1 / 62

Şu an dünyada 20.000.000 kanserli vardır. Her yıl 10 milyon kişi kansere yakalanmaktadır.

KHD Akciğer Kanserlerinde Cerrahi Yaklaşım Dr.Levent ELBEYLİ Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerr.AD. NE KADAR YAYGINDIR KANSER?. Şu an dünyada 20.000.000 kanserli vardır. Her yıl 10 milyon kişi kansere yakalanmaktadır. 2020 yılında bu rakam 16 milyona ulaşacaktır.

oleg
Download Presentation

Şu an dünyada 20.000.000 kanserli vardır. Her yıl 10 milyon kişi kansere yakalanmaktadır.

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KHD Akciğer Kanserlerinde Cerrahi YaklaşımDr.Levent ELBEYLİGaziantep Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Cerr.AD

  2. NE KADAR YAYGINDIR KANSER? • Şu an dünyada 20.000.000 kanserli vardır. • Her yıl 10 milyon kişi kansere yakalanmaktadır. • 2020 yılında bu rakam 16 milyona ulaşacaktır. • 2020’de bunun %60’ı gelişmekte olan ülkelerde olacaktır. • Her yıl 7 milyon kişi kanserden ölmektedir. • 2020 yılında bu rakam 10.000.000’a ulaşacaktır • Kalp hast.larından sonra 2. en sık ölüm nedeni! • Dünya’daki tüm ölümlerin %12’si • 2004 yılında ADIS ölümlerinin 2 katı

  3. Yaşam boyu Kanser Geliştirme Riski(Yerleşime Göre, Erkek, ABD, 1999-2001) Risk Yerleşim Tüm yerleşimler 1 in 2 Prostat 1 in 6 AC ve bronşlar 1 in 13 Kolon and Rektum 1 in 17 Mesane1 in 28 Non-Hodgkin lenfoma 1 in 46 Melanoma 1 in 53 Böbrek 1 in 67 Lösemi1 in 68 Ağız boşluğu 1 in 73 Mide 1 in 81 Source: DevCan: Probability of Developing or Dying of Cancer Software, Version 5.2 Statistical Research and Applications Branch, NCI, 2004. http://srab.cancer.gov/devcan

  4. 2005 ABD Kanser Vakaları Kadın662,870 Erkek710,040 Prostat 33% AC ve bronş 13% Kolon ve rektum 10% Mesane 7% Melanoma, deri 5% Non-Hodgkin 4% lenfoma Böbrek 3% Lösemi 3% Ağız boşluğu 3% Pankreas 2% Tüm diğer 17% 32% Meme 12% AC ve bronş 11% Kolon ve rektum 6% Uterin korpus 4% Non-Hodgkin lenfoma 4% Melanoma, deri 3% Over 3% Tiroid 2% Mesane 2% Pankreas 21% Tüm diğer *Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder. Source: American Cancer Society, 2005.

  5. 2005 ABD Kanser Ölümleri* Erkek 295,280 Kadın275,000 AC ve bronş 31% Prostat 10% Kolon and rektum 10% Pankreas 5% Lösemi 4% Özefagus 4% KC ve intrahepatik 3% Safra kanalları Non-Hodgkin 3% Lenfoma Mesane 3% Böbrek 3% Tüm diğer yerler 24% 27% AC ve bronş 15% Meme 10% Kolon and rektum 6% Over 6% Pankreas 4% Lösemi 3% Non-Hodgkin Lenfoma 3% Uterine korpus 2% Multipl myelom 2% Beyin ve diğer SS 22% Tüm diğer yerler ONS=Other nervous system. Source: American Cancer Society, 2005.

  6. Epidemiyoloji AKCİĞER KANSERİ • Japonya’da erkek ve kadınlarda kanserden ölümlerin önde gelen nedenidir. • 2003 yılında, erkeklerde 41615 (% 22), kadınlarda 15086 (% 12) hasta akciğer kanserinden ölmüştür.

  7. Epidemiyoloji • Batı toplumlarında ve Japonyada Adenokanser ilk sırada görülürken; • Asya ülkelerinde ve Ülkemizde Yassı hücreli kanser (% 45) en fazla görülen histopatolojik tiptir.

