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第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治

第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治. 哈医大二院术后 ICU 李海波 200 6.5.31. 水平衡的生理. 男性60%,女性50%的体重是水分. 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液. 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发. 细胞内液（ ICF） 占40%. 成人体液 （ 占体重的60%）. 细胞外液（ ECF） 占20%. 组织间液占体重的15%. 血浆占体重的5%. 水平衡的机制. 口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. 水的排除是防止低渗的主要机制.

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第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治

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  1. 第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治 哈医大二院术后ICU 李海波 2006.5.31

  2. 水平衡的生理 • 男性60%,女性50%的体重是水分. • 2/3的水分布于细胞内,1/3分布于细胞外. • 细胞外水1/4是血浆,3/4是组织液. • 水的排除:尿,粪便,皮肤和呼吸的非显性蒸发.

  3. 细胞内液（ICF）占40% • 成人体液 • （ 占体重的60%） 细胞外液（ECF）占20% 组织间液占体重的15% 血浆占体重的5%

  4. 水平衡的机制 • 口渴和尿浓缩是防止高渗的主要机制. • 水的排除是防止低渗的主要机制. • 激素调节:精氨酸加压素(AVP),也叫抗利尿激素(ADH) • 低钠血症,高钠血症是由于水容量的变化造成的.肾是产生水异常的器官,而大脑是细胞容量变化的结果的承受者.

  5. 第一节 麻醉手术对水、电解质平衡的影响 • 一，麻醉对水、电解质的影响 麻醉较手术对其影响小 ①麻醉药使血管扩张、血管床容积增大； ②椎管内麻醉阻滞交感神经造成血管床增大； ③呼吸管理：CO2蓄积使ECF容积增大，反应减少，IPPV、CPAP使血浆容积减少等。

  6. 二、手术创伤对细胞外液的影响 （一）细胞外液（extracellular fluid, ECF ）： 创伤恢复期ECF增加的原因： ①创伤使细胞膜通透性增加，其离子交换特性发生改变，不透过膜的物质透过细胞膜使ECF增加；②创伤时输入较多含Na液体，创伤或伴有感染肌肉中Na+、Cl-增高，功能性ECF丧失。 神经内分泌因素的影响： ①疼痛、血压下降，使水钠潴留；②血浆蛋白合成受抑制使血浆容量减少，组织间液增加，出现水肿。 （二）电解质：影响摄取与排泄

  7. 第三间隙的概念 第一间隙：指组织间液 第二间隙：指血浆 两者在毛细血管壁侧互相交换称为功能性细胞外液。第三间隙：手术创伤或感染ECF转移到损伤或感染区域称为第三间隙，功能上不再与第一、第二间隙有直接联系成为非功能性细胞外液。

  8. 第二节 麻醉手术后水、电解质平衡失常的诊治

  9. 一，麻醉手术后体液量平衡失常的诊治 • 1，术中所需要的液体量 • （1）基础需要量 • （2）术前额外丢失量 • （3）术中额外丢失量 • 2，术后所需要的体液量 • （1）基础需要量 • （2）术后额外丢失量

  10. 3，麻醉方法对体液需要量的影响 • 4，专科手术对体液需要量的影响 • 经尿道前列腺切除术（TURP）综合征

  11. （二）体液治疗的实施 输液液体： 输液液体有胶体和晶体 胶体： 常用胶体有血液、白蛋白、右旋糖苷、羟乙基淀粉、琥珀明胶、尿联明胶等 晶体： 生理盐水、平衡盐液（乳酸林格氏液）等

  12. 液体量的补充 • 麻醉手术后病人液体量的补充应区分以下几种情况： • 1，有效血容量基本充足 • 2，有效血容量不足 • （1）体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足，属于体液分布异常。 • （2）当体液总容量不足，有效循环血容量也明显不足。

  13. 输液速度： • 1，体液缺失的程度 • 2，输入液体的种类 • 3，病情 • 4，监测结果

  14. 二，麻醉手术后电解质平衡失常的诊治 • 低钠血症 • 低钠血症是指血清钠浓度低于135mmol/L。一般伴有低渗血症,但也可能渗透压正常或升高. • 原因: • 1,AVP分泌的变化,术后较术前增加 • 2,肾内水处理的改变 • 3,大量低渗液的给予,TURP(transurethral resection of the prostate) • 4,药物作用 缩宫素 利尿药

  15. 脑对低钠血症的适应性 • 早期,排出血液和脑脊液 • 然后,脑细胞排出钠离子 • 最后,丢失钾离子和氨基酸,降低脑细胞的渗透压. • 低钠血症性脑病是由于脑水肿,颅内压增高造成的.

