原 发 性 高 血 压 ( Primary Hypertension )

1. 原 发 性 高 血 压 ( Primary Hypertension ) 河南中医学院第一附属医院 杜正光

2. [定 义] • 是以体循环动脉压升高为主要表现的临床综合征 • 是最常见的心血管疾病 [分 类] • 原发性高血压（primary hypertension) • 病因不明，又称高血压病，占高血压的95% • 继发性高血压（secondary hypertension) • 病因明确，占高血压的5%

3. 高 血 压 诊 断 标 准 收缩压(SBP) ≥ 140 mmHg and/or 舒张压(DBP) ≥ 90 mmHg

4. 血压水平定义与分类 -------1999 WHO/ISH 分类(成人≥18岁) 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压<120 and <80 正常 <130 and <85 正常高限130-139 and/or 85-89 高血压 I级(轻度高血压) 140-159 and/or 90-99 亚组(临界高血压) 140-149 90-94 II级(中度高血压) 160-179 and/or 100-109 III级(重度高血压) ≥180 and/or ≥110 单纯收缩期高血压≥140 and <90 亚组(临界) 140-149 <90

5. [流行病学] 发病率与地区、种族和年龄有关 发达国家高 黑人较白人高 血压随年龄升高而升高，尤其是收缩压 西方国家高血压患病率 15%-20% 我国高血压流行病学 患病率 ：1991年 11.88% 1979年 7.73% 1959年 5.11% 地区差： 城市高于农村、北方高于南方

6. [病因和发病机制] 原发性高血压病因不清目前认为是： 遗传 + 后天环境因素 血压调节 肾素 - 血管紧张素系统 钠与高血压:钠转运缺陷 精神神经学说:长期紧张 血管内皮功能异常:收缩血管 胰岛素抵抗 其他:肥胖 吸烟 饮酒 有 关 学 说 平均动脉压（BP）= 心排血量（CO）×总外周阻力（PR）

7. [病 理] 高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 (小动脉为主）（中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害

8. 主要脏器病理改变-- 心脏 心室肥厚、扩大(高血压心脏病） 冠状动脉粥样硬化（冠心病）

9. 主要脏器病理改变-- 脑 动脉硬化 血栓形成 脑梗塞 1 高血压 脑小动脉瘤 血管破裂 脑出血 2 急性血压升高 3 小动脉痉挛、缺血、渗出 高血压脑病

10. 主要脏器病理改变-- 肾脏 • 入球小动脉硬化→肾实质缺血 • 持续高血压→肾小球囊内压↑ →肾小球纤维 • 化、萎缩→肾衰 • 恶性高血压→入球小动脉增殖性内膜炎和纤 • 维素性坏死→短期内出现肾衰

11. 主要脏器病理改变-- 视网膜 高血压眼底改变分级 Keitiz-Wangener分级 Ⅰ级 视网膜动脉变细 Ⅱ级 视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫 Ⅲ级 眼底出血或棉絮状渗出 Ⅳ级 出血或渗出物伴有视乳头水肿

12. 正常眼底 桔红色，视盘边界清楚，可见黄斑， 动/静脉血管比为2：3 动脉细红色反光条纹

13. I级 动脉变细-- 银丝动脉

14. II级-- 动静脉交叉异常

15. III级 视网膜出血

16. VI 级 视乳头水肿 渗出 出血

17. [临床表现及并发症] 症状:头痛 头晕 心悸 耳鸣 失眠等 体征 一般表现 心: 壁厚→腔大→CHF / 冠心病 （心绞痛、心梗、心律失常 ） 并发症 脑: 微动脉瘤--血压骤升→脑出血/ 脑动脉硬化→TIA 、脑梗塞 肾: 肾小球硬化 肾动脉狭窄 血管:主动脉夹层 阻塞性病变

18. [常规和选择性实验室检查] routine and optional laboratory tests 实验室检查的目的 1 确定是否有靶器官损害和其它危险因素 2 发现高血压的原因

19. 常规检查（JNC-VI 报告）Laboratory Tests Recommended Before Initiating Therapy 尿液分析（Urinalysis）全血细胞记数（Complete blood count）血生化（Blood chemistry ）血脂分析（Lipid profile）ECG（12-lead electrocardiogram） 血糖电解质肾功能血尿酸

