근골격계 외상과 과용 대상자 관리

1. 근골격계외상과 과용 대상자 관리

2. 골절 • 뼈의 정상적인 연속성이 파괴된 것 • 연조직 손상 • 원인 • 직접적인 힘: 물체가 뼈 위의 신체부위를 쳤을 때 • 간접적인 힘: 강력한 근육수축이 뼈에 대항하요 당기는 것 • 스트레스, 피로 • 생물학적 원인: 골감소증(폐경후 에스트로겐 소실과 단백질 영양불량으로 인한 골질량 감소),골형성부전증 • 신생물

3. 골 치유 단계와 영향을 주는 요인 • 표 27-1 골 치유 단계 • Box 27-1 골 치유에 영향을 주는 요인(P 632)

4. 임상 증상 • 변형: 국소출혈로 인한 부종으로, 근육경련으로 사지가 짧아지고 회전성 변형과 각형성을 유발, 곡선변화 • 부종: 장액의 국소화, 주변조직으로의 혈액침윤 • 좌상: brusing, ecchymosis는골절부위의 피하성 출혈 • 근육경련: 골절시 동반 • 통증: 근육경련, 골절단면의 겹침, 근접구조 손상 • 압통 • 기능손실 • 비정상적인 움직임과 연발음: 뼈의 중간부위 움직임이나 골절편이 비벼져서 발생 • 신경혈관 변화: 말초신경이나 혈관 손상 • 쇼크: 골절편이 혈관을 손상하며 출혈이나 잠혈로 유발

5. 골절의 분류 • 개방골절: 손상된 뼈부위의 피부에 손상 • 폐쇄골절: 손상된 부위 피부는 온전 • 개방골절의 조직손상 정도> • 등급: 상처가 1cm보다 작다, 감염은 최소함 • 등급: 상처가 1cm 보다 크다, 감염은 중정도 • 등급: 성처가 6~8cm정도, 연조직, 신경, 건의 광범위한 손상이 있고, 심한 오염 • 표 27-2 (P 634~638)

6. 골절후의 합병증 • 지속적인 사정, 즉시 중재 • 연령, 다른 건강문제의 존재여부, 와파린, corticosteroids, NSAIDs 와 같은 출혈야기 약물 • 신경손상 • 골편과 조직부종 • 사지의 창백과 냉감, 마비, 감각이상, 통증, 사지움직임 • 구획증후군 • 부종으로 구획압력이 상승되어 모세혈관류 감소, • 제한된 공간에서 점진적으로 증가된 압력과 관련하여 순환에 문제가 있는 상태를 말함 • 사지골절후 첫주동안 규칙적으로 사정

7. 증상: 허혈성 손상후 30분이내 시작, 주된 증상은 통증의 증가, 구획근육의 수동적 신장과 함께 발생, 주로 하지와 상완에 호발 • 사정: 저림감, 감각이상, 근육강도와 움직임, 맥박, 모세혈관충혈, 피부색, 체온 • 허혈 후 4~6시간: 근육손상 비가역적, 12~24시간: 신경손상 비가역적 • 감염과 마이오글로불린뇨증, 신부전, 절단 • 정상 구획압력: 0~8mmHg • 조직괴사유발압력: 30~45mmHg • 치료> • 압력의 원인제거: 억제된 붕대 제거, 석고붕대 반원통으로 자르기 • 손상사지는 심장위치

8. 적절한 수분공급 • 통증조절 • 근막절개술(구획압력 증가시) • 근막절개술: 조직을 확장시키고 미세순환에 대한 압력을 감소키려 혈류를 회복시킴 • 절재부위는 부종이 감소될 때까지 개방상태로 두었다가, 느슨하게 싸매서 며칠 동안 둔다, 상처는 부종이 완화되면 닫는다.

9. 볼크만 구축(Volkmann`s contracture) • 구획증후군으로 부터 초래된 사지변형 • 장기간의 압력이 허혈을 유발하기 때문에 근육이 점차 건과 신경을 분리하는 섬유성 조직에 의해 대체 • 경골골절과 관련, 요척족, 외반첨족위, 족후부위 내반을 수반한 앞발의 내전과 같은 변형 초래 • 상지: 팔꿈치와 전완의 골절후 전완의 압착손상후에 발생하며 꽉 조인 붕대나 석고붕대에 의해서 야기, 손과 발의 영구적인 강직과 갈퀴모양 변형을 초래 • 구획증후군의 빠른 발견과 부목, 구획감압으로 예방

