypothermie Risque hyperthermie masquée

49. HFC : • Surveillance : • Biologie : • TP-TCA, Ca++ patient et machine : niveau d’anticoagulation • Iono : Equilibre électrolytique • NF : Perte d’hématies par surpression et perte au débranchement

50. HFC : • Surveillance : • Risque infectieux : • Veiller à la stérilité au branchement et au débranchement • Surveillance du point de ponction