  16. 低钠血症的治疗 • 药物:高张盐和袢利尿剂 • 原则:第一个48小时血浆钠上升不超过20-25mmol/L • 如同时尿量较多,可给加压素类似物desmopressin

  17. 高钠血症 • 血浆渗透压 2Na+BUN(mg/dL)/2.8+Glucose(mg/dL)/18 • 高钠血症一般伴有高渗状态.

  18. 高钠血症的原因 • 婴儿多因胃肠炎腹泻. • 成人: • 1,鼻胃高营养 • 2,非酮症高渗昏迷 • 3,急性肾衰 • 4,不适当的透析液配方 • 5,高温或高热脱水 • 6,垂体或肾性尿崩 • 7,海水淹溺 • 8,高肾上腺皮质激素状态

  19. 高钠血症的临床表现 • 眼球震颤 • 四肢肌痉挛抽搐 • 严重的体重下降 • 饮食下降 • 呼吸衰竭 • 死亡

  20. 高钠血症的治疗

  21. 影响钾离子水平的因素 • 1,儿茶酚胺增加,血钾降低,转入细胞内. • 2,胰岛素 • 3,酸碱改变 • 4,细胞破坏和分解代谢 • 5,高醛固酮血症 • 高血压,低钾血症,代谢性碱中毒 三联征 • 6,低醛固酮血症 • 7,肾衰 • 8,药物毒性和中毒

  22. 高钾血症 • 钾离子7mmol/L,死亡率是14% • 钾离子8mmol/L,死亡率是42% • 钾离子>8mmol/L,死亡率是100% • 因此钾离子7mmol/L是一个临界值

  23. 高钾血症的治疗 • 1,减少摄取 • 2,停用可能造成高钾血症的药物 • 3,钙拮抗 • 当ECG出现改变时,一支葡萄糖酸钙3分钟内静注,5分钟后,ECG无改善,可重复一次. • 4,10u胰岛素+40-50g葡萄糖,有效治疗可使钾离子降低0.5-1.5mEq/L • 5,碳酸氢钠 • 6, β2受体激动药 • 7,利尿药和阳离子交换树脂 • 8血透

  24. 低钾血症 • 症状:心律失常,蠕动迟缓,麻痹性肠梗阻,肌张力减弱. • 低钾血症在心脏病,低血压,肝硬化患者中尤其重要.

  25. 低钾血症的原因

  26. 低钾血症的治疗 • 慢性失钾: • 血钾3.0mEq/L,大约失钾200-300mmol • 血钾<2.0mEq/L,失钾>500mmol • 急性失钾较此要少的多. • 治疗: • 补KCL:40-60mmol/L浓度, 10-20mmol/hr速度 • 补钾速度过快的危险是心率失常和反弹性高血钾 • 注意补镁 • 使用保钾利尿剂

  27. 低镁血症 • 类似于低钙血症,神经兴奋性增加及心血管系统改变. • 镁摄取与冠脉疾病,心肌梗死,心律失常和猝死成反比.

  28. 低镁血症的治疗 • 1,减少低镁血症的原因及补镁 • 2,1-2g硫酸镁5-10分钟静注,0.5-1.0g/hr输 注. • 3,维持剂量: • 0.4mEq/kg/d口服或0.1-0.2mEq/kg/d静脉给予 • 4,缺血性心脏病,补镁有益.

  29. 高镁血症 • 高镁耐受可达到4-6mg/L.高镁可损害神经肌肉接头,引起深键反射消失,肌力减弱,呼吸衰竭.也可引起,血管扩张,低血压,心跳骤停.

  30. 高镁血症的治疗 • <4-5mg/dL保守治疗,减少镁的摄入. • 神经肌肉和心血管毒性静脉给钙拮抗,10%葡萄糖酸钙10-20毫升或10%氯化钙 5-10毫升5-10分钟给予. • 盐水+速尿 • 葡萄糖+胰岛素 • 透析

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