10. 지방색전증후군(fat embolism syndrome) • 골절후회복의 지연과 사망의 주요원인 • 장골, 골반, 늑골, 흉골, 척추, 쇄골 골절후 지방구가 골수로부터 정맥순환으로 방출또는외상으로 인해 지방산과 중성지방이 방출되고 그 후 혈소판 응집과 지방구의 형성으로 발생 • 급성호흡장애 증후군(ASDS)와 유사한 장애유발 • 관류압 증가, 폐울혈, 폐가 경직됨에 따라 우심장의 부담 증가, 페순환을 막는 지방구에 의해 모세혈과 투과성이 증가되고 출혈성 폐부종과 반점성 폐포의 허탈로 심작한 저산소증 초래 • 증상: 걱정 불안, 초조, 급성혼돈과 같은 저산소증의 증상

11. 발열(39.4이상), 호흡곤란, 빈호흡, 빈맥, 산발성 나음, 수포음(후기), 흉부, 액와, 옆구리, 복부, 쇄골와, 연구개에서 점상출혈 • 손상후 24~48시간이내 발생 • 예방법 조심스러운 관리 적절한 부목 손상받은 부위의 불필요한 조작 피하기 적절한 통증관리, 수액요법 • 치료> 산소투여 필요시 긴관삽관과 지속적 기도양압 스테로이드 투여(염증치료) 저혈압치료

12. 심부정맥 혈전증과 폐색전증 • 하지의 심부정맥에 혈전이 형성 • 혈전이 폐순환으로 이동하면 폐색전증 • 증상> 심부정맥혈전증: 부종(전형적인 증상), 통증과 압통, 발적, 온감 폐색전증: 갑작스런 호흡곤란, 흉막성 흉통 • 예방> 저분자 헤파린투여, 경구용 항응고제 투여 간헐절공기압력장비, 탄력스타킹

13. 감염 새로운 통증, 증가된 통증, 붕대나 석고붕대 아래 온감증감, 발열, 오산, 손상된 부위의 냄새, 상처주위 홍반, 따뜻함, 화농성 배액, 상처치유 불량 • 석고붕대증후군 • 전면에서 상장간동맥과 대동맥, 그리고 후면에서 추체와의 사이에서 십이지장이 압박될 때 발생 • 석고붕대 후 몇 주에서 몇 개월 뒤 발생 • 상장간 정맥의 폐쇄는 위장출혈과 괴사 초래 • 증상> 오심, 복부압력, 애매한 복통, 고창, 단단해지는 느낌, 심호흡어려움

14. 치료> 압력을 감소시키기 위해 창구를 만들거나 반원통을 자르는 것 비위관삽입(장 감암) 정맥요법, 금식 퇴원시 석고붕대증후군 임상증상에 대해 교육

15. 장기간 골절의 합병증 • 관절강직 혹은 외상 후 관절염 손상이나 지속적인 부동 후에 발생, 관절구축 혹은 근위축 초래 • 능동적인 ROM • 수동적인 ROM: 경직의위험 감소위해 • Acetaminophen, NSAIDS 투여: 관절의 불편감 감소 • 열적용: 경직 완화

16. 무혈관성 괴사(Avascular necrosis) 대퇴골두의 AVN은 주로 근위부 대퇴골경부 골절에서 발생 국소적 순환문제로 발생 • 방사선촬영: 대퇴골두의 허탈 • 대퇴골두 대체

17. 골절 후 비기능성 유합 • 변형유합: 골편들이동일하지 못한 근육 당김과 중력으로 인해 부적절한 선열로 치료될때 발생, 사지에 체중을 부하시키거나 골절부위의 적절한 치유가 시작되기 전에 보행장비를 사용할 때 발생, • 외부변형 • 방사선촬영으로 진단 • 견인적용, 재형성을 교정: 조기 발견시 • 외과적 교정: 치유가 끝난후 • 지연유합: 기대된 치유기간(3개월~1년)보다 뼈의 통증이 지속적이거나 통증의 증가, 압통 호소하면 유합이 지연된 것 골절편의 전환, 감염, 전신적 원인 원인확인, 초기에 교정하면 대개 치유

