SIEÂU AÂM

1. SIEÂU AÂM TUYEÁN GIAÙP TRUNG TAÂM UNG BÖÔÙU - MEDICON, KHOA CHAÅN ÑOAÙN HÌNH AÛNH, BS. LEÂ HOÀNG CUÙC.

2. PHAÀN I: KHAÙI NIEÄM CHUNG • I. TÍNH PHOÅ THOÂNG: • Sieâu aâm (SA): laø khaûo saùt ñaàu tieân sau khaùm laâm saøng, laø phöông tieän ñeå phaùt hieän sôùm moät soá beänh lyù tuyeán giaùp (TG) nhö ung thö, vieâm giaùp. • Phöông tieän ñôn giaûn, nhanh, reû, khoâng ñoäc haïi, hieäu quaû cao. • Giuùp phaân bieät ñöôïc caùc loaïi beänh lyù TG: nhaân, vieâm, RL chöùc naêng. • Khi keát hôïp vôùi SA maøu & choïc huùt teá baøo baèng kim nhoû (Fine Needle aspiration Cytology =FNAC) giuùp cho vieäc theo doõi ñònh kyø hay phaãu thuaät nhaân giaùp.

3. II. KYÛ THUAÄT: • Ñaàu doø: 7.5 – 13 MHz, +/- gel stand off. • Coå ngöûa toái ña: caét doïc & ngang , +/- nuoát. • Caàn keâ goái döôùi vai khi tieán haønh FNAC.

4. III. GIAÛI PHAÃU TUYEÁN GÍAP: 1.Giaûi phaãu thöôøng:

5. 1- Tuyeán giaùp; 2- Khí quaûn; 3- Tuyeán caän giaùp; 4- Tónh maïch haàu trong; 5- Ñoäng maïch caûnh goác; 6- TK haàu quaët ngöôïc; 7- ÑM giaùp döôùi 1 2 3 4 8 9 10 11 5 12 13 6 7 14 15 8- Cô öùc – giaùp; 9- Cô vai – moùng; 10- Cô öùc – moùng; 11- Cô öùc - ñoøn - chuõm; 13- Thöïc quaûn; 14- Cô daøi coå; 15- Coät soáng

6. Giaûi phaãu SA: • Caáu truùc TG: ñoàng nhaát, echo daày hôn cô vaø baèng tuyeán mang tai. • Chieàu daày: quan troïng, laø nguyeân nhaân gaây caùc daáu hieäu laâm saøng nhö cheøn eùp, nuoát vöôùng. Ño TG caàn thieát trong tính lieàu chaát phoùng xaï trong ñieàu tri cöôøng giaùp hay ñaùnh giaù theå tích TG coøn laïi sau ñieàu trò caét giaùp. • Ngöoøi lôùn tuoåi: tuyeán giaùp giaõm theå tích, caáu truùc ít ñoàng nhaát. • Lieân quan giaûi phaåu: • _ Cô. • _ Thöïc quaûn, khí quaûn, gai soáng. • _ 2 beân: maïch maùu vaø haïch coå.

8. PHAÀN II: BEÄNH HOÏC VAØ HÌNH AÛNH SIEÂU AÂM CUÛA CAÙC LOAÏI NHAÂN GIAÙP. • I. TAÀN SUAÁT NHAÂN GIAÙP: • Toån thöông daïng nhaân ñaëc cuûa tuyeán giaùp theo caùc thoáng keâ laâm saøng chieám tæ leä cao, ñaëc bieät cao ôû caùc vuøng coù beänh böôùu giaùp ñòa phöông. • Ung thö giaùp hieám, chieám 0,5 – 1,3 % cuûa taát caû K vaø 0,004% toång daân soá (theo thoáng keâ cuûa OMS). Tuy nhieân ôû VN, theo thoáng keâ cuûa TTUB naêm 1995, tæ leä ung thö giaùp laø 2,1% trong toång soá caùc ung thö. • Sieâu aâm phaàn meàm baèng ñaàu doø coù ñoä ly giaûi cao phaùt hieän ñöôïc caùc nhaân giaùp tieàn laâm saøng.

9. II. ÑAËC ÑIEÅM SIEÂU AÂM NHAÂN GIAÙP: • A/. Moâ taû SA: • 1. Taïi choå: • Daïng ñaëc hay nang. • Caáu truùc echo daày, keùm, troáng. • Ñoàng nhaát hay khoâng, coù keøm theo voâi hoùa hoaëc hoaù nang. • Bôø ñeàu hay khoâng, giôùi haïn, coù hay khoâng daáu halo. • Soá löôïng, vò trí, kích thöoùc. • Phaàn moâ giaùp coøn laïi. • 2. Keá caän: • Haïch, lieân quan vôùi caùc maïch maùu. • Thöïc quaûn, khí quaûn: bò ñaåy leäch vaø eùp deïp.