  8. Akciğer Mide Mesane Kolorektal Larinks Prostat Lösemi Beyin/SSS NHL Diğer Türkiye Kanser İnsidansı, ErkeklerToplam Sayı: 38041

  9. Meme Kolorektal Mide Over Akciğer Lösemi Endometriyum/c.u. Serviks Beyin/CNS Diğer Türkiye Kanser İnsidansı, KadınlarToplam Sayı: 27755

  10. Kanser sıklığı (İnsidans) Beklenen kanser insidansı 100 000’de 150-300 T.C Sağlık Bakanlığı Kanser insidansı, (1998) 100 000’de 55.77 Kanser Bildirimlerinin değerlendirilmesi, 1995-1999 Sağlık Bakanlığı,2002 İzmir Kanser Kayıt Merkezi (1993-1996) Çocuklarda (0-14 yaş) Milyonda 115.6 Erişkinlerde Yüzbinde 145.4 EJC, 37:83-92,2001

  11. RelatifYaşam hızları* (%) (Kanser yerleşim yerlerine göre üç farklı zaman diliminde) • Tüm yerleşimler 50 53 64 • Meme (kadın) 75 78 88 • Kolon 50 58 63 • Lösemi 34 41 46 • AC ve bronş 13 14 15 • Melanoma, deri 80 85 91 • Non-Hodgkin lenfoma 47 54 59 • Over 37 41 44† • Pankreas 3 3 4 • Prostat 67 75 99 • Rektum 49 55 64 • Mesane 73 78 82 Yerleşim 1974-1976 1983-1985 1995-2000 *5-year relative survival rates based on follow up of patients through 2001. †Recent changes in classification of ovarian cancer have affected 1995-2000 survival rates Source: Surveillance, Epidemiology, and End Results Program, 1975-2001, Division of Cancer Control and Population Sciences, National Cancer Institute, 2004.

  12. KHDAK’de • Yapılan çalışmalar göstermiştir ki: • Tümörün çıkarılabilirliği • Ortalama yaşam süreleri • Kanserden ölümleri

  13. KHDAK veVATS • Plevral tutulum şüphesi (efüzyon) olan hastalarda, sitoloji 2 kez (-) ise VATS önerilmektedir. • Konvansiyonel plevra biyopsi çok yaygın tutulum yoksa tanı olasılığı düşüktür. • Çünkü, plevral nodülasyonlardan körlemesine biyopsi sonuçları tatminkar değildir. • Oysa VATS ile görerek, doğrudan var olan nodüllerden biyopsi alma şansı vardır.

  14. PET ve akciğer kanseri • Soliter pulmoner nodüllerin değerlendirilmesi • Evreleme • Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi • Tekrarlayan kanser odağının gösterilmesi • Prognostik verilerin değrelendirilmesi.

  15. KHDAK’lerde, cerrahi sonrası uzun dönem sağ kalımlarında yaşanan hayal kırıklıkları kadar ameliyat sonrası komplikasyonlar ve mortalitenin yüksek olması , akciğer rezeksiyonları için uygun hasta seçimi çabalarını halen devam ettirmektedir. Preoperatif değerlendirme EJSO 32 (2006) 12–23

  16. Preoperatif değerlendirme • Hastaların eşlik eden hastalıkları: • KOAH • Kalp hastalıkları • DM • Venöz sistem hastalıkları cerrahi morbiditeyi ve mortaliteyi etkilemektedir.

  17. Preoperatif değerlendirme Solunum fonksiyon testleri Kan gazları Akciğer perfüzyon-ventilasyon sintigrafisi DLCO Kardioplumoner egzersiz testleri

  18. Preoperatif değerlendirme • Yapılan testlerin sonuçları tümörün yerleşim yeri ile birlikte değerlendirilmelidir. • Örneğin: - Hiler yerleşimli, ana bronş ve ana pulmoner arteri tıkamış tümör (Otopnömonektomi) • Periferik yerleşimli fakat fissür aracılığıyla birden fazla lobu tutmuş tümör.

  19. Yaşlı hastalarda rezeksiyon cerrahisi Her ne kadar 70 yaş sınır kabul edilse de, yaşlı hastanın doğru tanımı bilinmemektedir. Kronolojik yaştan ziyade kişinin biyolojik yaşı önemlidir. Sadece yaş, tedaviye tolerabilite veya sonuç hakkında oldukça belirsiz bir prognostik kriterdir. Hastanın performans durumu ve eşlik eden hastalıkları daha önemlidir. AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks DerneğiAkciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu (2006)

  20. Preoperatif değerlendirme • Kliniğimizde 2005 yılında ileri evre NSCLC 14 pnömonektomi olgusunda ortalama FEV1 % 62,7 olarak saptanmıştır. • Bu olgularda postoperatif mortalite 1 olguyla % 7,14 olmuştur. • Bu olguda mortalite, neoadjuvan tedavi sonrası postpnömonektomik bronkoplevral fistül ve buna bağlı gelişen ampiyemdir.

  21. Tedavi • Prognoz ve tedavi stratejilerinin belirlenmesi açısından KHDAK ile KHAK’nin ayrımının yapılması önemlidir. Uzun dönem sağ kalımda; • Morbidite • Solunum işlevleri • Sigara içimi • Sosyal destek önemli olmaktadır.