18. 불유합: 손상후 4~8개월 동안 골절치유가 되지 않거나 자연적인 치유가 발생되지 않는 것 • 골편사이에 존재하는 근육, 건, 연조지, 골절부위의 반복적인 압박과 불충분한 혈액공급에 의해 발생, 지연되거나 과도한 견인으로부터 발생, 부적절한 부동, 부적합한 내부고정, 상처감염 • 골이식, 내부 또는 외부고정, 뼈의 전기자극 • 섬유성 유합: 섬유성 조직이 골절편들 사이의 틈에 끼인것. 외과적 교정 • 복잡한 국소 통증 증후군: 비정상적인 통증과 손상받은 사지의 부종이 특징, 근육경련, 혈관경련, 경직, 감소된 관절운동, 발한증가, 위축, 구축, 골질량 감소 • 교감신경억제 치료,진통제, 근이완제, 항우울제 투여 • 물리치료, TENS(경피적전기신경자극)

19. 7. 결과 관리 • 내과적 관리> (1) 철저한 초기 사정 (2) 골절의 정복: 첫 단계 • 골절편들을 정열시키고 위치와 길이를 회복시키기 위해 골절을 조작하는 것 • 신경과 혈관의 압박이나 긴장을 경감시킴 • 안정제나 국소성 또는 전신성 마취제 투여 • 비수술적 정복: 골절편을 움직이고 뼈의 정렬을 회복시키기 위해 도수견인을 적용, 기능소실 위험을 감소시키고, 퇴행 예방, 손상부위 변형 최소화(P639, 그림 27-2) • 수술적 정복과 내부고정 골절편의 선열 유지:나사, 철판, 철사, 못 등 사용

20. 외부고정: 연조직 손상으로 석고붕대를 할 수 없는 경우 사용 • 견인장치: 손상된 신체부위나 사지쪽으로 당기는 힘을 적용 • 견인의 목적(P 641, Box 27-2) • 피부견인: 피부에 직접적으로 당기는 힘을 제공, 부하 2~3kg, 일시적 • 골격견인: 뼈에 힘을 적용하기 위해 핀 사용, 무균술, 오랜시간 적용, 부하 3~4.5kg, 6.8Kg 까지 가능 • 견인의주요 유형 (P642 표 27-3)

21. 8. 간호 1) 석고붕대 대상자의 간호 목적: 통증완화, 골절부위 변형과 회전 방지 • 절차 설명, 피부준비(병소사정, 청결) • 골절부위 주변에 패드 대기 • 뼈 돌추부위 패드 대기 • 석고붕대적용중 손바닥 이용, 아래에서부터 사지 지지 • 손톱으로 석고붕대 누르지 않는다: 움푹 파여 피부손상 • 석고붕대 건조 자연건조, 건조될때 열감(대상자에게 알림), 습기흡수를 위해 타원을 석고붕대 위, 아래에 둔다. 석고 붕대가 완전히 마르면 딱딱한 표면에 놓는다. 베개위에 두면 좀 더 편안함

22. (2) 석고붕대 창구와 양면절개 • 반원통으로 자르는 것은 조직위의 압력을 감소시키기 위해 석고붕대의 양쪽 면을 자르고 부목을 내는 것 목적: 상처관찰, 배액제거, 맥박사정, 석고붕대증후군 예방 (3) 신경혈관 사정 • 색깔, 온감, 원위부 맥박, 모세혈관 충혈 • 원위부 손가락 또는 발가락 움직임, 원위부의 접촉시 인지여부, 감각의 변화 SMC • 요골, 척골 신경, 비골 경골 신경 기능 사정 (4) 통증사정: 경감되지 않은 통증은 구획증후군 의심 (5) 석고붕대사정 • 주변 피부손상, 부종 • 석고붕대(따뜻함-조직괴사, 염증, wet spots-배액, 건조필요, 얼룩-출혈)

23. 상처배액, 석고붕대,압박점 • 냄새(쉰냄새-오래된 석고, 케케묵은 고약한 냄새-조직괴사나 염증, 곰팡이냄새-완전히 마르지 않은 석고) (6) 합병증사정: 구획증후군, 지방색전, 감염, 심부정맥 혈전증, 석고붕대증후군 (7) 석고붕대 대상자의 중재 • 부종예방, 감소: 첫 24~48시간 심장보다 높게 • 석고붕대 주위 얼음주머니 • 손가락 발가락 운동: 순환촉진 • 석고붕대 가장자리 압력 감소: 붕대부위를 받쳐줌 • 발목을 90도 각도로 구부리도록 발에 부목을 내거나 지지: 다리 수족(foot drop)예방 • 피부간호: 배설동안 엉덩이 노출, 회음간호 • 2시간마다 체위변경, 침상 운동

24. 3) 견인장치 대상자 간호(P 650) • 사정 신경혈관문제, 통증, 피부손상, 영양결핍, 감염의 징후, 변비, 호흡기 문제 (2) 중재 식이보충제 처방배 설안위 제공(골절용 변기 제공) 수분과 섬유성 식이제공, 대변완화제 처방 활동보조 손상받지 않은 관절의 운동,

