胆道疾病

1. 胆道疾病 三院腹外科 李大林

2. 解剖生理概要

3. 胆道系统包括肝内,肝外胆管,胆囊及Oddi括约肌.起于毛细胆管,终末端与胰管汇合,开口于十二指肠乳头,外有Oddi括约肌围绕胆道系统包括肝内,肝外胆管,胆囊及Oddi括约肌.起于毛细胆管,终末端与胰管汇合,开口于十二指肠乳头,外有Oddi括约肌围绕

5. 肝内胆道

6. 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。

7. 左右肝管为一级支，左内叶,左外叶,右前叶,右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支左右肝管为一级支，左内叶,左外叶,右前叶,右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支

8. 肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包裹。肝内胆管和肝内肝动脉、门静脉及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘(Glisson鞘)所包裹。

9. 肝外胆道 (1)左、右肝管和肝总管 (2)胆总管 (3)胆囊 (4)胆囊管

10. 左右肝管在肝门部形成肝总管.左较细长,位于肝门横沟内,与肝总管间形成90度夹角;右肝管较粗短与肝总管间形成约150度夹角左右肝管在肝门部形成肝总管.左较细长,位于肝门横沟内,与肝总管间形成90度夹角;右肝管较粗短与肝总管间形成约150度夹角

11. 肝门处左右肝右在前,肝左右动脉居中,门静脉左右主干在后;左右肝管的汇合点位置最高,门静脉分为左右主支的分叉点稍低,肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低肝门处左右肝右在前,肝左右动脉居中,门静脉左右主干在后;左右肝管的汇合点位置最高,门静脉分为左右主支的分叉点稍低,肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低

12. 肝总管直径为0.4-0.6cm，长约2-4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。肝总管直径为0.4-0.6cm，长约2-4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。

13. 胆总管长约7-9cm,直径0.6-0.8cm.直径超过lcm为病理情况. 分为4段

14. ①十二指肠上段:此段经网膜孔前方.肝十二指肠韧带右缘下行.肝动脉位于其右侧.门静脉位于两者后方.胆总管探查,取石及引流手术多在此段进行①十二指肠上段:此段经网膜孔前方.肝十二指肠韧带右缘下行.肝动脉位于其右侧.门静脉位于两者后方.胆总管探查,取石及引流手术多在此段进行

15. ②十二指肠后段:行经十二指肠第一段后方,其后方为下腔静脉,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉②十二指肠后段:行经十二指肠第一段后方,其后方为下腔静脉,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉

16. ③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行

17. ④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁．长约1.5-2cm④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁．长约1.5-2cm

18. 85％的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹；壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15％-20％的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。85％的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹；壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15％-20％的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。

21. 变 异

22. 胆囊分为底体颈三部.底部圆钝,为盲端,向左侧延伸形成体部,体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,三者间无明显界限.颈上部呈囊性扩大.称Hartmann袋.胆囊结石常滞留于此处胆囊分为底体颈三部.底部圆钝,为盲端,向左侧延伸形成体部,体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,三者间无明显界限.颈上部呈囊性扩大.称Hartmann袋.胆囊结石常滞留于此处

23. 胆囊为囊性器官,呈梨形,位于肝脏脏面的胆囊窝内,相当于肝右叶与肝方叶之间.长8-12cm,宽3-5cm,容积40—60ml胆囊为囊性器官,呈梨形,位于肝脏脏面的胆囊窝内,相当于肝右叶与肝方叶之间.长8-12cm,宽3-5cm,容积40—60ml

24. 胆囊管由胆囊颈延伸而成.长1-3cm,直径约0.3cm.胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣,有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用胆囊管由胆囊颈延伸而成.长1-3cm,直径约0.3cm.胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣,有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用

25. 胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合等；胆囊管也可很短或缺如，对手术中防止胆管损伤有重要意义。胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合等；胆囊管也可很短或缺如，对手术中防止胆管损伤有重要意义。

28. 胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域，胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域，胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。

30. 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉， 胆囊静脉和肝外胆道静脉血流直接汇入门静脉

31. 胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流人肝总管和胆总背后方的淋巴结。胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和胆总管周围淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流人肝总管和胆总背后方的淋巴结。

32. 胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔神经丛分出的迷走神经和交感神经纤维。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔神经丛分出的迷走神经和交感神经纤维。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。

33. 肝外胆管壁由三层组织组成：①粘膜层：含杯状细胞和其他含枯液的细胞，显示胆管有分泌功能；②平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；③浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。肝外胆管壁由三层组织组成：①粘膜层：含杯状细胞和其他含枯液的细胞，显示胆管有分泌功能；②平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；③浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。