  22. Tedavi • KHDAK ‘lerinde özellikle erken evre tümörlerde 1. seçenek ve basamak tedavi CERRAHİ dir. • Neden? • Amaç sağ kalım süresini uzatmak mı?

  23. Cerrahi tedavi • Erken evre tümörlerde ana ilke: • Anatomik akciğer rezeksiyonudur. Bu • Lobektomi • Bilobektomi • Pnömonektomi • Genişletilmiş rezeksiyonlar ile sağlanmaktadır Sleeve Rezeksiyonlar

  24. Cerrahi İlkeler • Mümkün olduğunca birincil tümör ve tüm lenfatik ganglionlar ve drenajları lobektomi veya pnömonektomi ile çıkarılmalıdır. • Diseksiyon sırasında, tümör hücrelerinin ameliyat sahasına yayılımını önlemek için, tümörün bütünlüğü bozulmamalıdır. • Komşu yada invazyona uğrayan dokular blok halinde çıkarılmalıdır. Lung Cancer (2005) 49, 25—33

  25. Cerrahi ilkeler • Rezeksiyon sınırları, ameliyat sırasında frozen kesit ile kontrol edilmeli, eğer positif ise rezeksiyon genişletilmelidir. • Mediastinal lenf bezleri belli bir sıra ile çıkarılmalı ve numaralandırılmalıdır. Lung Cancer (2005) 49, 25—33

  26. N2 evreleme stratejimiz Kontraslı Toraks BT Bulky N2 N2 (+) N2 (-) PET Cerrahi dışı Risk (+) Risk (-) (+) (-) Cerrahi Mediastinoskopi Cerrahi

  27. Cerrahi tedavi • Mediastinal lenf bezi disseksiyonu: • Örnekleme ve sistematik disseksiyon arasında sağ kalım ve bölgesel yineleme açısından kimi çalışmalarda istatistiki anlamlı fark bulunamamakla birlikte • Sistematik nodal diseksiyon(SND) ile mediastinal nodal örnekleme karşılaştırıldığında rezektabl KHDAK’de sağ kalımı SND’nun iyi yönde etkilediği düşünülmektedir - Cahan’ın rezeksiyon+sistematik lenf nodu diseksiyonuna alternatif olarak Watanabe Naruke’nin haritalaması ile genişletilmiş lenf nodu diseksiyonunu kullanmış ve sağ kalım sonuçlarının daha iyi olduğunu belirtmiştir.

  28. Cerrahi tedavi • Genişletilmiş rezeksiyonlar: • Göğüs duvarı tutulumunda; cerrahi sınır (-) ise RT’ye gerek yoktur diyebiliriz. • Superior sulkus tümörleri; neoadjuvan tedavi önerenler olmakla birlikte, operatif zorluk ve riskleri nedeniyle karşı çıkanlar da mevcuttur.

  29. Watanabe Y, Lung Cancer,2003 • Opere N2 olgular n=218 • Komplet rez. %70 (%30) • Unkomplet rez. %30 (%5) • cN0-1 (%36) • cN2 (%27) • Tumor Çapı <2cm (%48) • 2-3 cm (%31) • 3-5 cm (%27) • >5 cm ( %17) • T1-2 N2 (%34) • T3N2 (%9) • Tek istasyon (%37) • Çok istasyon (%24)

  30. N2 hastalıkta cerrahi • Neoadjuvan tedavi sonrası: • Evresi düşen olgularda cerrahi sonrası 5 yıllık sağ kalım ortalama % 25-30 • Evresi düşmeyen olgularda % 5-8 • Yanıt alınan olgularda cerrahi sonrası ek tedaviye devam…

  31. Neoadjuvan tedavi • Neoadjuvan tedaviye olguların % 60-75’i cevap vermekte. • Olguların %20-25’i tam patolojik temizlik sağlanabilmekte. • N0 olgularda 5 yıllık yaşam süresi % 35, rezidüel nodal hastalık kalanlarda % 9. • Neoadjuvan tedavi sonrası cerrahi kararı yeniden evreleme yapılarak verilmeli. • Neoadjuvan olgularda CT scan değerlendirmede yetersiz. Mümkünse PET ve mediastinoskopi yapılmalı. • Bu olgularda remediastinoskopi ve operasyon oldukça zor. İntraoperatif komplikasyon riski yüksek. Genellikle intraperikardial pnömonektomi gerekmekte.