20. 心电图 左室肥大伴劳损 = 左室高电压+ST-T改变

21. 胸片（Plain Film Radiography）

22. 其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 眼底检查动态血压评价高血压靶器官损害的程度诊断继发性高血压的检查

23. 动 态 血 压Ambulatory BP Monitoring , ABPM • 那些病人需要？ • 白衣高血压 (white coat hypertension) • 了解血压昼夜规律 • 指导降压治疗和评价药物疗效 • 诊断发作性高血压及低血压

24. 动 态 血 压Ambulatory BP Monitoring , ABPM • 高血压正常上限标准 • 24小时平均血压值＜130/80 mm Hg • 白昼均值＜135 / 85 mm Hg，夜间＜ 125 / 75 mm Hg • 夜间血压均值比白昼低＞10%（否则为昼夜节律消失）

25. 其它（选择性）检查 Optional Laboratory Tests 用于诊断继发性高血压(详见鉴别诊断)

26. 原发性高血压危险分层---JNCVI

27. 原发性高血压危险分层---JNCVI 影响高血压病预后的因素 * 伴随的其它心血管病的危险因素 * 合并的靶器官损害 * 并存的临床疾病

28. 原发性高血压危险分层---JNCVI * 心血管危险因素 • 收缩压及舒张压I-III级 • 男 > 55岁 、女 > 65岁 • 吸烟 • 糖尿病 • 总胆固醇>5.72 mmol/L • 早发心血管病家族史(男<55岁 女<65岁)

29. 原发性高血压危险分层---JNCVI * 靶器官损害 • 左心室肥厚(超声 ECG X线) • 蛋白尿和/或血浆肌酐浓度轻度升高106-177mmol/L • 超声或X线证明有动脉粥样斑块(颈 髂 股或主动脉) • 视网膜普遍或灶性动脉狭窄

30. 原发性高血压危险分层---JNCVI * 并存的临床疾病 • 脑血管疾病: TIA 缺血性脑卒中 脑出血 • 心脏疾病:心绞痛 心肌梗死 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 • 肾脏疾病:糖尿病肾病 肾功能衰竭(Cr>177mmol/L) • 血管疾病:夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 • 重度高血压视网膜病变:出血或渗出 视乳头水肿

31. 高血压危险度分层 血压(mmHg) I级 II级 III级 SBP/ 140-159 160-179 ≥180 DBP 90-99 100-109 ≥110 * 无其它危险因素低危中危高危 * 1-2个危险因素 中危 中危很高危 * ≥ 3个危险因素 高危 高危很高危 或靶器官损害 或有糖尿病 * 并存临床疾病很高危 很高危 很高危 typical 10 year risk of stroke or myocardial infarction: low risk ≤15% medium risk： 15-20% high risk： 20-30% very high risk≥ 30%

32. 特 殊 类 型 的 高 血 压 恶性高血压 高血压危重症 老年人（>60岁）高血压 高血压危象 高血压脑病

33. 特 殊 类 型 的 高 血 压 恶性高血压 中青年多见 持续性DBP≥130mmHg 视力迅速下降(眼底出血、渗出和视乳头水肿) 肾损害突出 (持续蛋白尿、血尿、管形尿、肾功不全） 多死于肾衰(或脑卒中、心衰) 临床特点 病理特征 肾小球动脉纤维样坏死

34. 特 殊 类 型 的 高 血 压 高血压危重症1 收缩压高为主（血压突然显著升高） 头痛、烦躁、眩晕 恶心、呕吐、心悸 气急、视物模糊 可伴心绞痛、肺水肿、高血压脑病 高血压危象 症状 • 发作短暂，控制血压后迅速缓解 • 交感神经亢进，血儿茶酚胺↑

35. 特 殊 类 型 的 高 血 压 高血压危重症2 • 过高的血压+脑水肿和颅内压增高表现 • 颅内压增高表现：严重头痛、呕吐、神志改变（烦躁、模糊、抽搐、昏迷） • 过高的血压导致脑灌注高 高血压脑病