25. 2) 외부고정을 한 대상자 간호 • 사정 • 신경혈관 결손이나 구획중후군의 잠재성 확인 • 통증사정 • 핀 부위와 상처의 감염징후 사정: 냄새나 색깔이 있는 배액, 피부 긴장이나 삽입부위가 오므라드는 것 • 핀 사정: 느슨한지, 불안정한지 • 영양상태: 뼈와 상처치유에 영향 (2) 중재 • 외부고정기 적용후 48~72시간동안 항생제 투요 • 상처간호: wet-do- dry 드레싱 • 보행: 보행용 보조기 사용, 사지와 외부고정기 움직이는법 교육 • 필요시 진토제 투여, 식이 보충제 사용

26. 관골골절(Hip fracture) • 노인에서이환과 사망의 주된 원인 1. 원인: 높은 연령, 낮은 골질양 • 90%이상 낙상 • 낙상 원인> • Barbiturate 또는 장기간 작용하는 benzodiazepine 사용 • 기립성 저혈압 • 시각손상, 하지의 기능부전 • 신경학적 상태 • 환경적요인: 느슨한 카펫, 깔개, 미끄러운 바닥, 어두운 불빛, 미끄러운 욕조나 샤워기, 불규칙한 포장도로, 헐렁한 옷, 신발

27. 2. 골절양상 (그림 27-7 P651) 3. 임상증상 • 다리가 짧아지고 관골이 바깥쪽으로 돌아감, 관골측면에 변형, 반상출혈, 통증 • 대퇴골경부골절-서혜부와 엉덩이 통증 • 전자간 골절-대퇴골의 대전주부위 심한 통증 • 전자하골절-근위부 허벅지 통증 • 진단: 임상증상, 외상력, 방사선촬영(전,후면),CT 스캔, 골스캔, 투시진단법, 척수조영술, MRI

28. 4. 결과 관리 1) 내과적 관리 비수술적 치료: 골격견인, Spica 석고치료 견인 동안 피부간호> • 압력줄이는 메트리스 • 발뒤꿈치, 천골, 견갑골, 척추와 같은 뼈 돌출부위 사정, • 혈전색전증 감소 위해 다리운동, 공기압력도구나 항응고제 투여 2) 외과적관리 수술적 정복과 내부고정

29. 간호 수술 전 간호 • 혈액검사, 수술 전 체중 • 의학적 문제 안정화: 심부전,영양불량 수술 후 간호 SMC 합병증 • 지방색전증 • 감염 • 심부정맥혈전증 • 욕창 (P655) • 급성혼돈 (P655)

30. 진단, 기대되는 결과, 중재(P655~659) • 통증 • 운동장애 • 자가간호 결핍 • 피부손상 위험성 • 감염위험성 • 말초신경혈관기능 장애 위험성 • 변비위험성 • 영양부족 위험성

31. 관절구골절(Condylar fracture) 관절구: 대퇴골 원위부 종말에 있는 뼈의 돌출 대개 젊은 대상자에서 과잉에너지에 의한 손상으로 발생

32. 골반골절(Pelvic fracture) • 골반은 얇은 피질과 망상조직구조를 가진 뼈로 이루어진 링 모양의 구조 • 약 2/3은 교통사고, 운전자<보행자 손상 • 전후면 방사선 촬영 • 불안정골절: 신장과 하부비뇨기계에 대한 손상 사정, 요도조용술이나 정맥신우조영술 • 출혈초래, 골반은 4L의 혈액을 보유 • 불안전골절: 철판과 나사를 이용한 내부고정 • 덜 심각한 골절: 침상안정

33. 슬개골골절(Pateelar Fracture) • 슬개골 에 직접강타 • 일부가 분리되거나 찢어지며 통증과 관련된 손상때문에 무릎을 완전히 필수 없음 • 장하지석고: 성상골절(전위없이 금만) • ORIF: 무릎의 움직임이나 연골연화증과 같은 잠재적인 후반기 문제를 최소화하기 위함 • 술개골 제거: 분쇄골절 • Lateral view

34. 경골과 비골 골절(fibular, Tibular) • 직접외상 • 정복, 석고붕대, 내부고정, 외부고정

35. 발골절(Foot fracture) • 높은 곳에서 낙상, 점프, 달리거나 비틀림,자동차사고, 발에 물체가 떨어짐 • 개방성 골절: 외과적 절제 • 폐쇄성 골절: 석고붕대, 고정 보조기, 보행용 신발