  32. N2’de Öneri Sonuç olarak; N2 olgularda neoadjuvan KT ya da KT/RT sonrası “down stage” gözlenmesi cerrahi tedaviye karar vermede önemlidir. “Down stage” olmayan olgularda cerrahinin yeri tartışmalıdır ve pnömonektomi gerektiren olgularda yüksek mortalite riski nedeniyle cerrahiden kaçınılmalıdır. Bulky N2 si olan olgularda uygun tedavi seçeneği kemoradyoterapidir. Tam rezeke olgularda postoperatif torasik RT lokal nüks riskini azaltmak amacıyla uygulanmalıdır. Neoadjuvant kemoterapiye yanıt alınmış ve opere olmuş olgularda aynı protokole adjuvant olarak 2-3 kür daha devam edilmelidir AKCİĞER KANSERİ TANI VE TEDAVİ REHBERİ Toraks DerneğiAkciğer ve Plevra Maligniteleri Çalışma Grubu (2006)

  33. Evre IIIB’de cerrahi • Tamamen hastaya özel yaklaşım gerektirir. • Trakea ve/veya karina invazyonu olan olgularda sleeve pnömonektomi başarılı sonuç vermektedir. • Ana damar invazyonları tartışmalıdır: • VCS invazyonu varsa palyasyon amaçlı cerrahi uygulanabilir. • Aorta invazyonlarında seçilmiş olgularda rezeksiyon yapılabilir.

  34. H.H 62Y ErkekYassı epitel Ca.T4N1M0Sol pnömonektomi + aorta rezeksiyonuPostop. 6. ay sağlıklı

  35. Sağ kalım oranları(T4) • Sol atrium %23 • SVC %20 • Karina %23 • Aorta • Vertebra %0

  36. T4 tümörler’de • TNM evrelemesinin sık sık değişmesi, sonucunda ortaya çıkan kafa karışıklıklarının giderilmesi amacıyla, sınıflama kurallarını teyid edecek daha fazla verinin derlenmesi gerekmektedir. • Uydu nodüller (T4), sistemik hastalıktan ziyade, bölgesel ileri hastalık olarak kabul edilmeli, bu hastalara cerrahi şansı verilmelidir.

  37. T4 tümörler • Extended rezeksiyonlar, seçilmiş olgularda mutlaka uygulanmalıdır. • Tam rezeksiyon sağlanabilen olgularda sonuçlar oldukça iyidir. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 26 (2004) 652–654

  38. M.U. 40Y erkek pT4N0M0 Sağ sleeve Pnömonektomi 54 ay sağlıklı

  39. T4 Tümörler • Pitz CM (2003) n=89 (Komplet Rez.: % 36.1) • 5 yıllık sağ kalım % 19,1 • 5 yıllık sağ kalım (komplet) % 46,2 • 5 yıllık sağ kalım (inkomplet) % 10,9 • Büyük damar invaz. % 35,7 • Karina ve trakea % 50,8 • Vertebra % 14.7 • N durumu önemli değil • Mortalite % 19,1 • Karina tutulumu n=11

  40. 65 Y erkek Epidermoid CA Mediastinoskopi (-) Evre IIIB (T4N0M0) Sağ sleeve pnömonektomi 56 ay sağlıklı

  41. T4 Tümörler • Osaki T (2003) n= 76 (Komplet Rez: % 61,8) • 5 yıllık sağ kalım % 19,1 Mediastinal grup % 18,2 • Satellit nodlu grup % 26,7 • Plevral grup % 0 • N0-1 % 26,6 • N2 % 10,9 • Komplet % 29,8 • İnkomplet % 0 • Karina Tutulumu n=5

  42. 63 y K L. Cell CA Sağ sleeve pnömonektomi T4N2M0 T4N1M0 12 ay kalp yetmezliği

  43. T4 Tümörler n Mort. (%) 5 yıllık yaşam (%) Maeda (1993) 31 16 40 Roviaro (1994) 28 4 20 Dartevelle (1996)60 6,6 43 Mitchell (2000) 60 15 42

  44. 50 y erkek hasta (Y.Ç.) Epidermoid Ca Sağ sleeve pnömonektomi T4N0M0 20 ay sonra nüks nedeniyle ex

  45. T4 tümörler • Çok merkezli bir çalışmada: • Geniş mediyastinal disseksiyon veya örnekleme, • Negatif N2 • Negatif plevral sıvı sitolojisi ile Tam rezeksiyon ölçütlerini sağlamak olarak kabul edilmiştir. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 28 (2005) 622–628

  46. Evre IV’te cerrahi • Tek beyin metastazı • Tek surrenal metastazı • Beyindeki metastaz önce çıkarılır. • Surrenal metastazları eşzamanlı çıkarılabilir. Patchel RA. N Eng J Med 1990; 332:494-500

  47. Sağ kalım verileri:Locicero III J, Ponn RB, Daly BDT. Surgical Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer. General Thoracic Sırgery. In eds Shields TW, Locicero III J and Ponn RB. 5th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philedelphia, 2000; 1311-1343

More Related