36. 特 殊 类 型 的 高 血 压 老年人（＞60岁）高血压 • 多半以收缩压升高为主，单纯收缩期高血压 • (SBP≥140mmHg, DBP<90mmHg) WHY? SIGH? • 易发生体位低血压, 因压力感受器敏感性低 • 部分为混合型高血压 • 易发生靶器官损害

37. 诊 断 正确测量血压 排除继发性高血压

38. 治 疗

39. The Challenge 22% of Canadian adults 18 to 70 years of age have hypertension Hypertensive patients who are treated andcontrolled Hypertensive patients who aretreated butuncontrolled 16 % 2 3 % 19 % Patients who are aware but remainuntreated and uncontrolled Hypertensive patients who areunaware Source : Joffres et al. Am. J. Hypertension 1997;10: 1097-1102 6 % 42 1

40. 概 况 我国高血压病的严峻现状 高 高 高 低 低 低 误区 误区 误区

41. 我国高血压病的严峻现状 “三高” 患病率高年代 患病率(%) 前提 1959 5.11 1979 7.73 1991 11.88 94万14岁↑ 上海 32.3 60岁↑ 至残率高我国600万脑卒中 △150万/年 死亡率高1998年我国居民死因 城市居民 脑血管病第二位 农村居民 脑血管病第一位

42. 我国高血压病的严峻现状 “三低” 知晓率低1991年30省市95万人知晓率(%) awareness城市 36.3% 农村 13.7% 服药率低1991年30省市95万人服药率(%) treated城市 17.4% 农村 5.4% 控制率低血压控制在<140/90mmHg controlled城市 4.2% 农村 0.9%

43. 我国高血压病的严峻现状 “三个误区” 降压鞋 降压表 降压草 不愿服药 无症状不服药 血压正常就乱停药 不难受不服药 不按医嘱服药 按广告服药

44. 高血压病的治疗--治疗策略 治疗III级高血压(140-180/90-110mmHg) 改善生活方式 评估: 危险因素 靶器官损害 并存临床表现 低 危 很高危 高 危 中 危 监测3-6月 监测6-12月 BP≥ 140/90 BP< 140/90 BP< 150/95 BP≥ 150/95 继续监测 药物治疗

45. 治疗--改善生活方式 1992年美国心脏健康会议“维多利亚宣言” 低盐饮食 控制体重 适当运动 戒烟限酒 心理平衡

47. 降 压 药 种 类 • 利尿剂 (diuretics) • β- 受体阻滞剂 (beta blockers) • 钙拮抗剂（CCB） • 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） • α- 受体阻滞剂 • 其它

48. 降 压 药 种 类 利尿剂(diuretics) • 吲哒帕胺（寿比山 钠催离） • 噻嗪类(双氢克尿噻) 副作用：低钾，血糖、 血尿酸、血胆固醇↑（有关病慎用） • 保钾类(螺内酯、氨苯蝶啶）副作用：高血钾，不宜与ACEI合用，肾功不全禁合用 • 袢类（呋塞米） 快速利尿剂 用于：轻中度高血压，尤其老年或并心衰时

49. 降 压 药 种 类 β受体阻滞剂 (beta blockers) 种类： 非β1选择性→ 普萘洛尔(心得安) β1选择性 → 美托洛尔(倍他乐克) 阿替洛尔(氨酰心胺) 比索洛尔(康可) α及β受体阻止剂→拉贝洛尔（柳安苄心定） 卡维地洛 副作用：乏力、加重气管痉挛、末梢循环障碍、血脂↑、血糖？抑制心肌收缩及传导 （有关疾病不宜用） 用于：主要用于轻中度高血压，尤其静息下心率快（>80bpm）的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死者

50. 降 压 药 种 类 钙拮抗剂（CCB） 二氢吡啶类-阻断血管平滑肌钙通道 短效： 硝苯地平 尼群地平 长效： 氨氯地平（络活喜） 非洛地平（波依定） 种类 副作用：扩血管-反射性交感兴奋-心率↑、潮红、 头痛、下肢肿、便秘 (constipation)（以上副作用主要见于短效药） 用于：各种程度高血压