36. 상지골절 1) 상완골 근위부 골절: 노인에서 흔함, 팔을 쭉 뻗고 낙상할 때 주로 일어남 • 손상후 2~3주 이내에 어깨의 불편감이 경감될 때 부드러운 ROM • 전위골절:OPIF 2) 상완골 간부 골절: 직접강타, 자동차 사고, 총기사고, 압축손상으로 초래, 손을 뻗거나 팔꿈치의 낙상 등 간접손상으로 발생 • U자 모양 부목, 부종가라앉으면 상완골절 보조기와 팔걸대 사용 • 개방골절: 변연절제술

37. 3) 팔꿈치의 관절내 손상: 과 ,주두, 요골두, 요골경 골절 팔꿈치 낙상, 직적강타 요골신경, 정중신경, 척골신 동반 가능(신경혈관 사정) 구확증후군 발생 높음 치료: 부동, 급성의 불편감 사라지면(대개 1주일후) 조기 ROM운동 ORIF(전위골절) 4) 요골, 척골 간부 골절: 전완에 대한 직접강타, 자동차 사고, 필을 뻗은 채로 낙상했을때 발생 신경(정중신경, 척골신경, 요골신경)과 동맥(요골동맥, 척골동맥) 손상 사정 5) Colles 골절: 요골의 원위부 골편이 배측과 근위부로 전위되는 손상 단상지 석고붕대 3주후 부목 2주 치료 문쇄골절: 외부고정이나 골이식을 수반한 ORIF

38. 6) 중수골, 수지골 골절 손 골절의 10% 정확한 골절정복, 팔돌리기(부종줄이기 위해) 테이프 감는 것 • 신경혈관 사정 SMC: 색깔, 온감, 움직임, 감각, 모세혈관 충혈

39. 탈구(Dislocation)와 아탈구(subluxation) • 탈구: 반대쪽 관절면과 더 이상 접족하지 않음 • 아탈구: 관벌면에 부분적으로 접촉하지만 그 연결이 비정상적 • 낙상, 타격, 강한 근육수축으로 인한 인대나 건을 갑자기 변형시키는 힘이 적용되어 일어남 • 심한 통증, 관절주변이나 그 아래 부종, 부종으로 기능소실과 사지 길이가 변화된 변형 • 신경혈관 손상 사정 • 즉각적인 정복 • 진통제와 근육이완제 투여후 정복 • 부목, 딱딱한 받침, 패드 적용 4~8주간 사용

40. 스포츠 손상 (P 663) • 과용증후군(overuse syndrome) • 스트레스 골절 • 족저근막염 • 정강이뼈 부목 • 슬개골 건염 • 충돌증후군 • 테니스팔꿈치 • 골프선수의 팔꿈치 • 건염

41. 염좌(Strains) • 과신장, 과신전, 오용으로부터 오는 근육체나 건의 부착에 대한 외상으로 초래 • 익숙하지 않는 격렬한 운동을 하는 동안 갑자기 발생 • 근육경련과 불편감 • 심한 염좌: 반상출혈과 부종, ROM 제한 치료> • 안정, 부목, 손상된 부분 상승 • 24~48시간공안 얼음적용(부종감소) • 72시간후 열치료(혈액과 수분의 재흡수를 빠르게 하고 치유 증진위해) • 건과 골면간 파열: 외과적 치료 • 4~6주간 손상부위 움직임 최소화

42. 좌상(Sprains) • 과다스트레스로 인해 생기는 인대성 손상으로 인대섬유나 뼈에 부착된 부위에 손상 : 유발 • 발목: 가장 빈번, 관절을 유지하는 인대의 신장이나 찢어짐을 유발하도록 발이 안쪽으로 힘을 받을때 가장 많이 발생 • 1도: 인대의 기능손실과 허약이 전혀 없이 몇 개의 인대 섬유만 찢어짐 치료: 3~5일 동안 휴식, 얼음, 압박, 상승(RICE) 부드러운 ROM과 스트레칭 운동 • 2도: 인대의 일부가 찢어져 기능소실 있음 치료: 부목, 보조기 고정(1~2주) • 3도: 인대가 완전히 찢어짐 치료: 인대의 완전파열 시 외과적 치료, 석고붕대, 보조기 고정(4~6주)

43. 회선건판의 손상(Rotator cuff tears) (P666) • 전십자인대손상(ACL) (P666) • 반원판 손상 (P667)