34. 胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层：柱状细胞组成．具有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力；②肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维；③外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层：柱状细胞组成．具有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力；②肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维；③外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。

35. 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。 胆道系统的生理功能

36. 1．胆汁的生成、分泌和代谢 (1)胆汁的分泌成分和功能:成人每日由肝细胞,胆管分泌胆汁约800-1200ml.胆汁主要由肝细胞分泌,约占胆汁分泌量的3/4;胆管分泌的胆汁,约占胆汁分泌量的1/4.胆汁中97％是水,其他成分主要有胆汁酸与胆盐,胆固醇,磷脂酰胆碱(卵磷脂),胆色素,脂肪酸,氨基酸,酶类,无机盐,刺激因子等

37. 胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是①乳化脂肪,胆盐进入肠道与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解脂类,促使脂肪,胆固醇和脂溶性维生素A,D,E,K的吸收②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用③刺激肠蠕动④中和胃酸胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是①乳化脂肪,胆盐进入肠道与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解脂类,促使脂肪,胆固醇和脂溶性维生素A,D,E,K的吸收②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用③刺激肠蠕动④中和胃酸

38. (2)胆汁分泌的调节:受神经内分泌调节.迷走神经兴奋胆汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,肠血管活性肽等可促进胆汁分泌;生长抑素,胰多肽等则抑制胆汁分泌.最强的促进胆汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素,二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。(2)胆汁分泌的调节:受神经内分泌调节.迷走神经兴奋胆汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,肠血管活性肽等可促进胆汁分泌;生长抑素,胰多肽等则抑制胆汁分泌.最强的促进胆汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素,二者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。

39. (3)胆汁的代谢： 胆汁中有重要临床意义的是胆汁酸(盐)、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱的代谢及其含量的变化。 胆汁酸(盐)由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。进食时，胆盐随胆汁排至肠道，其中95％的胆盐能被肠道(主要在回肠)吸收入肝，以保持胆盐池的稳定，称为肝肠循环

40. 胆固醇不溶于水而溶于胆汁.当胆盐的肝肠循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。胆固醇不溶于水而溶于胆汁.当胆盐的肝肠循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。

41. 胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的6-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的6-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。

42. 2．胆囊、胆管的生理功能 胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，但胆管还可分泌胆汁。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面起关键作用。

43. 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定.胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成.正常情况下,肝脏分泌胆汁的最大分泌压为39cmH20;总胆管内压为12cmH20;胆囊管开放压约为8cmH20,胆囊内压约为10cmH20;空腹时, Oddi括约肌收缩时的压力约为12-15cmH20.因为Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力,从而迫使胆汁流人胆囊.进餐后,胆囊收缩,括约肌松弛,胆汁排入十二指肠

44. 一般认为，当胆管梗阻，胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近来认为，1.96kPa(20 cmH20)的压力即有可能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行T管造影或胆道冲洗时，注入压力不宜过高。

45. 3．胆囊的生理功能 胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。其主要功能有：(1)浓缩储存胆汁(2)排出胆汁(3)分泌功能

47. (1)浓缩储存胆汁： 胆囊容积40~60m1.24小时内接纳约500ml的胆汁,胆囊粘膜有很强选择性吸收水钠氯的功能.进入胆囊的胆汁,90％的水分被胆囊粘膜吸收,可使胆汁浓缩5-10倍而储存于胆囊内.胆囊内胆汁的胆盐,胆色素,胆固醇的浓度比肝胆汁高5-10倍

48. (2)排出胆汁胆汁持续分泌,而排放则随进食而断续进行,通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现.受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物、药物等)的调节.每次排胆时相长短与食物的种类和量有关.每个排胆时相完成后仍约有15％的胆汁留在胆囊内.妊娠期胆囊对CCK的敏感性降低,故常有胆汁淤滞、胆囊增大.(2)排出胆汁胆汁持续分泌,而排放则随进食而断续进行,通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛实现.受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物、药物等)的调节.每次排胆时相长短与食物的种类和量有关.每个排胆时相完成后仍约有15％的胆汁留在胆囊内.妊娠期胆囊对CCK的敏感性降低,故常有胆汁淤滞、胆囊增大.

49. (3)分泌功能胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存"白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。(3)分泌功能胆囊粘膜每小时分泌约20ml粘液性物质，主要是粘蛋白，可保护和润滑胆囊粘膜免受胆汁的溶解，并使胆汁容易通过胆囊管。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。积存"白胆汁”的胆囊称胆囊积水。当胆囊存在炎性和梗阻时，胆囊还可以分泌钙。