10. B/. Tieâu chuaån chaån ñoaùn SA: Khoâng coù tieâu chuaån SA roõ reät ñeå phaân bieät laønh – aùc. Phaûi keát hôïp nhöõng ñaëc ñieåm SA coù ñöôïc ñeå höôùng tôùi chaån ñoaùn.

11. (1): khoù xaùc ñònh, coù theå gaëp. (2): coù theå, thöôøng gaëp. (3): Khoù caùc ñònh, ít gaëp. (4): coù theå. xaùc suaát xaûy ra >85%. (*): maëc duø haàu heát nhaân aùc ñeàu echo keùm, phaàn lôùn caùc nhaân echo keùm laø laønh tính. (**):Voâi hoùa: 13% voâi hoùa ñi keøm vôùi nhaân, söï phaân boá & kieåu voâi hoùa raát quan troïng.

12. III. BEÄNH CAÊN: • A/. Nhaân giaùp daïng nang: • 1. Ñaëc tính: • Nang giaùp thaät söï ít thaáy. • Phaàn lôùn nang giaùp thöôøng gaëp laø nang giaû maùu (pseudo – heùmatique). • Nang keo laø tình traïng keát tuï caùc tuùi nang trong caùc phình giaùp keo. Dòch vaøng, seät. 2. Hình aûnh SA:K gíap khoâng bao giôø bieåu hieän döôùi daïng nang hoøan toaøn.

14. Nhaân giaùp daïng nang: Nang giaùp keo

15. Nang giaùp xuaát huyeát

16. Phình giaùp ñôn thuaàn:chöùc naêng TG khoâng thay ñoåi. • PG khoâng taïo haït = PG lan toaõù. • PG taïo haït: laø giai ñoaïn sau cuûa PG lan toaõ, PG ñôn haït hay ña haït, ôû 1 hay caû 2 thuøy. Caùc haït (nhaân) naøy khoâng phaûi laø taân sinh maø do taêng saûn vaø thoaùi hoaù cuûa tieåu thuøy tuyeán giaùp taïo ra nhaân giaùp, coù lieân quan ñeán tình traïng thieáu iode trong thöùc aên, roái loaïn chuyeån hoaù Iode ... .

17. Veà phöông dieän giaûi phaåu beänh hoïc, phình giaùp luùc ñaàu laø söï phì ñaïi ñoàng nhaát cuûa TG, roài ñeán taêng saûn. Veà sau, caáu truùc TG thay ñoåi, trôû neân khoâng ñoàng nhaát do söï hình thaønh caùc vuøng thoaùi hoaù, taêng saûn, taùi taïo, taïo nang vaø xô hoùa. Cuõng coù theå coù nhöõng vuøng xuaát huyeát hay hoùa voâi.`

18. a. Nang • b. PG ñôn thuaàn: • PG lan toaõ: TG taêng theå tích, caáu truùc khoâng thay ñoåi.

19. PG ñôn haït hay ña haït: Haït coù caáu truùc echo raát ña daïng: echo daày, ñoàng echo, hôi keùm hay raát keùm so vôùi chuû moâ giaùp. Giôùi haïn roõ hay khoâng ro,õ khu truù ôû 1 hay 2 thuøy. Ñoàng nhaát hay khoâng do coù keøm theo tình traïng voâi hoùùa (to) hay hoùa nang trong nhaân. • Chaån ñoaùn phaân bieät PG haït vôùi böôùu laønh TG hay k giaùp döïa vaøo hình aûnh SA nhieàu khi khoâng theå ñöôïc.

20. Nhaân giaùp daïng ñaëc: (do hay khoâng do phình giaùp) • 1/. Ñaëc ñieåm: • Phaàn lôùn caùc nhaân giaùp laø laønh tính, phaân bieät nhaân laønh – aùc ñoâi khi khoù treân LS. Veà maët beänh hoïc, nhaân laønh tính thöôøng toàn taïi chung vôùi nhaân aùc tính; vaø / hoaëc ung thö giaùp thöoøng ña oå. Vì theá caàn keát hôïp SA maøu vaø FNAC caùc nhaân nghi ngôø, theo doõi ñònh kyø.

21. 2. Hình aûnh SA: • Tæ leä nhaân echo keùm, hay echo daày nhieàu >> nhaân ñoàng echo vôùi chuû moâ giaùp. • Nhaân echo daày thöôøng laønh tính. Tuy nhieân caàn chaån ñoaùn phaân bieät vôùi echo daày do vi voâi hoùa trong nhaân. • Giôùi haïn: ít coù giaù trò chaån ñoaùn. Tuy nhieân caùc nhaân coù halo ñeàu quanh nhaân thöôøng laø laønh tính. • Khi caùc nhaân coù keøm theo vuøng hoaù nang beân trong: neáu theå tích phaàn nang < 2/3 theå tích cuûa phaàn ñaëc # nhaân giaùp hoaïi töû; ngöôïc laïi neáu lôùn hôn 2/3 # nang giaùp coù choài.

22. Caùc döõ kieän chaån ñoaùn: • + Döõ kieän laønh tính: khi nhaân echo daày hay nhaân daïng nang (nhaát laø ñoái vôùi toån thöông coù > 2/3 theå tích laø nang), halo ñeàu, haïch (-). • + Döõ kieän aùc tính: echo keùm, vi voâi hoùa trong nhaân, giôùi haïn khoâng roõ, halo khoâng ñeàu, haïch (+). Hoaëc ôû nhöõng ngöôùi coù tieàn caên nhieãm xaï, nam treû.

23. 3. Caùc toån thöông laønh tính: • Phình giaùp (phaàn treân) • Böôùu laønh tuyeán giaùp • Caùc loaïi böôùu laønh khaùc xuaát phaùt töø moâ lieân keát hieám gaëp. • Vieâm giaùp: taïo haït thaáy ñöôïc treân laâm saøng vaø sieâu aâm.

24. PG haït.

25. PGH

26. PGH

27. PGH

28. PGH VOÂI HOAÙ / PGH

29. VOÂI HOAÙ / PGH

30. Böôùu laønh tuyeán giaùp: • Böôùu tuyeán nang (follicular adenoma) +++, nguyeân nhaân do söï taân sinh laønh tính caùc teá baøo nang tuyeán giaùp, coù voû bao xô quanh nhaân vaø khoâng bao giôø trôû thaønh ung thu giaùp. Tuy nhieân khoù CÑPB toån thöông laønh tính naøy vôùi ung thö giaùp daïng nang. Goïi laø böôùu chöùc naêng (ñoäc tính) laø böôùu laønh coù taêng tieát hormone TG, gaây hoäi chöùng cöôøng giaùp,SA khoâng ñaëc hieäu, caàn keát hôïp XN khaùc. • SA: nhaân echo daày hay ñoàng echo vôùi chuû moâ giaùp. • Khoâng theå phaân bieät ñöôïc caùc loaïi toåân thöông daïng nang baèng SA hay teá baøo hoïc  caàn phaåu thuaät. • Moâ hoïc cuûa caùc toån thöông daïng nang: PG tuyeán, böôùu tuyeán nang, Car. daïng nang, Car. daïng nhuù bieán theå nang.

31. TOÅN THÖÔNG DAÏNG NANG PG Adenoma

32. UT giaùp daïng nang

33. U laønh TG: U teá baøo Hurtle

34. 4. Caùc toån thöông aùc tính: • 4.1/ Carcinoâm: Daïng xuaát phaùt töø bieåu moâ nang giaùp goàm k giaùp daïng nhuù, daïng nang, vaø daïng khoâng bieät hoùa. Daïng xuaát phaùt töø teá baøo caïnh tuyeán giaùp: k giaùp daïng tuûy. a/. Car. daïng nhuù: 75-90%, tieân löôïng toát, moät hay ña oå, nhaân phaùt trieån raát chaäm, di caên xa hieám vaø di caên haïch sôùm (aùi haïch). Laø ung thö giaùp duy nhaát ôû treû em, nöõ > nam. 1 soá tröoøng hôïp coù haïch coå di caên do ung thö giaùp nhöng khoâng thaáy nhaân giaùp treân ñaïi theå vaø SA. Khi nhaân kích thöôùc lôùn, thuøy coøn laïi deã bò ung thö neân caàn caét giaùp gaàn troïn.

35. 86,7% laø nhaân ñaëc echo keùm, khi lôùn hôn 1 cm nhaân trôû neân khoâng ñoàng nhaát, giôùi haïn khoâng roõ, 50% coù vi voâi hoùa, ít thaáy ñöôïc hình daïng nhuù trong nang.

38. K giaùp daïng nhuù

39. K GIAÙP DAÏNG NHUÙ

40. Ñaëc ñieåm haïch di caên: maát hình baàu duïc, thöôøng hình troøn, khoâng coøn roán haïch echo daày ôû vuøng trung taâm duø haïch kích thöôùc nhoû. Ñoâi khi haïch coù caáu truùc echo daày hôn cô, ñoàng nhaát, hay hoaïi töû, coù theå coù vi voâi hoùa trong haïch. Ñoâi khi haïch mang hình aûnh gioáng nhö nhaân ung thö nguyeân phaùt cuûa TG.

41. HAÏCH COÅ TRAÙI

42. THuøy P THuøy T Haïch coå phaûi

43. b/. Car. daïng nang: 5-15%, veà maët hình aûnh vaø teá baøo hoïc khoù phaân bieät vôùi caùc u tuyeán daïng nang laønh tính, PG tuyeán, ung thö giaùp daïng nhuù bieán theå nang; chæ phaân bieät treân vi theå nhôø coù hình aûnh xaâm laán voû bao vaø maïch maùu cuûa caùc teá baøo nang giaùp. U phaùt trieån chaäm, di caên ñeán phoåi vaø xöông nhieàu hôn haïch coå. Tieân löôïng xaáu hôn. • 2/3 tröôøng hôïp keøm theo PG neân caàn SA maøu trong PG ña haït ñeå loaïi tröø ung thö. • Nhaân thöôøng to, ñoàng echo hay gaëp hôn echo keùm, bôø halo khoâng ñeàu, khoâng coù vi voâi hoaù ñi keøm.

44. K GIAÙP DAÏNG NANG

45. c/.Car. daïng khoâng bieät hoùa: 5%, ôû ngöoøi lôùn tuoåi, tieân löôïng xaáu do dieãn tieán nhanh. Böoùu cöùng, lôùn nhanh vaø xaâm laán vaøo caùc cô quan laân caäncô, TQ, maïch maùu, haïch, gaây töû vong do cheøn eùp khí quaûn. SA: Nhaân ñaëc echo keùm hay hoån hôïp, khoâng halo, giôùi haïn khoâng roõ d/. Car. daïng tuûy: <10%, taêng calcitonine trong maùu. Neáu coù lieân quan ñeán di truyeàn thì naèm treân NST thöôøng, mang tính troäi. Beänh coù nhieàu oå hay caû 2 thuøy, xaâm laán vaøo maïch baïch huyeát cho haïch coå vaø vaøo maùu ñeán phoåi, xöông, gan. Nhaân thöôøng to, cöùng, echo keùm nhieàu hôn ñoàng echo, halo (+), vi voâi hoùa 80-90%. Haïch coå to, haïch trung thaát. e/. Car. daïng thöôïng bì: 1%, gioáng car. teá baøo gai bieät hoaù cao hay vöøa, gaëp ôû ngöôøi giaø. Tieân löôïng xaáu.

46. 4.2/ Sarcoâm: thöôøng gaëp ôû ngöôøi giaø; limphoâm >> sarcoâm sôïi, sarcoâm maïch maùu. Hình aûnh sarcoâm raát ña daïng. • Limphoâm: 4% nguyeân phaùt ôû TG, phaàn lôùn coù vieâm HASHIMOTO keøm theo. Xaâm laán cô, thöïc quaûn, maïch maùu, haïch. • SA:  moät nhaân echo keùm gaàn nhö troáng trong limphoâm nguyeân phaùt. Do ñoù neáu hình aûnh naøy quan saùt ñöôïc treân neàn vieâm Hashimoto caàn phaûi laøm FNAC. •  Hay daïng ña haït trong limphoâm thöù phaùt: echo keùm, coù theå taêng aâm phía sau, haïch coå 2 beân.

47. HODGKIN LKH

48. 4.3/ K giaùp do di caên: meùlanome, vuù, phoåi. Ñôn haït hay ña haït. Nhaân coù theå ñeán 6 cm, khoâng nang hoùa. Keøm theo haïch coå vaø di caên ñeán caùc cô quan khaùc. Caàn tìm ung thö nguyeân phaùt. Nhìn chung, nhaân gíaùp chia 2 loaïi: _ Laønh: goàm nang giaùp, PG haït, vieâm giaùp taïo haït, u giaùp tuyeán. _ Aùc: caùc carcinoâm, sarcoâm (limphoâm), di caên. Coù 2 bieåu hieän LS: _ Ñôn haït: nang, phình giaùp, vieâm giaùp, adenoma, ung thö nguyeân phaùt hay thöù phaùt. _ Ña haït: PG ña haït, vieâm giaùp, limphoâm, K khoâng bieät hoaù, di caên.

49. BAÛNG TOÙM TAÉT VEÀ BEÄNH CAÊN CUÛA • CAÙC LOAÏI TOÅN THÖÔNG NHAÂN GÍAP.

50. IV. CÑPB: • Toån thöông ngoaøi TG: haïch, böôùu boïc coå beân, u caän giaùp. • Tuùi thöøa Zenker. • Toån thöông giaû nhaân trong TG.